四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）

病历号：               科室：               病人姓名：      床位号：      

病历得分：             等级：               评阅者：   

住院病历书写评估标准

《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明

一、目的：

用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：

（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：

（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。

四、各项说明：

（一） 单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。

第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页）

系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第三条 血型书写错误

住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第九条 无入院记录

入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由执业医师完成。

入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。

第二十条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第二十五条无科主任或主（副主）任医师查房记录

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。

第二十六条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第二十七条 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假休）

特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

5、当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。如无相关的知情同意书可将告知内容、形势在病程记录中记录，并让病人或其委托代理人签名。

第二十八条 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字

特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完成民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

第二十九条 中等以上手术无术前讨论记录

因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术有讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。

第三十条 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认

经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第三十一条 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字

为患者进行麻醉前应由患者/家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。

第三十二条 无麻醉记录 

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第三十三条 无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字

为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书，须患者/家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。

第三十四条 无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第三十五条 手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。

第三十六条 无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临床终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第三十八条 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系的亲属签字，放弃尸解也需签字。

第五十九条 缺出院（死）记录

    出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

第六十条 未按时完成出院（死亡）记录。

患者出院（死亡）记录应在患者出院（死亡）24小时内完成。

第六十九条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

   住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。

第七十一条输血缺血型鉴定或合血结果报告

第七十五条条 病历中摹仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历

记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。

第七十六条条 缺少整页病历记录造成病案不完整

病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少页。

第七十七条 涂改、伪造、拷贝病历

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。

（二）其它问题：

【病案首页】

1. 主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一页“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

2. 无科主任、主（副主）任医师（或病房主管医师）签字

    病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。有的病房无主任（副主）任医师时，就由负责病房的主管医师签字。

3. 医院感染未填写

   患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。

4. 药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

5. 非标准化书写

此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠，每项扣1分。

【入院记录】

1.  无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。

2. 无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

3. 现病史描述有缺陷

这一条包括：

1）、对本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；

2）、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚。

3）、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；

4）、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

5）、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

6）、中医相关内容，如十问歌等相关内容。

4. 主诉与现病史不符

指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

5. 无既往史/家族史/个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

6. 无体格检查

    是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

7. 体格检查记录不准确，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

8. 无专科检查或专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

9. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

    初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所做出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。中医病历应包括中西医双重诊断及辨证分型。

10. 非标准化书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

【病程记录】

1. 无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每中华月应有一次病情小结。转科科记录及交接班记录可代替阶段小结。

2. 治疗或检查不当

治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

检查不当包括：检查目的的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

3. 病情变化时无分析、判断、处理及结果

    患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。

4. 异常检查无分析、判断、处理的记录

对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

5. 重要的治疗未做记录或记录有缺陷

患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

6. 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明

病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

7. 无上级医师常规查房记录

上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。

8. 无会诊记录单

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊分为：急会诊、平时会诊、等会诊，可根据会诊的不同等级及时完成会诊和书写会诊记录。

会诊记录为另页表格书写时，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

9. 操作无记录

包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各类插管等操作必须书写操作记录，但必须在操作当天的病程中说细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。

10. 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字

患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。

11. 无术前小结记录

经治医师在患者术前对其病情的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。

12. 无手术前术者查看病人的病程记录

术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看病人，注意病人一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

13. 无麻醉师查看病人（麻醉师术前访视）的病程记录

麻醉师应在患者手术前查看病人，检查病人一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。

14. 手术记录内容有明显缺陷

手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织及送检组织、术中处理记录不清等等。

15. 无术者首次病程记录

是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。

16. 无术后麻醉师查看病人记录

麻醉师应于术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。

17. 术后3天内无上级医师或术者查看记录

手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者，3天内应有上级医师查看房记录。

18. 术后3天内无连续病程记录

   经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。

19. 缺出院前一天记录

患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。

20. 缺出院前上级医师同意出院的记录

患者出院前一天应有主治医师以上医师的出院意见。

21. 非标准化书写

这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写，此类问题的出现一般对患者的病情及预后无影响，对医疗纠纷中的举证无意义，不影响各类医疗保险的费用。

【出院（死亡）记录】

1. 出院记录中无主要诊疗经过的内容

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

2． 治疗效果及病情转归内容

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

3． 死亡记录中死亡原因不明确

死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

4． 死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单不符

死亡时间应具体到分钟，须与临床医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

5． 无出院医嘱

患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

6． 非标准化书写

这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

【辅助检查与医嘱】

1．医嘱与病情不符

是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危又病重。2.  缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功

患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。

3. 检查报告单与医嘱或病程不吻合者

患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。

4.  非标准化书写

这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

【书写基本要求】

1. 病历不整洁（严重污迹、页面破损）

病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁 、皱折及破损等影响整洁。

2. 字迹潦草，不易辨认

各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。

3. 未按规定使用兰黑墨水书写

病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

4. 非标准化书写

    此项是指病历书写中出现的其它（以上涉及到的）问题、欠缺和不规范用语。