法律援助申请书（范例）

申请人：林____，男，____年____月出生，_____省_____县人，住址为___省_____县_____镇____村

申请的事实和理由：

申请人林______在______年______月以前一直在家务农。由于家庭人口较多，经济不宽裕，申请人于______年______月与同村其他十多个人一起到______市打工挣钱。正巧此时______建筑公司在招民工开挖位于______市境内的过山隧道，报酬较普通建筑劳务略高，并承诺提供劳动所需的安全和医疗等保障。申请人于是便和同村其他民工一起报名开挖隧道。工程5个月结束，申请人与其他同村民工领回工资后于______年______月回家。但回家半年后，即从______年______月底开始，申请人开始出现恶心、呕吐、头发脱落、肤色发红起斑并溃烂、高烧不止等现象，同村与申请人一道在____市务工开挖隧道的其他人也不同程度地出现了上述情况，其中一人已于______年______月死亡。后经省人民医院检查鉴定，申请人属于重度矽中毒。省交通厅于______年______月对位于______市的隧道施工现场环境进行了测鉴定，认定该隧道所穿过的山体中含有大量的硫化硅，属于强放射性物质，对长期位于其环境中的人体具有很强的伤害性。申请人和其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物质的伤害所致。而______建筑公司利欲熏心、贪财忘义，明知该山体含有大量剧毒放射物，却隐瞒实情而不告知申请人等民工，也不提供足够防御辐射的安全措施，是申请人等受到致命伤害的最根本原因。事情发生后，申请人等多次联系________建筑公司和其发包人______市交通局，但数家单位都以各种理由推脱责任，拒不提供任何补偿。申请人等在万般无奈、走投无路的情况下，向____县人民法院起诉，要求依《民法通则》等的规定判决两被告承担造成申请人人身伤害的法律责任，共计人民币80万元。

申请人的经济状况：

申请人家中有父亲（68岁，右臂瘫痪）、母亲（64岁）、妻子及一子一女（分别为12岁和5岁）和申请人共6 口人，以务农为生。除了申请人在外打工挣钱，没有其他任何经济来源。由于申请人因矽中毒重病在身，家里没有主要劳动力，经济状况更加恶化。申请人为治病已经花去将近4万元（申请人家中原有积蓄12000元，打工所得5300元，向亲友借债2万元，已全部用完），孩子也已经因交不起学费而辍学。由于申请人病情逐渐恶化，继续治疗需要大笔费用，而上述被告又拒不承担责任，因此申请人家庭实际上已经陷人绝境而无

以为继了。申请人虽然已向县人民法院起诉，但由于按法律规定原告必须预付诉讼费用，而全部诉讼费用需3万余元，申请人根本支付不起。在万般无奈之下，申请人求助于______市法律援助中心，期望能够得到贵中心的帮助，以讨回公道，维护法律的尊严和自己的合法权益。

有关证明材料：

1．____省交通厅对位于____市境内的施工现场环境检测鉴定结论1份。

2.．______省人民医院的诊断材料和医疗收费单据共5份。

3．申请人的户籍身份证明材料2份。

4.．______村村委会和____县社会保障部门开具的申请人的经济状况的证明材料3份。

5．关于申请人在____建筑公司在______、市隧道施工处分工的证明材料2份，以及马______、田______、张____等的证明。

此致

____市法律援助中心

申请人：林______（签章）

______年______月______日

第二篇：法律援助申请表

法 律 援 助 申 请 表（一）

编号：( )援申字[ ]第 号

说明：1、申请人填写本申请表前必须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料； 2、申请人应如实填写本人的实际情况；

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

受援人在申请事项中的法律地位：

民事（行政 仲裁）：□原告 □被告 □第三人

刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他

申请法律援助方式：

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □仲裁代理 □公证 □非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭 □赡养、扶养、抚养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿

□请求抚恤金等 □其他

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序

□诉讼中（□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审） □仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复