入 院 记 录

姓名：叶现文 职业：居民

性别：男 住址：石堰普子3组

年龄：39岁 病史供述者：叶现文

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

民族：汉族 入院时间：20xx年07月21日16时14分 籍贯：重庆长寿 记录时间：20xx年07月21日17时15分 主诉：腹部饥饿不适20天

现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉 非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。

病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。体重下降约4公斤。 既往史：患者平素体健。有"头昏痛"史1年，未正规检查治疗。无"肝炎"、"结核"等传染病史。无输血及输血制品史。无明确药物过敏史。无手术外伤史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：出生于当地，长期在昆明打工，无血吸虫病流行区疫水接触史。平时饮食规律，少量抽烟和饮酒（不成瘾）。从事建筑职业， 无明确毒物及射线接触史。 婚姻史：爱人身体健康。夫妻关系和睦。子女体健。

家族史：母亲患高血压，父母已故（死因不详），无遗传性及家族性疾病患者;家族中无类似疾病患者

体 格 检 查

体温 36.8 ℃, 脉搏 80 次/分, 呼吸 18 次/分, 血压 135/80 mmHg。 发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。呼吸运动两侧相等。双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。心界不大;心率 80 次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉搏短促、水冲脉，血管弹性正常;脉搏 80 次/分。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软;无肌卫;无压痛及反跳痛;无液波震颤。未触及包块。肝肋下未触及。脾肋下未触及。轻度鼓音，肝浊音界存在;移动性浊音（-）;双肾区无叩击痛。肠鸣音6次/分钟;肠鸣不活跃，

无血管杂音。肛门外生殖器未查；四肢脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹性水肿。皮肤划纹征（-）。生理反射存在，未引出病理反射。 辅助检查：胃镜检查示：十二指肠球部多发性息肉 非萎缩性胃炎

血糖：4、91mmol/l

甲功：正常

诊疗计划： 入院诊断：

1、完善术前检查 1.十二指肠球部多发性息肉

2、择期行息肉镜下切除术 2.非萎缩性胃炎

3、术后抗炎、制酸、止血、对症

4、观察病情变化

修正诊断： 医生签名：向勤

第二篇：公共_入院记录(标准模板)

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入院记录

姓名: 床号: 科别:

住院号: 病案号：

姓 名：

性 别：

年 龄：

民 族：

婚姻状况：

主 诉:

现病史:

既往史: 出生地： 职 业： 入院时间： 记录时间： 病史陈述者： 个人史: 生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。{是否吸烟},{是否饮酒}

婚育史: {婚姻状况男}，{结婚年龄}岁结婚，配偶{体格状态配偶}{配偶患病情况}，{生育情况}{育子数}子{育女数}女，子女{体格状态子女}{子女患病情况}。

家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。家族中{有无}{家族病史}及类似病史。

体格检查

T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg

一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室情况}，{体位}体位，表情{表情}，{言

语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。

皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜{皮肤粘膜色泽}，{有无皮疹}皮肤表面见{皮疹颜色情况}{皮

疹类型情况}。{有无皮下出血}。毛发状况：{毛发分布情况}，皮肤{湿度}，弹性{弹性}，{有无水肿},{水肿描述}，{有无肝掌}，{有无蜘蛛痣}，位于{蜘蛛痣位置}。

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入院记录

姓名: 床号: 科别:

住院号: 病案号：

淋巴结：{全身浅表淋巴结是否触及}{淋巴结位置}可触及{数值}个淋巴结，{数值}cm-{数值}cm大小。

头部：{头颅畸形}，头皮{头皮}，眼:眼脸{眼睑}，{眼球描述}{左右眼}{眼球异常}，结膜{结膜}，{角膜描述}{左右}{角膜异常}，{巩膜情况}，双侧瞳孔{瞳孔},直径{数值}mm，左侧直径{数值}mm，右侧直径{数值}mm,对光反射及调节反射均{反射情况}，耳：{耳廓有无畸形}{左右耳廓}{耳廓畸形}，{有无乳突压痛}{左右乳突}乳突压痛，外耳道{是否通畅}，{有无}分泌物，鼻：{鼻外观}，{鼻中隔}，{嗅觉}，{副鼻窦有无压痛}{左右副鼻窦}副鼻窦区{触及与否}{描述程度}压痛，{鼻塞}，{鼻分泌物}，{有无}鼻翼煽动。口腔：口唇{唇状态}，{口腔黏膜}{口腔黏膜位置}{口腔黏膜病变}，腮腺导管开口{腮腺导管口}，伸舌{伸舌情况}，齿龈{齿龈}，{齿列}，{扁桃体异常}{左侧右侧扁桃体}{扁桃体肥大}，{扁桃体表面}，{悬雍垂情况}，{咽有无异常}{咽部位置}{咽部异常}，{声音状态}。

颈部：颈{颈部情况}，{有无}抵抗感，气管{气管}，颈静脉{颈静脉}，肝颈静脉回流征{肝颈静脉回流征}，颈动脉{颈动脉情况}，{甲状腺是否异常}，{甲状腺异常硬度}，{甲状腺压痛}，{甲状腺震颤}，{甲状腺杂音}。

胸部：{胸廓情况}，{呼吸节律情况},肋间隙{肋间隙情况},胸壁{胸壁情况}，{胸骨叩痛情况}。{双乳是否对称}，{未可触及包块}，于{何侧-乳腺}乳{方位-胸部}可及一{数值}x{数值}cm大小肿物，{质地-胸部}，{边界-胸部}，{活动度-胸部}，{有无压痛}。肺：视诊：呈{呼吸类型}，呼吸运动{呼吸运动情况}，{肋间隙是否异常}{肋间隙位置}{肋间隙情况}。触诊：语颤{语颤情况}，{胸膜摩擦感}{肺触诊位置}可触及胸膜摩擦感，{有未}触及皮下捻发感。叩诊：{双肺叩诊音}{左右}{胸前径线}{肋间隙位置}{叩诊情况}。听诊:{双肺呼吸音}{肺听诊的位置}可闻及{呼吸音}，{是否闻及干湿啰音} {肺听诊的位置}可闻及{罗音}，{有未}闻及胸膜摩擦音，{语音传导}{肺听诊位置}语音传导{描述强度.语音传导}。心：视诊：心前区

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姓名: 床号: 科别:

住院号: 病案号： {有无}隆起，{心尖搏动},心尖搏动位于{肋间隙位置}左锁骨中线{内外}{数值}cm,心前区{有无}异常搏动。触诊：{心尖搏动情况},{是否触及}震颤，{有无}心包摩擦感。叩诊：心界{心界情况},锁骨中线距前正中线{数值}cm。听诊：心率：{数值}次/分,{律齐是否},{心音情况},{心音强弱},{P2A2情况}，{瓣膜区}{是否可闻及心脏病理性杂音}{心脏杂音程度}{杂音时期}{杂音的性质}杂音，{传导方向}传导,{是否闻及额外心音}{额外心音},{是否可闻及}心包摩擦音。

大动脉及血管：{周围血管征.检查}。

腹部：视诊：{腹部外形}，{有无}胃肠型及蠕动波。{腹部体表位置}{是否可见}{腹部诊视}，脐{脐部情况}，腹式呼吸{腹式呼吸情况}。触诊：{腹部情况}，{有无}液波震荡，{有无}震水声，{腹部肿块描述}，位于{腹部体表位置}，{肿物形态}，大小约{数值}cm×{数值}cm，{硬度程度}，{包块有无压痛}，{与周围组织粘连},{肿物活动度}，{有否搏动}。{有无腹部压痛}{腹部体表位置}可及压痛，{有无反跳痛}，{有无肌紧张}。{肝脏是否可触及}，位于右锁中线肋下{数值}cm，剑突下{数值}cm，{硬度程度}，表面{光滑粗糙}，边缘{趋势描述-厚薄}，{有无压痛}。胆囊肋下{胆囊状态}，大小约{数值}×{数值}cm，{有无}压痛，Murphy征{阴性阳性}。{脾脏肋下是否可触及}，约{数值}cm，{硬度程度}，表面{光滑粗糙}，{有无压痛}。肾{可否触及}，{硬度程度}，{光滑粗糙}。叩诊：肝浊音界{肝浊音界情况},肝上界位于右锁骨中线第{数值}肋间，移动性浊音{移动性浊音性状}，{肾区叩痛}。听诊：肠鸣音{肠鸣音}，{有无气过水声}，{有无腹部血管杂音}{腹部部位}{腹部杂音}。

肛门、直肠和外生殖器：

脊柱四肢：脊柱{脊柱情况}，{脊柱活动度}，{有无}{脊柱位置}压痛及叩击痛。四肢{脊柱活动度}，{有无畸形}{四肢部位}{四肢有无畸形}，{关节部位}{关节状态}，{脊柱活动度}，{皮肤温度情况}。{四肢异常状态}，{双下肢水肿描述} 双下肢{水肿程度}{水肿描述}。

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姓名: 床号: 科别:

住院号: 病案号：

神经系统：{角膜反射}，{提睾反射}， {腹壁反射情况}，{双侧} {肌腱}存在，{肌腱}未引出，反射{反射程度}，{四肢}肌力{肌力等级}级，{双侧}，病理反射{HBC征}{阴阳性状}，{脑膜刺激征} {阴阳性状}

专科检查

辅助检查

初步诊断:

医生签字：

日期：

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