病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无

法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第二篇：病历书写基本规范测试题

《病历书写基本规范》测试题

科室 成绩

每空2分，共计100分

1、病历书写过程中出现错字时，应当用录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中，如果修改超过 处或者累计超过 字应重新书写。

2、急诊病历书写就诊时间应当具体到。三级医院留住观察时间不超过 小时。

3、

、、辅助检查和初步诊断。

4、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

5、上级医务人员审查、修改下级医务人员书写的病历时，墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明 和 。各级医务人员不得模仿或替代他人签名。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内入出院记录应于患者 后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者 后24小时内完成。

7、患者入院不足24小时出院的，仅书写 。

1

8、初步诊断书写的位置应 开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

9、入院记录中患者年龄在 以内者记录至天，年龄在 以下者记录至月或几个月零几天，年龄在 以内者记录至岁或几岁零几个月。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 小时内完成。

11、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳

12者入院 小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于 小时内完成。

13、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。死亡患者还应记录呼吸、心跳停止时间，

14、阶段小结应每天之内记录一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

15、申请会诊记录应简要介绍情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。

16、手术记录应在术后 小时内由 完成；特殊情况下 2

由

17、 级和 级手术应记录术前讨论记录，所有讨论内容应该记录在 中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。 中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

18、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的的总结，应在患者出院后 小时内完成。

19、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间治疗和抢救的记录，应于患者死亡后 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因和死亡诊断等。

20、三级医院临床科室疑难病例讨论记录每月至少讨论 次。

21、病危（重）通知书通知书应一式两份，一份 ，另一份粘贴在 。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

22、出院医嘱、转科医嘱等应记录在 医嘱单。

23、打印病历的基本要求：病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用 大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用 体、 号字排版；

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