沅陵县友好医院护士交班记录

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第二篇：中医院护士交班记录书写要求

中医院护士交班记录书写要求

一、一般要求

（一）用蓝黑钢笔书写，格式统一，眉栏各项填写齐全、不空项，字迹清楚、内容真实、签全名。

（二）入院时间与体温单时间一致，填写主要诊断。

二、书写顺序及内容

（一）出院、转出患者，应顶格书写出院诊断、疾病的转归和出院时间。

（二）死亡患者应及时书写抢救记录（病情变化、抢救措施和经过、死亡时间），顶格书写。

（三）入院、转入患者

第一列书写内容：第一行床号、姓名，第二行中医诊断，第三行西医诊断，第四行用红钢笔或红中性红笔书写“新”或“转入”。

第二列书写内容：第一行顶格生命体征，第二行空两格，书写性别、年龄、病因、病史和主诉、入院方式，现患者病情、神志、症状与体征、心理状况、二便、舌苔、脉象，主要治疗、护理（包括护理级别、饮食、护理措施）、及实施后的效果评价、与疾病有关的重要告知和宣教内容、需要下班继续观察和完成的工作，最后记录出入量（遵医嘱）。

（四）危重患者顶格书写“详见重症护理记录”。

（五）一级护理患者应顶格书写“详见护理记录单”和停止一级护理的具体时间。

（六）手术患者

格式同新入院患者，第四行红笔书写“术”。

术前患者术前一日应记录生命体征、手术时间、麻醉方式、手术名称；术前准备、常规或特殊的健康宣教和患者心理反应，以及需下班继续完成的工作。

手术患者重点记录术后生命体征、返回病室时间、麻醉方式、手术名称、意识状态、卧位、伤口及引流情况、饮食、二便、特殊治疗、护理及下班继续完成的工作。

（七）格式同新入院患者，书写特殊检查的患者，要记录检查名称、检查前准备、检查后护理和观察；特殊治疗应记录患者治疗实施的前、中、后情况和下班继续完成的工作。

（八）需要记录引流量患者，一级护理患者应在护理记录单中体现；二、三级护理患者应在护理交班记录中体现。

邯郸市中医院

二〇一一年八月