病例样板
呼吸道疾病雾化疗法病例分享
病例模板（个案病例）
医师姓名：张xx
医院科室：呼吸科
电子邮件： zhangxx@126.com
填表日期： 20##—4-8
填表说明
病例内容要求：
儿童病例：
l 儿童哮喘急性发作
l 其他需要行雾化吸入治疗的疾病：急性毛细支气管、伴喘息的急性支气管炎/肺炎、伴咳痰的急性支气管炎/肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良
成人呼吸病例：
l 成人哮喘急性发作
l COPD的急性发作
l 其他需要雾化吸入治疗的患者：机械通气等
其他病例：
l 其他新颖并有价值的病例，如医务人员在现有的条件下如何替代其他治疗，将雾化治疗更好的应用于临床，并促进雾化治疗的规范化。
填表要求：
l 填写前应仔细阅读“病例内容要求”
l 表格必须由患者主管医师本人填写；
l 表格中所有数据必须真实、有效；
l 表格中所有项均为必填项；
l 不要随意改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写您希望填写的资料时，可将相关信息记录于后面新增的空白页中。
注：如您在提交一些特殊病例时，发现本模板与病例内容不相匹配，您可在活动网站上直接上传您的病例。
病例模板（个案病例）
附页（化验单，影像学）
化验单
治疗前（示例） 治疗后（示例）
影像学检查
治疗前（示例） 治疗后（示例）
其他。。。
附：
中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识（20##）
常用雾化吸入药物推荐剂量
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（20##）
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
病例样
呼吸道疾病雾化疗法病例分享
病例模板（多个病例）
医师姓名：张xx
医院科室：呼吸科
电子邮件： zhangxx@126.com
填表日期： 20##—4-8
填表说明
病例内容要求：
儿童病例：
l 儿童哮喘急性发作
l 其他需要行雾化吸入治疗的疾病：急性毛细支气管、伴喘息的急性支气管炎/肺炎、伴咳痰的急性支气管炎/肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等
成人呼吸病例：
l 成人哮喘急性发作
l COPD的急性发作
l 其他需要雾化吸入治疗的患者：机械通气等
其他病例：
l 其他新颖并有价值的病例，如医务人员在现有的条件下如何替代其他治疗，将雾化治疗更好低应用于临床，并促进雾化治疗的规范化。
填表要求：
l 填写前应仔细阅读“病例内容要求”
l 表格必须由患者主管医师本人填写；
l 表格中所有数据必须真实、有效；
l 不要随意改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写您希望填写的资料时，可将相关信息记录于后面新增的空白页中。
注：如您在提交一些特殊病例时，发现本模板与病例内容不相匹配，您可在活动网站上直接上传您的病例。
病例模板（多个病例）
（示例）
附：
中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识（20##）
常用雾化吸入药物推荐剂量
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（20##）
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
第二篇：病例个案
入院记录
普外科一区 姓名：翟希辉 性别：男 年龄：69 职业：自由职业 婚姻状况：已婚 出生地：东莞市南城区周溪上和坊上围街二巷6号 民族：汉族 入院时间：2011-11-07 10:44 病历记录时间：20xx年11月07日17时35分
主诉：发现左侧颈前肿物1月
现病史：缘患者于1月前无意中发现左颈部一肿物，呈椭圆形，约鸭蛋大小，无伴发热，无局部疼痛、红肿，无破溃流脓，无出现多汗、易饥，无多饮、多食，无烦躁、易怒，无呼吸、吞咽困难，无声嘶、饮水呛咳，遂到南城医院查彩超“甲状腺结节可能”，未予治疗。今为进一步手术治疗，收住我科。起病以来，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神、睡眠良好，胃纳可，二便正常，近期体重无明显改变。
既往史：传染病或慢性病史：患高血压5年，一直服降压药；否认“肾病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等慢性病史。
预防接种：无
药物或食物过敏史：未发现
外伤与手术史：无
输血与输血制品史：无
个人史：居住地方地方病情况：无
不良嗜好：无
传染病接触史：无、
食生鱼史：无
其他：无特殊
婚育史：结婚年龄：适龄 配偶情况：体健 生育情况：2女
月经史：男性患者
家族史：父：已故，死因不详 母：已故，死因不详
兄弟姐妹：体健 子女及其他：体健
体格检查
T：36.5 P：90次/分 R：18次/分 BP：120/60mmHg
一般情况：神志清，发育正常，正常面容，营养中等，自动体位。
皮肤黏膜：无紫绀、黄染，无苍白、皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结：未及肿大
头部：头颅正常，双眼各向运动良好，瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳鼻无异常
分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：气管偏右侧，颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，颈动脉搏动正常，未
闻及血管杂音，甲状腺见专科查体。
胸部：胸廓：正常
肺：胸廓呼吸运动对称，触觉语颤对称，肺部叩诊清音，双肺呼吸音清，未
闻及干湿啰音。
心：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未及
震颤，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。
其他：无特殊
腹部：腹平坦，未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，
未触及包块，Murphy's征（-），肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器：未查
脊柱：无畸形 关节：活动正常
四肢：无畸形、杵状指(趾)，下肢无浮肿，四肢肌张力、肌力正常。
神经系统：生理反射存在；病理反射未引出
专科情况：左颈前区可见一肿物突起，随吞咽活动上下移动，触及大小约40X32cm，质韧，边界尚清，无压痛，局部皮温不高，气管稍偏右侧，未触及颈部浅表淋巴结肿大，未闻及血管杂音。右侧甲状腺未触及明显肿物。颈后部可触及1大小约10X20cm肿物，边界清，无压痛。
辅助检查：2011-11-2南城医院彩超所见：左叶体积增大，内见1椭圆形囊性无回声团，大小约40X32cm，边界清，似有包膜；右侧叶内见大小约6X3mm，边缘清晰。提示：甲状腺左侧叶囊性占位性病变，性质待查。考虑1.考虑甲状腺腺瘤伴部分囊性变？
2.结甲并部分囊变？3.其它性质待排。甲状腺右侧叶内异常回声团：考虑甲状腺结节可能。
初步诊断：左侧甲状腺肿物查因：甲状腺腺瘤伴部分囊性变？结节性甲状腺肿？
手术记录表
手术日期：2011-11-9
手术名称：双侧甲状腺部分切除术
手术前诊断：双侧甲状腺肿物
手术后诊断：双侧甲状腺肿物
麻醉选择：气管全麻 施麻者：蓝晓文
主刀医生：李瑞平 第一助手：任浩棠 第二助手：周建盈 械护：卢焕平
手术过程： 受麻成功后，患者仰卧位，头后仰，双肩垫高，充分显露颈部。常规术野消毒、铺巾。取颈前一弧形切口，长约6CM，切开皮肤、颈阔肌，沿白线切开后充分暴露左侧甲状腺。见下级一包块约5×4CM大小，包膜完整，张力高。沿甲状腺肿物外周甲状腺钳夹、剪开、结扎，行甲状腺部分切除。探查余下甲状腺未见异常，给予缝扎、止血。同样处理左侧甲状腺，触及二个结节样肿物大小约0.7cm×0.5cm。术中送病理示：双侧结节性甲状腺肿。留置引流管，切口引出。充分止血，仔细检查无出血点后，清点器械及纱块无误后逐层关闭切口。术毕，术中生命体征平稳，麻醉满意。术中出血约10ML。术中标本公示家属后送病理常规检查。