疑难病例讨论记录
第二篇：2月疑难病例讨论4
疑难病例讨论
讨论时间：20##-2-22，08:30
主持人：张涵
参加人员：曾天云副主任医师，肖志荣副主任医师，张勇主治医师，张涵主治医师，罗小刚主治医师，雷雨医师，李阳猛医师，秦艳医师，蔡敏医师
姓名 陈玉琴, 性别 女, 年龄 78岁，科别 外二科31床，住院号：327124
术前诊断：1.右股骨粗隆间粉碎性骨折Evans分型Ⅳ型；2.骨折疏松症；3.中度贫血；4.慢性阻塞性肺疾病；5.多发性脑软化灶（右枕叶、左额叶、左侧小脑半球）；6.脑萎缩；7.认知力下降。
拟施手术名称和方式：右股骨粗隆间粉碎骨折切开复位锁定钢板内固定术+同种异体骨植骨术
拟施麻醉方式：全麻。
简要病史：
患者 陈玉琴, 女, 78岁，35Kg， 因“摔伤后右髋部疼痛、肿胀、活动受限2+天”入院。10+年"冠心病"病史，现处于冠心病稳定期。10+年因“脑梗塞”在我院就诊，目前偏瘫症状已基本恢复。术前查体：神智清楚，检查合作，平车推入病房。头颅五官无畸形。气管居中，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率齐，约80次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。辅助检查：凝血时间：PT：13.8秒,APTT:31.7秒,正常，血常规：WBC：6.91×10~9/L,HGB:74g/L，N％ 82.51％，PLT 80×10~9/L。肝功、肾功、血脂、电解质：ALT 10.0U/L,AST 27.3U/L,BUN 8.3U/L,CERA 76.7umol/L，K 4.03mmol/L，Na 139.9mmol/L，CL 105.5mmol/L,空腹血糖：5.94mmol/L 基本正常。乙肝标志物、丙肝抗体、HIV抗体、TP抗体未见异常。心电图检查：窦性心律79次/分，可见房性早搏，左室高电压，Q-T时间延长，广泛T波改变。胸部X片示：双肺纹理紊乱，双肺透光度增大，心影大小未见异常。
患者入手术室后，给予心电监护，吸氧，血压114/80mmHg，心律100次/分，呼吸25次/分，体温36.3OC,再次向家属交代麻醉风险。麻醉诱导：芬太尼0.06mg，依托咪酯8mg，司可林35mg静脉推注，此时患者突然出现血压下降，心律增快，血压低至70/50mmHg,心率140次/分，并伴有房颤和频发房早，立即插管后给予西地兰0.2mg静推，多巴胺1mg静推，并请心内科副主任医师会诊协助诊治，给予胺碘酮300mg+5%糖水250ml静滴，心律缓慢下降至90次/分左右，血压也缓慢上升至120/70mmHg，手术暂停，待病人呼吸意识恢复后拔管送重症医学科继续治疗。
罗小刚主治医师：患者一般情况欠佳，既往存在脑梗塞病史，同时伴随较严重的肺部、心脏疾患。昨日患者在手术前麻醉过程中出现心率增加，血压下降及恶性心律失常事件，给予西地兰及胺碘酮等药物后，心律失常得到缓解，考虑是心衰的发作，说明该患者心脏储备能力差。患者于20##-02-18 14:50输入“O”型红细胞悬液1.5u，输血完后患者于16:20突然出现呼吸急促，口唇发绀症状，测脉搏75次/分，血压130/75mmhg，SPO2：93%，当时未予重视，考虑为输血反应，现在回顾来看，当时患者可能就有心衰的发作，进一步说明患者心脏储备能力很差。
张勇主治医师：患者在麻醉后出现心律失常、心衰表现，同时患者长期存在房性早搏，在麻醉后又出现房颤，虽然通过胺碘酮治疗后患者恢复成窦性心律，但说明患者心脏储备功能差，已心脏后负荷较重有关。结合胸部CT结果显示患者心脏有明显增大，慢性心功能不全诊断较明确，若患者在考虑行手术治疗，则首先需改善患者心脏储备功能，改善心肺循环后方可耐受麻醉。同时，术前我们应该加强访视，仔细评估，做好充分的准备，在病人心肺功能较差，家属仍然坚持手术的情况下，应做好充分的应对准备，明确心律失常的诱发因素，尽量避免，备好血管活性药及抗心律失常的药物。
张涵主治医师（主持人小结）：患者为老年女性，10+年"冠心病"病史，现处于冠心病稳定期。10+年因“脑梗塞”在我院就诊，目前偏瘫症状已基本恢复。心电图检查：窦性心律79次/分，可见房性早搏，左室高电压，Q-T时间延长，广泛T波改变。胸部X片示：双肺纹理紊乱，双肺透光度增大，心影大小未见异常。患者在麻醉后出现心律失常、心衰表现，同时患者长期存在房性早搏，在麻醉后又出现房颤，虽然通过胺碘酮治疗后患者恢复成窦性心律，但说明患者心脏储备功能差，已心脏后负荷较重有关。胸部CT：心脏显著增大，双侧胸腔积液及可疑性间质性肺水肿，双肺部分压迫性不张，肺气肿，肺动脉高压征。腹部CT：肝左叶低密度结节，门脉高压，脾大，盆腔积液，胰腺萎缩，主胰管显示，右肾多发低密度结节。 说明患者存在慢性心功能不全，肝硬化（失代偿期）。虽然患者右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端移位，具备手术指征，但患者一般情况欠佳，合并多器官功能障碍，难以承担麻醉及手术过程的打击，暂不考虑手术。鉴于患者心脏功能较差，应严格控制补液量和钠盐的摄入。予口服呋塞米20 mg qd降低后负荷，改善心脏功能。老年人电解质紊乱(血钾过低血钙升高)可诱发房颤血清T3T4异常也可发生房颤。尽早房颤复律有重要临床意义：①预防心房的电重构②预防心动过速性心肌病③减少房颤时和房颤复律后心房顿抑导致的心房内血栓形成，以及减少栓塞的发生。一旦发生房颤，复律的药物有：①奎尼丁：ⅠA类药物，减慢心房内传导速度延长动作电位时程加快房室传导，并有抑制迷走神经，加快心率的作用，是最早用于复律的药物。②氟卡尼：ⅠC类药物减慢心肌内传导，对不应期的影响较小有抗迷走作用。该药对有病变心脏的传导抑制作用明显，易致新的心律失常，心脏严重受损者不宜选用此药。③普罗帕酮：ⅠC类抗心律失常药致心律失常的副作用少于同类药物目前仍被广泛使用。④胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药物。延长动作电位时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一，该药半衰期长，发挥作用很慢可长期服用。该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好转复率可达70%以上，合并心功能不全时也可应用。其优点：A.抗心肌缺血。。B.抗心律失常。C.预防猝死。D.延长寿命。
选择方案：对于不同病因引起的房颤可以考虑相应的控制室率的药物①冠心病伴房颤：硝酸异山梨酯(异舒吉)(10～30mg)＋复方丹参(40～60ml)＋强极化液(10%葡萄糖500ml、胰岛素8U、10%氯化钾15ml、25%硫酸镁20ml)＋胺碘酮(或β-受体阻滞药)＋阿司匹林胺碘酮用法如前已述阿司匹林75～150mg 1次/d，早8时口服最大剂量300mg/d②高血压伴房颤时降压治疗同时可选用地尔硫卓(硫氮唑酮)或维拉帕米(异搏定)。③心衰伴房颤时纠正心衰同时可选用地高辛或胺碘酮。④甲状腺功能亢进伴房颤时，可选用非选择性的β受体阻滞药，普萘洛尔(心得安)等。当一种药物不能满意控制心室率时可以两种合用如胺碘酮与地高辛合用或地高辛与美托洛尔(倍他乐克)合用。理想的心室率控制目标为60～80次/min，轻度活动不超过90次/min