南 京 市 鼓 楼 医 院

南京大学医学院附属鼓楼医院

中医科疑难、危重病例讨论记录

姓名： 施振丰 性别： 男 年龄：66 病区：706 床号：23 住院号：4278007 入院日期 2007-08-12 讨论日期 2007-08-12 入院诊断：中医－咳嗽、肺岩；西医－发热待查（肺部感染？）、肺癌术后

讨论事由：讨论进一步治疗方案。

主持人：万毅刚副主任医师 记录者：杨海明 医师 参加人员：

706病区全体医师

讨论记要：

杨海明医师汇报详细病史：患者八个月前出现频繁咳嗽、咯吐白脓痰，伴活动后气喘乏力，症状持续性加重，近3月尤甚，无咯血，无明显消瘦，无胸痛，无恶心呕吐，遂至我院呼吸科就诊，查全胸片及胸部CT，结果示：右下肺癌伴阻塞性肺不张。后转入我院胸外科，于20xx年6月行“右肺中下叶切除术，右上肺大疱切除术，淋巴结清扫术”，术中顺利，术后病理示：肺中分化鳞癌伴淋巴转移。术后恢复良好，近1周来，患者再次出现发热，咳嗽较剧，咯吐白粘痰，体温在38℃左右，11日晚间患者突然出现痰粘难咯，呼吸困难，不得平卧，坐起经家人拍打后背咯出痰液后稍缓解。患者入院时咳嗽较剧，咯吐白粘痰，肺部叩诊正常清音，右下肺呼吸音低，两肺散在干湿罗音。已予患者抗感染，止咳化痰，及静脉营养支持等治疗。

甄彦君副主任医师：患者3月前发现右下肺癌伴阻塞性肺不张，经手术病理确诊，故患者肺癌诊断明确。此后患者行相关康复治疗（具体不详），患者入我科时一般情况极差，已失去再次化疗或手术机会，故在我科主要行中药抗肿瘤、营养对症支持治疗。患者入院即有咳嗽、痰多，摄胸片提示肺部感染可能。已予抗感染治疗。但患者基础病重，营养状

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南京大学医学院附属鼓楼医院

中医科疑难、危重病例讨论记录

况极差，感染可能难以控制。目前根据经验用药予头孢唑污钠抗感染，疗效待观。待痰培养结果回报后进一步调整抗生素治疗方案。

万毅刚副主任医师：患者本身是肺癌晚期，多发转移灶，疼痛明显，影响睡眠及饮食，出现感染后病情危重，并伴发出现呼吸衰竭症状，加重了患者病情恶化的程度。现予积极抗感染治疗，改善呼吸等措施，但由于自身情况很差，抗感染治疗可能难以收到良好效果，预后不佳。此种患者，治疗上应注重预防感染，出现感染后应注意呼吸功能的改变，应监测生命体征。另外，还应保持气道通畅，必要时应予吸痰。

主持人：

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第二篇：疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度

一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由医务部主任主持。

二、由医务部主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调门诊内、外疑难病例讨论。

三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。

四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由医务部主任决定记入病历中的部分。

五、讨论后的诊疗计划由医务部主任、主管医师负责实施。

六、全门诊的疑难病例讨论由主接诊医师负责撰写病历摘要，医务部主任主持，参加医师均应发言。