金寨县白塔畈中心卫生院
入 院 记 录
主 诉:头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余。 现病史：该患者于二十天左右突然感到头痛，头晕，左侧肢体乏力，讲话不清，继之呕吐，被家人发现后，急送往六安市人民医院就诊，经过头颅CT平扫提示：“右侧基底节区脑出血破入脑室”，在市人民医院住院后，病情平穏，今日又回到我院，收内科住院治疗。整个病程中无畏寒发热，二便失禁史。 既往史：有“高血压病”病史，否认有“糖尿病、肝炎、肺结核”等病史。 个人史：患者出生于原籍，无明显疫水接触史；无不良烟、酒嗜好；否认有药物、食物过敏史。
家族史：家族主要成员中无明显特殊遗传性病史。
体 格 检 查
T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；
一般情况：神志不清，发育正常，营养中等，抬入病房，查体不合作。 皮肤黏膜：全身局部皮肤黏膜可未见明显出血点及瘀斑；无明显黄染；双下肢无明显浮肿。
浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大及压痛。
头部及器官：五官端正，头颅无畸形；巩膜无明显黄染，双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；扁桃体无明显充血及肿大，耳、鼻无异常分泌物。
颈部： 颈软，无明显抵抗；气管居中；甲状腺两侧对称无明显肿大及包块； 颈静脉无明显怒张。
胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音，未闻 及胸膜摩擦音； HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心 界不大。
腹部： 腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清3小时余。
未扪及；双肾区无明显压痛及
叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；腹壁静脉无明显怒张，腹水征阴性。 脊柱和四肢：脊柱发育正常、无畸形，左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。
神经系统：左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。
肛门和外生殖器：未检查。
专科情况：1、患者：XX，男，41岁。住安徽省金寨县白塔畈乡凉井村畈心组。系头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余入院。
2、体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，抬入病房，查体不合作；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。
门诊和院外特殊检查结果：六安市人民医院头颅CT平扫提示：右侧基底节区脑出血破入脑室（见六安市人民医院出院小结 ）。
初步诊断：1、脑出血；
2、高血压病（极高危组）。
医师签名：
20xx年6月9日。
入院诊断 ：1、脑出血；
2、高血压病（极高危组）。 医师签名：
20xx年6月9日。
首 次 病 程 记 录
20xx年6月9日： 14 ：30
一、病史特点：
1、患者：XX，男，41岁。住安徽省金寨县白塔畈乡凉井村畈心组。系头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余入院。
2、该患者于 二十天左右突然感到头痛，头晕，左侧肢体乏力，讲话不清，继之呕吐，被家人发现后，急送往六安市人民医院就诊，经过头颅CT平扫提示：“右侧基底节区脑出血破入脑室” 经市人民医院住院治疗后，病情平稳，今曰回到我院，收内科住院治疗。整个病程中无畏寒发热，二便失禁史。
3、体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，抬入病房，查体不合作；双侧瞳孔3MM等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；扁桃体无明显充血及肿大，耳、鼻无异常分泌物；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音； HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常；腹壁静脉无明显怒张，腹水征阴性；脊柱发育正常、无畸形，左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧；左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。
4、辅助检查：金寨县人民医院头颅CT平扫提示：右侧基底节区脑出血破入脑室。
二、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）：
1、初步诊断：（1）、脑出血；（2）、高血压病。
2、诊断依据： 脑出血的诊断依据：（1）、患者均为50岁以上，并且患高血压病；（2）、急性起病的昏迷及局灶性神经受损体征；（3）、病情发展迅速，数分钟至数小时达高峰；；（4）、眼底改变，有视乳头水肿和视网膜出血；（5）、脑脊液压力升高、为血性。CT可见高密度出血灶。
3、鉴别诊断：脑出血的鉴别诊断：（1）蛛网膜下腔出血 ：起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。（2） 脑栓塞 ：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。（3）脑血栓形成：发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或 睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。（4）脑肿瘤 ：起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。（5）、其它原因所致昏迷：如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。 三、诊疗计划：
1、治疗原则，降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血；
2、常规治疗：一般处理；保持安静、绝对卧床；
3、止血和凝血对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时，仍可使用；
4、预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防褥疮和肺部感染，瘫痪肢应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩；
5、必要时考虑手术治疗 ；
6、中医、针灸、按摩疗法配合治疗，对治疗和康复有一定效果。 另外说明：患者因高血压病引起脑出血，目前病情较危重，前来我院治疗，接诊后积极要求转往上级医院治疗，其家属因经济原因，拒绝转院治疗，要求在我院给于治疗，当前患者病情的预后与转归均与其亲属谈清，患者亲属表示理解，如果患者出现生命危险，医院概不负责，已签字为凭。并嘱当班医护人员密切注意观察患者病情变化。
医师签名：
20xx年6月12日： 08 ：00 主治医师查房记录：
今晨主治医师查房：患者入院第四天，患者神志不清，无明显恶心、呕吐。体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；颈软，无明显抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。
医师签名：
20xx年6月18日： 08 ：00
今晨查房，患者神志欠清醒，呼之可以应答。体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：22次/分；BP：130/80mmHg；双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；颈软，无明显抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。
医师签名：
20xx年6月25日： 08 ：00
今晨查房，患者神志清醒，二便能够自解，可以进半流质饮食。体格检查：T：36.5℃；P：84次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；精神欠佳，双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；对光反射存在；颈软，无明显抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。并且嘱咐亲属勤给患者搽洗全身，勤换衣服，勤翻身，预防褥疮发生。
医师签名：
20xx年6月30日： 08 ：00
今晨查房，患者神志清醒，二便能够自解，可以进半流质饮食。体格检查：T：36.5℃；P：84次/分；R：22次/分；BP：120/70mmHg；精神欠佳，双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在；颈软，无明显抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。
医师签名：
20xx年7月8日： 08 ：00
今晨查房，经过对症治疗，临床症状明显改善，生命体征比较平稳，血压正常，饮食、睡眠佳。体格检查：左侧下肢肢体可以抬高活动，针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧，左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。患者家属要求出院，同意出院。
医师签名：
金 寨 县 红 十 字 医 院
出 院 记 录
姓名：XX；性别：男；年龄：41岁。出院科别：内科；床号：25床； 住院号：110883
入院日期：20xx年6月9日； 出院日期：20xx年7月8日。
入院诊断：1、脑出血；2、高血压病（极高危组）。
出院诊断：1、脑出血；2、高血压病（极高危组）。
入院时情况：系头痛、头晕、恶心、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余入院。发病后经六安市人民医院诊断为脑出血，住院治疗后，病情平稳，今曰转入我院继续治疗，体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，抬入病房，查体不合作；巩膜无明显黄染，双侧瞳孔2 mm等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；颈软，无明显抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大。腹软，平坦；肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常；腹壁静脉无明显怒张，腹水征阴性；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧；左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。辅助检查：六安市人民医院头颅CT平扫提示：右侧基底节区脑出血破入脑室
住院经过：入院后完善相关辅助检查，明确诊断，并给予补液，改善脑循环，降血压，降低颅内压；病情平稳后，又给以疏经活络，活血化瘀，营养神经，营养支持等对症治疗。
出院时情况：经过对症治疗，临床症状明显改善，生命体征比较平稳，血压正常，饮食、睡眠佳。体检：左侧下肢肢体可以抬高活动，针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧，左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。患者家属要求出院，同意出院。
出院医嘱：1、注意个人卫生，勤翻身，预防褥疮发生；
造丸8克，一日两次；银杏叶片2片，一日三次。
3、内科门诊随访。 2、出院带药：尼莫地平2片，一日三次；头孢丙烯2丸，一日三次；华佗再
医师签名：
记录日期：20xx年7月8日。