渭源县五竹卫生院
入 院 记 录 姓名:*** 职业:农民 性别:男 住址:五竹镇郭家沟村上后沟社 民族:汉 入院日期20xx年8月26日18：00 年龄：74岁 记录日期20xx年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县 病史陈述者:本人
婚否: 已婚 可靠程度: 可靠 主 诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。 血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口
服药物治疗。于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、
全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。患者发病以来无寒战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。小便正
常。 既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，
无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体 格 检 查 T39.0℃ P 64次/分 R20次/分 Bp150/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染， 未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分
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入 院 记 录 泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动 。口唇发绀，咽部轻度充血。颈软无抵抗，气
管居中，桶状胸，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺下野呼吸清，双肺未
闻及 干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区可闻及吹风样杂音。腹部平软，未见肠型
及蠕动波，肝脾肋下无触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛反跳痛（-），结肠充气
实验（-），腰大肌实验及移动性浊音（-）。肠鸣音如常，无气过水声及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢水肿，关节无红肿，生理反射存在，病
理反射未引出，肛门及外生殖器如常。 辅 助 检 查
1）血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L
2）ECG:正常心电图。
3）胸部正位片示：未见明显异常。
4）头颅CT（渭源县中医院）示：脑萎缩。 初步诊断：
1.高血压病2级（中危组）； 2.急性上呼吸道感染； 3.脑萎缩。 医师签名：
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入 院 记 录 2013-08-26，18:00 首次病程记录 病例特点：
1.老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在150-160/90-110mmHg。
2.起病缓，发病急，2天前出现眩晕、乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状。
3. 体查：T 36.4℃ P 64次/分 R20次/分 Bp170/110mmHg听诊双肺呼吸
音清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律
不齐，心音尚有力，心前区未闻及病理性杂音。
4. 血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。 初步诊断： 1.高血压病Ⅱ级；
2.急性上呼吸道感染。 诊断依据： 1：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。 听诊双肺呼吸清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率
3：血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。 鉴别诊断：
1.肾实质性疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管性病变、多囊肾
和糖尿病肾病均可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴
发，因此，根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数不难于原发性高血压的肾脏损害相鉴别。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾
盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病均有多年糖尿病病史。
2.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，右侧对于左侧。交感神经
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入 院 记 录 节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。肿瘤释放出大量的儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。高血压可为持续性，亦可呈阵发性，阵发性高血压发作的
持续时间从十多分钟至数天，间隙期亦长短不等，发作频繁者一日可数次。发作
时出血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷及麻木感、视力减退、上腹及胸骨后疼痛等。
3.原发性醛固酮增多症：病因为肾上腺肿瘤或增生所致的醛固酮分泌过多，
典型的症状和体征有：1.轻至中度高血压；2.多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；3.发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木等。凡高血压者合并上述三项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因
可解释的，因考虑本病之可能，实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PAR降低。 4.肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支病变可导致高血压。肾动脉病变可为先天性或后天性，病变可有血管内如大动脉炎累及肾动脉及其分支、
肾动脉粥样硬化、动脉内膜纤维组织增生等。 诊疗计划： 1.Ⅰ级护理； 2.低盐低脂饮食； 2.吸氧、平稳降压、抗病毒、改善微循环等对症支持治疗； 3.请上级医师指导治疗； 4.必要时上级医院治疗。 医师签名：
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第二篇：高血压全套病历
姓 名 xxx 出 生 地 北 京
性 别 男 性 职业及工 种 居 民
年 龄 50 岁 民 族 汉 族
婚姻状况 已 婚
工作单位：xxxxxxxxx
家庭地址：xxxxxxx
病史记录日期 20xx年03月19日9：30
入院日期 20xx年03月19日9：00
病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠
【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压150/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖
搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。
【辅助检查】血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。
姓名：xxx 性别：男性 年龄：50岁 婚否：已婚 科别：心内一科
入院时间：2004-03-19，9：00
出院时间：2004-04-13，8：00
【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-19 09：00入院。
查体： 脉搏78次/分 血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律 大致正常心电图。 0 0
【入院诊断】1.高血压Ⅲ级 极高危
【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
【出院诊断】1.高血压Ⅲ级 极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染
【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。
【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。
签名：