工伤保险定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
黑龙江省人力资源和社会保障厅
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：
1．执业许可证副本复印件；2．大型医疗仪器设备清单；
3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。
4．符合医疗机构评审标准的证明材料；
5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6．人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
第二篇：工伤保险定点申请书
工伤保险定点申请书
夏县医保、工伤保险负责同志您好：
我院是一所非营利性综合医疗结构，是国家一级甲等医院，是省级达标乡镇卫生院，是新型农村合作医疗定点医疗机构，位于夏县庙前镇庙前街，交通便利，环境优美，人文和谐。全院占地面积3548平方米，建筑面积1380平方米，辖区27个卫生室，医疗卫生网络覆盖全镇乡村。医院现有职工32名，其中中级职称10名，执业医师及助理8人，护士5人，内设床位40张，可开展预防保健、内科、外科、妇产科、儿科、检验科、中医科、放射科、眼科、口腔科、急诊科、功能科等诊疗科目，该院科室齐全、设备先进、医术精湛、服务一流，以内科、外科、妇产科为支柱，积极开展“三好一满意”活动，为广大患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，取得了良好的社会效益和经济效益。
我院外科能开展阑尾炎、疝气、混合痔、下肢静脉曲张、鞘膜积液、四肢骨折内固定术及手法复位等手术。
内科能开展各种危重病人的抢救及各种中毒抢救等。
为贯彻落实国家公共卫生服务项目，全面促进基本公共卫生服务逐步均等化重要内容，做好卫生应急、工伤意外抢救等工作，我院特申请工伤保险定点医院，望予以批准。
请领导审批为盼！
夏县庙前镇中心卫生院
二零一二年七月五日