1、 急诊留观病人的病历，费用，医嘱是否带入到住院

2、 急诊留观病历的费用算门诊收入，还是住院收入

3、 需要开立急诊留观证（入院证）

4、 急诊留观病人如果市医保，农合，医保卡，农合本是否需要收

起来锁卡。

清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范

发布人：医务处、医保办、门诊办 发布日期：2011-3-1

急诊科：

20xx年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行：

一、 医保持卡实时结算人员急诊留观流程：

1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，

留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。

2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。

3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。

4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。

二、其他人员急诊留观流程：

1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理门诊留观手续，留观号以门诊号前加“LG”前缀标示，以便与正常门诊患者区分。在门诊交费取药。

2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门

诊药房领取，如遇紧急情况不能及时缴纳费用时，根据卫生部“先诊疗，后结算”相关规定，以不延误抢救及治疗为原则，医生可予门诊药房借药并留凭据，费用由患者后行结算。

3、留观患者离院、入院、转院者，自行至门诊收费处结账，急诊医生及护士完善急诊留观病历予以存档保管。 三、急诊留观病历管理规范：

三、急诊留观病历管理规范：

1、诊留观病历内容及规范：

1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。

2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。

3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。

4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。 5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。

6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。

2、急诊留观病历运行及保存：

1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。

2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。

3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医

疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过

程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安

排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。）

4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。

清华大学玉泉医院医务处、医保办、门诊办

1、根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般为二天。

2、有下例病情可选择急诊留观:

(一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。

(二)诊断明确短期内可治愈者。

(三)急诊手术后需留观者。

(四)符合入院条件病区暂无床者。

(五)其他需要留观者。 20xx年3月1日

第二篇：急诊留观病历(新)

汕 头 潮 南 民 生 医 院

简 易 留 观 病 历

留观号： 床号：

姓名： 民族： 联系人姓名： 电话：

性别： 籍贯： 联系人住址：

年龄： 职业： 病史陈述者：（注明可靠程度）

婚姻： 留观时间： 年 月 日 时 分

住址： 记录时间： 年 月 日 时 分

主 诉：

现病史：

过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎 结

核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：

体 格 检 查

一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg

神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 发育（正常、异常、欠佳）

营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）

表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）

皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ）

淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连）

头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）结膜（正常， 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）

巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ；右：

圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟

（正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、

滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、 ?肿大、充血、

分泌物 ；左正常、 ?肿大、充血、分泌物 ）口腔

气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)

颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大 ，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 ）气管（居中、向 移位）

胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 ，三凹征 ）

肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ）

叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ）

呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ）

心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、

有无心包摩擦音、其它 ）心率： 次/分，心律（规整、

期前收缩 次/分、绝对不整、其它 ）

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留观号： 姓名： 床号：

腹 部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位 ）

腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位 ）

反跳痛（无、有、部位 ）肌紧张（无、有，部位 ）

肿块：（无、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、

部位： ）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边

清、边不清、硬度 、表面 、压痛 ）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s

征 性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 ）麦氏点压

痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位 ）

肺肝界（在右锁骨中线上第 肋间，消失）肾区叩击痛（左 右 ）肠鸣音

（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）

外阴及肛门： 脊 柱：（正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛 、其它 ）

四 肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 ）

关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位

静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位

神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力 级；

右下肢 级；左下肢 级；右下肢 级）膝反射左 、右 ，踝反射

左 、右 ，Babinski征左 右 ，Oppenheim征左 右 ，Hoffmann

征左 右 ，Brudzinski征左 右 ，Gorden征左 右 ，Kenig

征左 右 ，Lasegue征左 右

专科情况：

实验室及器械检查： 初步诊断：1、 4、

2、 5、

3、 6、

治疗原则：1、

2、

3、 医师：

最后诊断：1、 4、

2、 5、

3、、出院医嘱：

医师：

年月

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