门诊病历书写规范

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片

等资料的总和。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医

疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、 门诊病历书写要求：

1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、

家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：

初诊病史

① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名

拼写无误。

② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴

性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特

别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要

阴性体征亦应记录。

④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，

以资比较或引用。

⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待

证实的诊断。

⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目（及其理由）。

B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）

C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

⑦ 医师签名：签全名或盖章。

复诊病史

1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简

化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

3、一般复诊病史须写明：

①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。

②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。

④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。

⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。

⑥医师签名。

4、对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：

① 前已明确的主要诊断。

② 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）

简述及重要实验室检查结果记录。

③ 处方记录及医师签名。

五、 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

六、 就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。 七、 需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。

而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名（盖章）。

八、 门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步

诊断。

九、 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整简练、规范。

十、 门诊采取的电子处方，将要达到处方标准化要求，药剂科要求专人维护

药物数据库，医师使用电脑处方时每一要求均按步骤操作，不得遗漏，并要做到卡、方一致和三合理。

第二篇：门诊病历书写规范

门诊病历书写规范（暂行）

一、 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、

医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。

二、 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、 门诊病历书写要求：

1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学

术语。

2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、

就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：

★ 初诊病史

（1） 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。

（2） 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

（3） 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。

（4） 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

（5） 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。

（6） 处理意见：包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目（及其理由）。

B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）

C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

（7）医师签名：签全名。

★ 复诊病史

（1） 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。

（2）注明就诊日期。

（3）重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。

（4） 体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现：“体检同前”的字样。

（5）诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。

（6）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

（7）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

（8）一般复诊病史须写明：

A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。

B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

1

C记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。

D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。

E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。

F医师签名。

（9）对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：

A 前已明确的主要诊断。

B 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。

C 处方记录及医师签名。

五、急诊病历

急诊病历的书写原则、要求与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、时间要准确，要详细记录就诊时间和每项诊疗处理的具体时间（详至时、分）)

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命指征清况，以及抢救措施和治疗效果。

3、急诊要执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容。

4、他科参与会诊、抢救的医师，要详细记录会诊意见和处理措施。

5、对必须立即抢救的病人，应先进行抢救，后补写病历，或边抢救、边观察、边记录，以不延误抢救为前提。

六、 门 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

七、 就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。 八、 需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。

会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名。

九、 门诊病员需住院治疗时，门诊医师应在病史上写明初步诊断。

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