主 诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。

现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。20##年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。

既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。

　　　　    婚育史：28岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育一子。

家族史：母亲患有“慢性粒细胞白血病”，家族中无类似患者，无遗传性家族性疾病。

体格检查

T：36.2℃  P：76次／分   R：17次／分   BP：115／70mmHg 

发育正常，营养中等，体型适中，神志清楚，语言清晰流利，自动体位，步入病房，查体合作。舌质红，苔薄，脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳无畸形，鼻无畸形。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡。牙列整齐。咽部稍红，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤均等，双肺叩诊呈清音，肺肝界于右侧锁骨中线上第五肋间，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，未触及抬举样心尖搏动及细震颤，心脏浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，无周围血管征。腹部平坦，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。外生殖器、直肠及肛门未查。脊柱、四肢无畸形，关节活动自如，无红肿，双下肢无指凹性水肿。双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力正常，肌张力正常对称，膝反射正常，巴氏征阴性，奥本海姆征阴性。

辅助检查

血常规(本院20##-11-19）：白细胞 7*10^9/L，血红蛋白 150g/L，血小板 223*10^9/L  。尿常规(本院20##-11-19）：PRO +，BLD2+，RBC 16.3个/HP。血生化(本院20##-11-19）：谷草/谷丙 0.6，总蛋白 64.9g/L，白蛋白 35.3g/L，球蛋白 29.6g/L，白蛋白：球蛋白 1.2，总胆红素 18.92umol/L，直接胆红素 5.7umol/L，间接胆红素 13.22umol/L，碱性磷酸酶 86U/L，葡萄糖 5.2，尿素氮：肌酐 0.06，总胆固醇 5.28mmol/L，甘油三脂 2.53mmol/L，阴离子间隙 15.59，磷 1.04mmol/L，钠 139mmol/L，氯 102.5mmol/l，血β2微球蛋白 2.2mg/L，尿酸 394umol/L，钙 2.2mmol/L，尿素氮 5.8mmol/L，钾 4.09mmol/L，γ-谷氨酰基转移酶 26U/L，肾小球滤过率 83.1ml/min，渗透压 270mOsm/L，谷草转氨酶 20U/L，镁 0.83mmol/L，肌酐 95umol/L，二氧化碳结合力 25mmol/L，谷丙转氨酶 33U/L。凝血四项：(本院20##-11-19）血浆凝血酶原时间测定 11.7秒，凝血酶原时间国际标准化比值 1.01INR，凝血酶原活动度 87%，活化部分凝血酶原时间测定 39.8秒，血浆纤维蛋白原-C 2.68g/L，凝血酶时间测定 15.7秒。乙肝五项(本院20##-11-19）：均阴性。彩超(本院20##-11-19）：双肾未见明显异常。心电图(本院20##-11-19）：窦性心律，正常心电图。胸片(本院20##-11-19）：心肺膈未见异常。

第二篇：中西医结合治疗住院病历

病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，20xx年x月x日初诊。xx年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案： 住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：20xx年x月x日病史采集时间：20xx年x月x日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾

区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据：

１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 ２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

３．实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Hp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：

中医诊断：淋证—热淋

西医诊断：急性肾盂肾炎

治则：清热利湿通淋

方药：八正散加减：

萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g

水煎服

签名：

内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:19xx年x月x日15时30分

病史采集时间：19xx年x月x日16时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年x月x日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转“暗红色”，来我院急诊。急查T38 ℃， WBC2.8×1010/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于19xx年去世。

体格检查：

T38℃ P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa

神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC2.98×1010/L， N97% ，L3% 尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

3.WBC2.98×1010，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。

入院诊断：

西医诊断：大叶性肺炎，右中肺

治则：

1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。

2.肌肉注射青霉素80万单位，每日3次。

护理：

宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉搏、面色之变化。

实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ

住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ