中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

（2002.8.23）

（卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》2002.8.23）

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

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实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

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第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、 3

医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十九条 入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可 4

在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 5

间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条 病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程 6

记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记 7

录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

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（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 9

察的事项等。

第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 10

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期 11

间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章 其他

第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照19xx年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。 第三十六条 民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

第三十七条 本规范自20xx年9月1日起施行。国家中医药管理局20xx年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。

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第二篇：中医中西医结合病历书写规范和要点

中医中西医结合病历书写规范和要点中医实践技能考试第一站的考试内容是病历书写，即是辨证论治。考试范围是新大纲规定的常见病证和病种。考试方式是根据提供的病例摘要,完成一份住院病历，考试时间为60分钟，总分40分。现就中医中西医结合病历（以下简称“中医病历”）书写谈几个方面问题。一、格式规范和基本要求。（一）总体要求。书写格式和内容符合国家中医药局制定的《中医病案规范》；条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语运用规范；病案内容客观，准确地反映患者病情。注意事项：1、严格掌握考试时间（60分钟)2、考生抽取试题时，应注意区分考生的级别和类别。3、考生将答案写在统一提供的答题卡上，写在其他纸上无效。4、考生必须完成病历中所有项目的回答。简要病历中提供的资料不一定齐全，凡未提到的症状、体征、病史等均视为正常。5、书面辨证论治完成后，考生不要签署姓名。考试时间一般充足，注意字迹不要太潦草，保持卷面清洁，可先写草稿。（二）具体要求。包括格式、项目和内容要求。1、一般情况。14项，可根据资料选项填写。2、主诉。患者就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出，高度概括，简明扼要，一般不用诊断和检查结果来代替。不得超过20字。与第一诊断相符。概括主诉的技巧（1）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因（2）主诉肯定会包含时间，主要在提供的病历资料中找出来主诉的格式一般情况下：主诉=症状+时间主诉一般存在于病历的第一句话或前几句话，不需要考虑得太复杂一般在现在症状前面找主诉，注意一些常见用语：“遂来就诊”“现症见”最复杂的情况（较少出现）：主诉=症状+时间，加重（再发）+另一个时间主诉=症状+时间，另一个症状（与诊断相关的）+另一个时间举例：刘某，女，41岁，已婚，干部，于20xx年1月8日就诊。患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T：37.3℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：125／80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。血常规WBC：12.0×109／L，中

性75％，淋巴23％。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。主诉：症状+时间症状：右胁阵发性疼痛时间：2天主诉：右胁阵发性疼痛2天主诉常存在的问题（1)主诉繁琐,重点不突出 （2)对症状主要特点或时间的描述含糊不清 （3)用病名代替症状 （4)主诉错误3、现病史。围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过，具有鉴别意义的阴性症状。记录内容准确具体，避免流水帐式的记录。内容包括：起病情况，发病的时间地点，起病缓急，前驱症状，可能性的病因和诱因；主要症状特点及演变情况，要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化；伴随症状，描述伴随症状的有关情况；结合中医十问，记录目前情况；诊治情况，如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物的名称、用量、用法等）及其使用时间、效果，诊断名称应加引号；现病史技巧直接抄病历资料（从病历开始一直抄到既往史之前），现病史开始可能第一句需要自己稍作加工，例如现病史没有把时间概括的，就需要自己来概括（见病历1）一般以“患者”两字开头要与既往史等资料区别4、既往史、个人史、婚育史、家族史（记录考试病例中提供的有关病史）。既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏，包括：既往健康情况，虚弱或是健康；患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病，应按时间顺序记录诊断、治疗情况；手术、外伤、中毒及输血史等。个人史：患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月；居住环境和条件；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点；过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等；其他重要个人史。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史：记录结婚年龄、配偶健康情况等，女性患者要记录经带胎产情况。家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。提示：因考试所提供病历资料相对简单，有可能不提供既往史等相关资料，如果没有相关资料，就直接写“无特殊”没有提供的资料不要画蛇添足，凭自己想象而写上去，提供多少就写多少现病史与既往史的区别既往史一般以“既往”二字或与此两字意思相近的词语开头既往史有时候会有“某某病”病史若干年例：高血压病病史10余年5、体格检查。

体温脉搏呼吸血压（生命体征：一定会有，直接抄上去）整体情况：望神、望色、望形、声音、气味、舌象脉象、小儿指纹。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。二阴及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。专科检查：按各专科特点进行书写。提示：病历中有提供的体格检查内容就直接写，没有的话不要自己随便按自己想象的内容写上去，没有提供的资料，如果需要填写，就直接填写“无异常”或“未见异常”6、辅助检查。采集病史时已获得的本院及外院的重要辅助检查结果。技巧：有提供资料的直接抄上去，没有就写“无”，不要凭空捏造辅助检查（实验室检查），一般会在病历直接标示的，一般位于病历体格检查资料之后小结以上内容基本属于送分的内容，即使之后辩证及诊断错误，只要掌握技巧，以上内容一般都可以得分，因此，可以按以上的技巧，试做几道病例分析，尽量争取在考试中这部分内容不要失分。7、西医诊断依据和鉴别诊断。从病史、症状、体征和辅助检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。格式：（1）、患者，男性（填性别），**岁（例：50岁），因“***”（此处填之前我们概括的主诉的内容）入院。之后抄现病史及既往史的内容上去，尽量抄对诊断有帮助的内容上去。如果不会判断，最后的策略可以选择把病历中体格检查前面的资料全抄上去，也可以得到一定分数。（2）、体格检查：把阳性体征（即对疾病诊断有帮助的体征）抄上去，一般来说就是把异常的体格检查的内容抄上去（3）、辅助检查：直接抄病历提供的辅助检查的资料上去，有多少写多少，不要画蛇添足，如果没有，可以选择像以下这样写辅助检查：无注意：有的病历的辅助检查结果已经提供了该病的西医诊断西医诊断依据，同样属于送分题，因此，在这方面也尽量做到不要失分西医鉴别诊断方面的内容，一般选一个其他与该病历诊断有鉴别意义的疾病相鉴别，不需要写太多内容，只要把两个疾病的特点列出来就可以了8、辨病辨证依据。汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病依据（包括病因病机、辩证辩病）。如病历1的答案，以患者异常（或者说阳性）表现来

分析原因，每一个表现就从中医方面分析，这样得分相对较高，但如果基础较差，且对该病中医诊断没太大把握的时候，可考虑选择病历2的方法病历2的分析方法，属于简单分析的方法：先把患者异常的表现列上，然后再写辨病为什么病，辩证为什么证型，最后才写一句辩证辨病的依据此方法适用于对中医的病证分析较薄弱的考生，但可能得分不会太高，不过也不失为一个得分的方法记得要把舌脉的情况写上记得要写上辨病为什么病，辩证为什么证型9、诊断。中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。10、中医治法。11、方剂。如果对中医的证型判断有较大把握的话，可以直接写相关方剂上去，但切记，方剂后面记得写上“加减”二字例如：麻黄汤加减如果不记得方剂，直接写上药物，不写方剂的名字，尽量争取得分12、药物组成、剂量及煎服法。注意：一定要在方剂后面写上煎服法例：三剂，水煎服。日1剂，早晚分服。13、西医治疗原则与方法(药物手术等)。（1）、先写一般治疗：例如休息、饮食及吸氧等（2）、复习的时候记住大纲中的西医疾病的主要治疗原则及代表药物（3）、若对药物的剂量不清楚，不用写上，另外，每一类药物的应用最好写出其中的一个代表药物即可，不需要把这类的药物都全部写上，例：ACEI类降压药物，只写其中一个代表药物即可，如卡托普利（4）、不要忘了写支持疗法或者对症治疗，在某些疾病的治疗中亦可得分（5）、一些疾病的西医治疗最后，还可加上预防复发，健康教育等内容二、中医病历书写容易出现的问题。1、书写格式：不按规范书写，格式不统一，漏项。2、病名使用不规范：支扩、急支、风心等。3、药名使用不规范：二冬、二地等。4、主诉内容过于繁杂，或重点不突出，或缺部位、时间，或与诊断不符。5、字迹潦草，难于辨认或乱造字，涂改。6、辨证论治、理法方药不相符；或缺理、少法、无方、用药杂乱；或前后矛盾等。7、现病史主次不分。三、中医病历学习和复习考试策略。主诉、现病史、个人史、体格检查病历书写力争不失分。辨病辨证依据、西医诊断依据、诊断、治法(包括西医治疗原则与方法)、选方用药是重点和难点，要重点复习。中医、西医疾病诊断——无巧可取，必须认真掌握每一种疾病的定义和诊断依据，在得出正确诊断结论的过程中，主诉是一定要抓好的重要环节。其中，西医诊断依据一定要从病史、症状、体征、辅查四个方面进

行归纳。多作辨病辨证分析训练，在练习病历书写及辨病辨证依据的过程中，一定要贯穿“整体观念”和“辨证论治”这两个中医的基本观念，将病史、证候、舌象、脉象有机地结合起来进行分析，先辨病、再辨证。思路清晰、辨病、辨证、治法、选方、用药，环环相扣。注意从症状及舌脉中取得辨病辨证的线索。辨病：大纲病种，各病的定义一定要记住。心系：胸痹（真心痛）、心悸、不寐、郁证肝系：胁痛、黄疸、鼓胀、积聚、脾胃：胃痛、呕吐、泄泻、痢疾、腹痛、便秘、肠痈肺系：感冒、咳嗽、肺痨、肺胀、哮证、喘证肾系：水肿、腰痛、淋证脑系：眩晕、头痛、中风其他：血证、消渴、瘿病、痹证、有机磷农药中毒、虚劳、颈椎病妇科：崩漏、绝经前后诸证儿科：小儿泄泻、疳积、痄腮、急惊风辨证：八纲辨证：阴阳、表里、寒热、虚实脏腑辨证： 心、 肝、脾、 肺、肾小肠、胆、胃、大肠、膀胱气血津液辨证：气虚、气滞、血虚、血瘀、痰热、痰湿、痰浊西医诊断依据：疾病诊断必备的条件：病史、症状、体征、辅助检查。考卷内容多有提示。呼吸系统：上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺结核心脑血管系统：冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）、充血性心力衰竭、心律失常（心房颤动、室上性心动过速、房室传导阻滞、阵发性房性心动过速）高血压病、脑梗死、脑出血消化系统：急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、细菌性痢疾、急性胰腺炎、甲乙型病毒性肝炎、急性黄疸型肝炎、肝硬化、胃癌、胆囊炎、上消化道出血、急性阑尾炎泌尿系统：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能不全、输尿管结石代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进症血液系疾病：缺铁性贫血风湿病：风湿热、类风湿性关节炎骨关节病：桡骨前段1/3骨折、颈椎病儿科：流行性腮腺炎、小儿惊厥、小儿腹泻妇科：功能失调性子宫出血、围绝经期综合征治法：与辨证相符。如：气血双虚则益气补血或气血双补，风热犯肺则疏风清热宣肺，选方用药：与治法相符。四、辨证论治答题卡样式。（一）样式一。中医医师资格实践技能考试第一站辨证论治答题卡（式样）考生姓名 考试级别 （密封线）试题号 总平均分 阅卷专家 （签名） 评分 阅卷专家 （签名） 评分 患者姓名： 性别：年龄：职业 :婚况

：主诉：现病史：既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：（记录病例中提供的有关病史）体格检查：(记录病例中提供的有关内容.未明确提供的,按“无异常”记录)体温（T）：脉搏（P）：呼吸（R）：血压（BP）：一般情况：神色：形态：语声：气息：舌象：脉象：皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：头部及其器官：颈项：胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：腹部（肝、脾）：二阴、脊柱四肢：神经系统：实验室检查：中医辨病辨证依据（病因病机分析）与中医病证鉴别：西医诊断依据：入院诊断：中医疾病诊断：中医证候诊断：西医诊断：治法：所选方剂名称：（说明有否味加减）药物组成、剂量及煎服法：（二）样式二。中西医结合医师资格实践技能考试第一站辨证论治答题卡（式样）考生姓名 考试级别 （密封线）试题号 总平均分 阅卷专家 （签名） 评分 阅卷专家 （签名） 评分 患者姓名： 性别：年龄：职业 :婚况：主诉：现病史：既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：（记录病例中提供的有关病史）体格检查：(记录病例中提供的有关内容.未明确提供的,按“无异常”记录)体温（T）：脉搏（P）：呼吸（R）：血压（BP）：一般情况：神色：形态：语声：气息：舌象：脉象：皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：头部及其器官：颈项：胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：腹部（肝、脾）：二阴、脊柱四肢：神经系统：实验室检查：西医诊断依据：西医鉴别诊断：中医辨病辨证依据（病因病机分析）：西医诊断依据：入院诊断：西医诊断：中医证候诊断：中医疾病诊断：中医治法：所选方剂名称：（说明有否味加减）药物组成、剂量及煎服法：西医治疗原则与方法（药物、手术等）：五、样题举例（中西医结合医师资格技能考试）（一）样题举例之一:样题：林某某,男,56岁,已婚,农民。20xx年2月10日初诊。去年8月上旬，出现口渴，欲饮冷水，每昼夜饮水约3暖壶。食量较平时增加一倍，尿量多味臭。在当地服用中药汤剂治疗，病情时重时轻，遂来就诊。现患者仍多食易饥，大便干燥。T：36.50C，P：83次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg。形体消瘦，口干唇燥，舌质红，苔黄，脉滑实有力。尿糖（＋＋＋），空腹血糖12mmol/L。肝胆肾脏B超未见异常。要求：根据上

述样题，在答题卡上完成书面论治。时间：60分钟。参考答案：主诉：多饮，多食，多尿，消瘦半年。现病史：患者于半年前开始出现口渴，欲饮冷水，每昼夜饮水约3暖壶，食量较平时增加一倍，尿量多而味臭。在当地服用中药汤剂治疗，病情时重时轻，遂来就诊。现患者仍多食易饥，大便干燥，口干唇燥。既往史等：无特殊。体格检查：T：36.50C，P：83次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg一般情况：神色：无异常。形态：形体消瘦，余无异常。语声：无异常。气息：无异常。舌象：舌质红，苔黄。脉象：滑实有力。皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：未见异常。头部及其器官：未见异常。颈项：未见异常。胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：未见异常。腹部（肝、脾）：未见异常。二阴、脊柱四肢：未见异常。神经系统：未见异常。实验室检查：尿糖（＋＋＋），空腹血糖12mmol/L。肝胆肾脏B超未见异常。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）与中医病证鉴别：患者以多饮多尿，消谷善饥，消瘦为主要表现，辨属中医的消渴。目前以多食易饥，大便干燥为突出表现，属胃火炽盛证。胃火炽盛，腐熟水谷力强，故多食易饥。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肉，故形体消瘦。吸津不足，大肠失其濡润，故大便干燥。苔黄，脉滑实有力为胃热炽盛之象。本病证当与瘿病相鉴别，瘿病中气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴的中消，但眼突，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。西医诊断依据：1、多饮、多食、多尿、消瘦；2、尿糖（＋＋＋），空腹血糖12mmol/L。西医鉴别诊断：本病当与甲状腺功能亢进症相鉴别。二者均有多食易饥，消瘦，但糖尿病有多饮多尿，辅助检查血糖升高，空腹大于7mmol/L,餐后2小时大于11mmol/L。甲状腺功能亢进症有心悸，眼突，甲状腺肿大，体检甲状腺听诊有血管杂音，辅助检查甲状腺功能功能异常：TSH降低，T3、FT3、T4、FT4升高。诊断：中医疾病诊断：消渴中消中医证候候诊断：胃热炽盛 西医诊断：2型糖尿病中医治法：清胃泻火，养阴增液。方剂：玉女煎加减。药物组成、剂量及煎服法：黄连9克山栀子12克石膏18克知母9克生地黄15克麦冬12克生甘草6克牛膝9克三剂，水煎服。日1剂，早晚分服。西医治疗原则与方法：1、一般治疗：糖尿病健康教育、饮食治疗、体育锻炼和自我监测

血糖。2、口服药物治疗(1)、促进胰岛素分泌剂：磺脲类：格列本脲、格列吡嗪。(2)、双胍类：二甲双胍。(3)、a葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖。(4)、胰岛素增敏剂：曲格列酮、罗格列酮。(5)、非磺脲类胰岛素促敏剂：瑞格列奈。3、胰岛素治疗。（二）样题举例之二: 病例摘要：王某，男，60岁，农民，已婚。20xx年3月22日初诊。同期腹大胀满8年，近1月来症见脘腹胀满，午后及入夜明显，面色苍黄，胸闷纳少，神疲乏力，四肢不温，双下肢浮肿，小便短少。查体：T：36.9℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：90/60mmHg。神志清楚，巩膜黄染，腹部膨隆，肝肋下3指，质地中等，无触痛，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。辅助检查：乙肝六项：乙型肝炎病毒表面抗原（+）、乙型肝炎病毒e抗原（+）、乙型肝炎病毒核心抗体（+）、HBV─DNA（+）；丙氨酸氨基转移酶86U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66U/L，白蛋白27g/L。腹部B超示：肝硬化、脾大、腹水。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2、鉴别诊断：请与原发性肝癌相鉴别。考试时间：60分钟。参考答案：（主诉、病史、体查及辅助检查等答案内容请各位根据病例资料自己组织，在此略）中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：脘腹胀满，午后及晚上明显，面色苍黄，胸闷纳少，神疲乏力，四肢不温，双下肢浮肿，小便短少。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力，诊断为鼓胀，辨证为脾肾阳虚证。因脾肾阳虚，水寒之气不行，升降失常，肝脾肾三脏受损，而引发本病。西医诊断依据：腹大胀满8年，加重1月。巩膜黄染，腹部膨隆，脾大，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。3、乙肝六项：乙型肝炎病毒表面抗原（+）、乙型肝炎病毒e抗原（+）、乙型肝炎病毒核心抗体（+）、HBV─DNA（+）；丙氨酸氨基转移酶86U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66U/L，白蛋白27g/L。腹部B超示：肝硬化、脾大、腹水。西医鉴别诊断：原发性肝癌患者一般在肝硬化的基础上发生，甲种胎儿球蛋白升高。B超或CT提示肝内占位病变。诊断：中医诊断：鼓胀中医证候诊断：脾肾阳虚证西医诊断：乙肝肝硬化（肝功能失代偿期）中医治法：温肾补脾，化气行水。方剂：附子理中汤合五苓散加减。药物组成、剂量及煎服法：制附子6g干姜10g生白术15g党参15g茯苓15g猪苓15g泽泻10g车前子10g枳实10g茵陈15g栀子12g炒麦芽10g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。西医治疗原则与方

法（药物、手术等）：1、一般治疗：卧床休息，低盐饮食。2、利尿剂：氢氯噻嗪，氨体舒通，速尿。3、放腹水、补充白蛋白、腹水的超滤回输、肝移植。练习病历：1、陈某某，男，43岁，干部，已婚。20xx年2月8日初诊。 　　5年来每因劳累或饮食失调，导致胃院部隐痛或疼痛加重。曾先后服用多种中西药物治疗，均无明显疗效。7天前，复因劳累而出现胃院部隐痛，喜温喜按，大便溏薄，且感神疲纳呆，四肢倦怠，手足欠温。遂来诊。T：36.1 °C，P：76次/分，R：18次/分，BP：120／75mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔白，脉沉弱。剑突下压痛。胃镜示粘膜充血，水肿，呈花斑状，红白相间。 2、张某，女，29岁，已婚，干部，于20xx年2月1日就诊。 患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。T：36.6℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异