门（急）诊病历的基本内容
1. 门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像学等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
2. 门（急）诊病历应标注页码，由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。
3. 门诊病历首页内容包括患者姓名、姓名、年龄（出生日月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
4．门诊病历记录分为出诊病历记录复诊病历记录。
门（急）诊病历的基本要求
1. 儿科患者，意识障碍患者，创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位，住址和联系电话。
2. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名职称和职务，记录死亡时间，死亡原因，死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病例。
3. 门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。
4. 门（急）诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
5. 非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业医师资格的上级医师修改，认可并签名。
6. 门诊患者的化验单（检验报告单）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24h内归入门诊病历档案。
7. 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
8. 患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录复诊病历记录要求。
9. 诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。
10. 需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见（或填写有关知情同意书），如“要求手术治疗”或“选择保守治疗，不行手术治疗”等。
初诊病例书写要求
1. 就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月，日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日，时，分）时间按12小时记。
2. 主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及持续时间。
3. 病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病起病日期，主要症状，伴随症状，并请变化，鉴别诊断内容，他院诊治情况及疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史。要突出重点，言简意明，术语规范，不列标题。
4. 体格检查：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5. 实验室及其他辅助检查或会诊记录。
6. 初步诊断：分行列出，按主要的、急性的本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以症状代替诊断，尽量避免使用“xx待诊”。如暂时不能明确，可在病名后加“？”。
7. 处理意见
（1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。
（2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明。
8.诊治医师应签全名于右下方，要签全名，字迹工整，易辨认。需上级医师审核签名者应在署名医师
左侧划横线相隔。
复诊病历书写要求
1. 病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。应特别注明新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”的记录字样。
2. 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。
3. 需补充的实验室及其他辅助检查项目。
4. 诊断无变化者可写“同上”或不再填写，有改变者应补充或修正诊断。
5. 处理措施要求与初诊要求相同，提出下一步的治疗方案。签名同初诊。
6. 需要住院的患者，应写明理由及所送专科，并填写门诊入院记录。
急诊病历书写要求
1. 就诊时间应该具体到年、月、日、时、分。
2. 主诉以上项目（不含主诉）由接诊或导诊护士逐项填写，其余项目由接诊医师填写。
3. 对抢救病人，另写抢救记录。在不延误诊治的情况下，要求重点记录重要症状及体征，力求全面，不遗漏，并随时做好病情补充记录。
4. 急诊病历通常一式两联，第一联交给病人保存，第二联由医院存档。
门（急）诊会诊病历书写要求
1. 就诊时间需要具体到年、月、日、时、分。
2. 急诊病历主诉以上项目（不含主诉），如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、住址、单位、联系人、联系电话，T、P、R、BP、意识、病情、分科等由接诊护士逐项填写、其余项目内容由接诊医师填写。
3. 对抢救病人，另外写抢救记录。在不延误诊治的情况下，要求重点记录重要症状及体征，力求全面，不遗漏，并随时做好病情补充和病情变化的记录。
4. 急诊病历通常一式两联，第一联交诊患者保存，第二联为医院存档。
急诊观察室观察记录书写要求
对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并在门（急）诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，过过患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于门（急）诊病历上。当患者结束观察离开医院时应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。
门诊输液患者如出现输液反应，药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应该及时作出处理并详细记录与门诊病历上。
观察记录内容同入院记录，包括以下几个方面：
1. 一般项目、主诉、现病史、与疾病有关的既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、实验室检查、特殊检查、初步诊断或诊断，最后签名。
2. 病程记录：在观察是治疗期间的病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过和疗效。实行门诊小手术者应及时记录，注明手术名称、方法和时间、术中和术后情况。上级医师查房和对病情的分析，以及诊疗意见应及时记录。
3. 对新留观的患者应在24h内完成病历，而首次病程记录应在患者如观察室后2h内完成，以后视病情变化及时记录。
4. 观察患者需要专科会诊时，应向专科医师报告病情、特殊检查结果、会诊理由及拟解决问题。会诊后，经管医师做详细记录。
5. 更换经管医师时，要写交接班记录。
6. 患者出院时要写出院小结，总结观察治疗期间的病情演变，诊疗经过，出院时的情况、最后诊断及建议。
7. 收住院者应将观察室病历与病房接诊及经管医师，以便诊疗参考。对危重患者应由急诊室医护人员护送到病房，并要做记录。
住院病历书写内容及注意事项
住院病历是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24h内完成；24h内入出院记录应当在患者出院后24h内完成；24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成。
一、一般资料
包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（需写明省、市及县）、职业（写明职务及具体工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代述时应注明与病人关系）。
二、主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。主诉确切可以反映疾病的本质，如“多饮、多食、消瘦4个月，加重两周”提示糖尿病。
主诉的描述要准确，不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的特点，至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史中描述。
主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检验出现了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。如查体发现异常而就诊者可写“x天查体发现血压高”，肿瘤术后化疗者可写“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。
主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮疹1d”。 在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
三、现病史
（一）书写内容
现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1. 发病情况 包括发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能原因及诱因。
2. 主要症状特点及其发展变化情况 按发生先后有层次的写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。
3. 伴随症状 应突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。
4. 诊疗经过及结果 发病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应。无论在本院或外院所作的检查、诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加引号（“”），便于与本院资料加以区别。
5. 与鉴别有关的阳性或阴性资料 与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。
6. 一般情况 包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。
（二）注意事项
1. 现病史是住院病史的核心部分，内容要求全面、完整、系统。
2. 现病史应与主诉一致。
3. 书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。
4. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另加一段予以记录。
四、既往史
（一）书写内容
既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有关联但能独立成病的。内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。
（二）注意事项
1. 书写时上述部分内容及系统回顾9个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。
2. 预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。
3. 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4. 过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。
5. 系统回顾不能包括现有症状。每个系统都要先写出阳性症状，再写出阴性症状；如无阳性症状则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等；做过特殊检查着，应写明检查日期、检查发现及结论。
五、个人史、月经史及婚育史
（一）书写内容
1. 个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。
2. 月经史 包括初潮年龄、经期日数、周期日数、闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。
3. 婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况，配偶健康情况
（二）注意事项
以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。
六、家族史
包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。
七、体格检查
体格检查：时临床医师的基本功之一，应当按照系统循环书写。
（一）书写内容
包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（神志、体位、步态、面容、发育、营养），皮肤，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（二）体格检查注意事项
1. 体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。
2. 阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。
3. 表述要准确
4. 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
5. 用词不能模棱两可。
八、专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况。
九、辅助检查
辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期。
十、病历摘要
病历摘要是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。
十一、初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
十二、医师签名
采集病史并对病人做体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
住院病历书写要求及格式
住院病历（俗称大病例）由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
住院病历应于病人入院后24h内完成。
实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色笔签名。
住院病历的格式
住院病历
姓名： 出生地:(详细至省市县)
性别： 职业:(写明职务及具体工种)
年龄： 入院时间:(详细至时分)
民族： 记录时间:(详细至时分)
婚姻： 病史陈述者:(他人代述时应注明与病人关系)
主诉：
现病史：
既往史：
1.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。
2.系统回顾
（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。
（2）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
（3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。
（4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿、有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
（5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点、有无鼻衄、齿龈出血等出血倾
向等。
（6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变，有无闭经，泌乳，肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
（7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。
（8）神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。
（9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。
个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。
月经婚育史：初潮年龄 经期天数/间隔天数 绝经年龄或末次月经日期。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等（对妇产科病人，应按专门要求记述之）。
家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。
体格检查
体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。
一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。
皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。
浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。
头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。
眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。
耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。
鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。
扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。
咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。
喉：发音情况。
颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常波动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）
胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。
肺脏：
望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：
望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。
触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。
叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图：
右 （cm） 肋间 左 （cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
听诊：心率、心律、心音（）增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。
血管：
桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、杜罗征。
血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。
腹部：
望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。
触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），据按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。
肝脏：大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。
胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。
脾脏：可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应以图标，并记录以下三条线：第一，AB线时左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，AC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，DE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚须注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用cm计，误差不得大于0.5cm。
肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、
压痛、移动度。
膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。
叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下届以cm记，有无移动性浊音、肾区叩击痛）。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。 肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。
外生殖器：
男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。
女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。
脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。
四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。
神经检查：
感觉：浅感觉包括痛觉、温湿感、触觉。深感觉包括音叉震动及关节位置感觉。
运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步态如何。
反射：试验种类很多常规检查如下：
浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。
深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。
病理反射：在一般情况下检查弹指反射，趾伸拇反射(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有Cordon征、 Chaddock征），脑膜刺激征( Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque）。
专科检查
除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专科学科规定的（学会组织讨论拟定后经报经卫生行政部门领导备案批准的）内容要求书写。
辅助检查
辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
检查日期 项目 结果 检查医院（他院检查者）
病历摘要
入院（初步）诊断（按ICD-10规定标准列出）
上级医师签名/实习医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
入院记录由住院医师书写。在病人入院后24小时内完成。
入院记录的书写要求及内容同住院病历。
入院病历的格式
入院记录
姓名： 出生地:(详细至省市县)
性别： 职业:(写明职务及具体工种)
年龄： 入院时间:(详细至时分)
民族： 记录时间:(详细至时分)
婚姻： 病史陈述者:(他人代述时应注明与病人关系)
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
体温，脉搏，呼吸，血压，根据专科需要酌情记录身高体重等情况。
一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。
专科检查：
辅助检查
检查日期、检查项目、结果，其他医院检查的应写明医院名称。
入院（初步）诊断
医师签名
再次和多次入院记录书写要求及格式
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。
因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。
要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉时记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。
由住院医师书写再次（多次）入院记录。由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再
次（多次）住院病历。
在病人入院后24小时内完成。
24h内入出院书写要求及格式
一、 24h内入院书写要求 患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录。在病人出院后24内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。
二、 24h内入出院书写格式
24h内入院记录
姓名： 职业：
性别： 出院时间：
年龄： 入院时间：
主诉：
入院情况：（重点写为何如愿）。
入院诊断：
诊疗经过：（入院后做了哪些检查治疗）。
出院情况：
出院医嘱：
医师签名：
24h内入院死亡记录书写要求及格式
一、 24h内入院死亡记录书写内容及要求
患者入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。由住院医师书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
二、24h内入院死亡记录格式
24h内入院死亡记录
姓名： 职业：
性别： 出院时间：
年龄： 死亡时间：（记录到分钟）
主诉：
入院情况：（重点写为何如愿）。
入院诊断：
诊疗经过：（入院后做了哪些检查治疗）。
死亡原因：
死亡诊断：
首次病程记录书写要求
1. 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
2. 要注明记录时的具体时刻，在患者入院8小时内完成，书写在“病例附页”上。
3. 由住院医师书写，如属急诊入院，则由当天值班医师书写。
4. 应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住重点，有分析、有见解，充分反映
住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。对资料初步分析提出最可能的诊断，鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查的项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用药物）；准备进一步采取的治疗措施。
格式
年-月-日，时：分 首次病程记录
病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查。
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名：
日常病程记录书写要求
1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。
2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。
3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 日常病程记录的主要内容
1. 病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。
2. 三级医师查房记录。
3. 对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。
4. 各种检查结果的记录、分析及临床意义。
5. 所采取的治疗措施及理由，取得的效果及不良反应。
6. 记录各种诊疗操作的详细过程。
7. 记录各科会诊意见及本科采取的建议。
8. 定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。
9. 患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。
10. 行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。
上级医师查房记录书写要求
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。应及时准确反映“三级查房”情况，住院医师应详尽记录各级医师查房意见。要标记查房医生的姓名、专业职务，如xx主任医师查房记录。
1. 住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早、晚查房各一次把主要情况计入病程记录中。
2. 主治医师查房记录的要求
（1）首次查房记录
①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48h内完成主治医师首次查房记录。
（2）常规查房记录：对病危患者，至少每天一次。对病重者，每天一次或隔日一次，最长不超过3d。对一般病人根据病情一般每周1～2次；对病情变化快的病例，应每周记录2～3次。
3. 主任医师及副主任医师查房记录要求
（1）主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者48h内，一般患者一周内应完成首次查房。
（2）格式
年-月-日， 时：分 ××主任医师查房记录
内容：对病情的分析及诊疗意见
医师签名：
（3）对诊断不清、治疗不顺利或者危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上人员协助解决问题，住院医师做好记录，必要时要由专家组查房。在三级甲等医院查房，处解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。
4. 三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病例不能用“同意诊断，择期手术”等词语。
5. 以上查房要求节假日双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。
6. 上级医师应有选择的审查和修改下级医师的记录，若不签名，则视为对记录内容认可。
疑难病例讨论记录的书写要求
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。
格式：
年-月-日，时：分
主持人：姓名、专业技术职务
参加人员：姓名、专业技术职务
病例讨论纪要：
发言人：
总结意见（主持人总结）：
主持人签名/记录者签名
交（接）班记录的书写要求
1. 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
2. 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容为患者入院后至交班前的病情、治疗情况及效果的小结，要求简明扼要，以供接班医师掌握病情，便于诊疗工作的顺利进行。交班注意事项中对未肯定诊断的原因、下一步治疗的建议，已计划但尚未来得及执行的诊疗操作等应详细记录。
3. 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，接班记录应着重记录接班期间患者的病情表现及体检情况，如有新发现应详细记载，根据情况对病情作出分析，知否同意交班医师意见，或提出新的诊疗方案。
格式：
年-月-日，时：分 交班记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况:入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
交班注意事项:
医师签名：
年-月-日，时：分 接班记录
姓名、性别、年龄, 因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况: 入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况：
目前诊断:
接班诊疗计划:
医师签名
转科记录书写要求
1. 转科记录是指患者住院期间需要转科时（或出现他科病情时），经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。
2. 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗、会诊意见及转科时注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。患者家庭、心理、经济状况费用来源等，必要时当面交代，不作为书面内容。
3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的问诊及查体上，提出转入后的诊疗计划。不能全盘照抄转出记录。
4. 转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不另起页。
5. 格式
年-月-日，时:分 转出记录
患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。
入院情况: 入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
转科目的及注意事项:
医师签名
年-月-日，时:分 转入记录
患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。因何种原因何时转入本科。
入院情况: 入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:（含转科原因）
目前诊断:
转入诊疗计划:
医师签名
阶段小结书写要求
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
格式
年-月-日 阶段小结
患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
抢救记录的书写要求
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
格式
年-月-日，时:分 抢救记录
抢救过程记录
医师签名
会诊记录书写要求
1. 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
2. 申请会诊记录应简明记载患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。申请会诊应由该病区主治医师以上人员签署同意。如属夜间会诊，则应由总值班或听班医师认可，急会诊要加注时间，注明急症，也可电话联系。
3. 会诊记录应当有会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊医师应及时将会诊意见记录在会诊申请单上。
4. 会诊科室应有医师陪同会诊医师检查病人，并汇报病历。
5. 会诊结束后，主管医师应及时向上级医师汇报会诊结果，并应结合本科及病人情况确定采纳会诊意见。
术前小结的书写要求和内容
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。主要是对病人住院后的系列诊断检查、手术指征及术前准备工作的落实情况进行小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（一）择期手术必须有术前小结 一般应在术前24小时内完成；如属急症手术，则应于手术前及时完成；因病情危急、确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。
（二）手术指征 要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指征。
（三）手术名称和方式 要用中文书写拟施手术的全称。如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续作什么手术的打算。
（四）麻醉方式 要书写手术麻醉选择的方式，如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（五）注意事项 要记录术前准备、术中注意、术后处理。
1.术前准备 包括①常规化验检查和特殊检查结果；②备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；③血型及备血数量；④皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；⑥与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录，如术中困难估计及防范措施、拟施手术的日期。“手术知情同意书”必须先由主治医师或第一手术者签名，然后由患者本人或直系亲属或委托人签名。
2.注意依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，甲状旁腺的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。
3.术后处理主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。 术前小结的基本格式
年－月－日，时：分 术前小结
姓名 性别 年龄 入院日期
简要病情：
术前诊断：
手术指征：
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
注意事项：包括术前、术中、术后。
手术日期：
医师签名
术前讨论记录的书写要求
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名、专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。
(一)中等以上的手术(由外科专业各学科自己界定)都要有术前讨论记录，由科主任或(副)主任医师主持。
(二)重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。
（三）术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(或手术方法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。要详细记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。
（四）术前准备情况包括病人术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“术前准备已完成”。
（五）手术方案应明确具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。
术前讨论记录的格式
年-月-日，时：分 术前讨论记录
讨论日期：年-月-日，时：分
主持人：姓名+专业技术职务
参加人员：姓名+专业技术职务
讨论内容：术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项，记录每个人的具体发言内容。
医师签名
麻醉记录的书写要求及格式
一、麻醉前访视
麻醉医师应于手术前去病房探视病人，进行麻醉前访视，签署麻醉协议书。麻醉前访视的内容如下。
(一)病史复习 详细复习全部住院病史记录，有目的地追询与麻醉有关的病史。
1．现病史 了解发病以来的症状、体征及演变过程，治疗用药及效果，特别了解与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间、剂量。
2．既往史 了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史，有否妊娠等，特别注意与麻醉有关的病史。
3．麻醉手术史 做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
4．药物过敏史。
(二)全身情况 详细体检，认真了解化验及特殊检查结果，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位要进行重点检查，有必要时需进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。
（三）手术方式及步骤 了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。
（四）术前评价 根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚需做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施。对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以ASA分级填写在麻醉协议书中。
（五）签署麻醉同意书 根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向亲属详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉的在麻醉同意书上签字。
二、麻醉记录的书写要求和内容
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
三、麻醉记录单
除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
（一）麻醉记录单的基本书写要求
1.及时 麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访均应随时记录。
2.准确 麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。
3.清晰 字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4.完整 每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。
（二）麻醉记录单第一页(正面)内容(一式两份)
1.一般项目 包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟施手术、术前药、急诊／择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。
2.术中监测 脉搏、呼吸、血压按规定符号每5～10分钟记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。体温按病情或麻醉需要记录。
3.麻醉用药 麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4.通气方式 记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5.输血输液 lloi注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6.附记 此栏填写关键手术步骤(如脏器切除)、重要病情变化(大出血、气胸、心跳骤停等)、特殊治疗措施和治疗用药。
7.麻醉方法 记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管深度及阻滞平面。
8．体位 应注明体位及术中变更情况。
（三）麻醉记录单第二页(复写页)背面内容
1．麻醉总结
（1）病人入室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
（2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。
（3）对血流动力学、呼吸管理、液体平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的监测，是否应用正确合理。
（4）术中发生并发症或意外时，要对发生的原因、处理措砸及其效果等进行详细的记录、分析和讨论。
（5）病人出手术室时的情况，如苏醒程度、气道通畅程度、生命指征等。
（6）交待术后随访需重点注意的事项，如各种插管、止痛泵或某些并发症的防治等。
2．术后随访记录 一般病人要求术后随访72小时，发生并发症时应持续至病人痊愈，并会同手术医师一起进行分析和处理，发生严重并发症时应及时向科主任汇报。
随访时应根据麻醉方法、手术种类及病人术中情况有重点地进行，并作详细记录。特别对并发症出现的时间、程度、采取措施及效果等要详细记载。
麻醉记录单、麻醉总结格式（略）
手术记录的书写要求与内容
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。
手术经过的记录必须有以下内容：
1．体位。
2．手术部位消毒方法。
3．手术切口及组织分层解剖。
4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等(必要时绘图表示)，脏器有无变异，腹(胸、盆、颅)腔内积液(脓液、渗液、血液)量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹(胸、盆、颅)腔前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5．如改变原手术计划，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理。
7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24小时内完成。
手术记录的格式
目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本项目不能空项。
手术记录
患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。
手术日期：
术前诊断：
术中诊断：
手术名称：要用中文书写拟施手术的全称。
手术指导者、手术者及助手姓名：
麻醉方法、麻醉师姓名：
手术经过、术中发现的情况及处理：
手术者签名
术后首次病程记录的书写要求与内容
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。
术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。
手术记录的书写要求与内容
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：
1、体位。
2、手术部位消毒方法。
3、手术切口及组织分层解剖。
4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。
11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。
手术记录的格式
目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。
患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。
手术时间：
术前诊断
术后首次病程记录书写要求
术后首次病程记录的书写要求与内容
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。
术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。
病危通知单的书写要求
患者发生病危应立即开写病危医嘱，并应立即通知患者亲属，通知方式包口头通知和填写病危通知单通知。口头通知由主管医师亲自通知患者授权委托人或患者亲属，讲明病危发生的原因、处理、后果以及亲属或患者委托人应做的准备。同时，填写书面的病危通知单，正联交患者家属，存根贴于病历医嘱单背面(也可三联，一联送交医院医务部备案)。病危通知单上应有已交病人家属的回执签字。
出院记录的书写要求
(一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二)在病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审核后签名。
(三)书写要认真、具体，以供病人复诊或随访时使用。
(四)出院记录要求单独一页，一式两份，原始件放入病历，复印件交患者或亲属。
具体书写内容及要求如下：
1．一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。
2．入院情况(包括主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查)：
3．入院诊断：
4．诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如做过手术，要注明手术名称、方式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。
5．出院诊断：诊断要用全名称，符合国际疾病分类ICD-10的规定。诊断要用中文名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。
6．出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。
7．出院医嘱：应包括①病休时间；②继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目；③如有伤口尚需交待出院后换药的有关事项；消化道手术者需交待饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项；④康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；⑤出院后有关随访，以及其他需要特别关照病人的注意事项。
出院不要带与本病无关的药品，总量不超过1个月，出院带药的药名及用法要与临时医嘱相符合。
8．医师签名。
出院记录的格式
出 院 记 录
姓名 入院日期
性别 出院日期
年龄 住院天数
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
医师签名
出院通知书的书写要求及格式
出院通知书
患者/亲属：
患者 ，性别（□男 □女），年龄 ，民族 ， 住院号 ，于 年 月 日
因 入院，诊断为 。
1.根据患者目前病情及专家会诊的意见，患者病情经过住院治疗已痊愈或基本稳定，不需要继续住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。
2.为维护医院正常的医疗工作秩序，请您在接到本通知之日起7 d内，到我院办理出院手续，并付清全部医疗费用。如逾期不来办理出
院相关手续的，我院将按日收取____元的滞纳金；并对患者进行维持性治疗，另行聘请专人对其进行护理（标准为 元/d ）,所使用的费用由您承担。
3.您接到本通知后，如在规定期限内不予答复的，我院将视您已同意医院的上述处理，您在了解本通知书内容后，如拒不接收，也将被视为本通知书已送达，您仍需履行您的义务。如因您不履行法定义务的行为，干扰了医院正常医疗工作秩序，我院将按照相关法律规定进行处理，由此产生的责任后果由您承担。
送达时间： 年 月 日 医院 科室 患者/亲属签收：
日期： 年 月 日
见证人：
1. 我见证了医院向患者/亲属送达了本通知书后，该患者/亲属自愿签收了本通知书。
2. 我见证了医院向患者/亲属送达了本通知书后，该患者/亲属拒绝签收，义务人员遂向其宣读了本通知书。
见证人签名： 联系方式： 有效证件号码： 日期： 年 月 日 时 分
死亡记录的书写要求及格式
(一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。
(二)应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。
(三)死亡记录应单独一页，由住院医师书写，上级医师审核后签名。
具体书写要求及内容如下：
1．一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间(具体到分钟)、住院天数。
2．入院情况：包括症状、体征、辅助检查结果。
3．入院诊断：
4．诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级
医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师、护士姓名及专业
技术职务。另外，也要记录亲属何人在场及其意愿等。
参加抢救的主管医师，应对死者亲属进行耐心的解释说服工作，力争对尸体进行解剖，以不断提高医
学科学水平与医疗质量；亲属同意与否应予记录。
5．死亡原因
6．死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。
7．医师签名：要求有住院医师及上级医师双签名。
死亡记录的书写格式
死 亡 记 录
姓名 入院日期
性别 死亡时间：记录到分钟
年龄 住院天数
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名
死亡通知单的书写要求及格式
死亡通知书
患者 在我院 科住院期间，因病情危重，经抢救无效
于 年 月 日 时 分去世死亡诊断为：
同时建议：
1.为促进医学发展，根据国家有关规定，医院建议你们能同意对
死者在死亡48h内进行尸检。
2.患者尸体可以在我院太平间存放，不超过两周时间，如逾期不
处理，我院将按相关规定处理，并有您支付相关费用。
医生签名：
日期： 年 月 日 时 分
受理人签名（需注明与死者关系）：
日期： 年 月 日 时 分
居民死亡医学证明书的书写要求
(一)居民死亡医学证明书由主管医师填写。
(二)上联为备案存根，下联交患者亲属或单位负责人，作为注销户口和丧葬的证明。
(三)需加盖填写医师所在单位或科室的公章，证明书及存根间虚线上各盖一图章。
居民死亡医学证明书的书写格式
死亡病例讨论记录的书写要求
(一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
(二)对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。
(三)另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。
(四)内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。要记录每个人的具体发言内容。
死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。注意不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结。
死亡病例讨论记录格式
讨论日期：
主持人：
参加人员：姓名+专业技术职务
讨论意见：
发言人：
主持人总结意见：
主持人签名/记录者签名
死亡报告的书写要求及格式
书写要求
死亡报告一般为表格式，一式两份，一份与病例一起留存归档，另一份交死亡患者家属。内容包括以下几个方面：
1.一般项目填全，不能漏项。
2.入院诊断、死亡诊断、病理诊断或尸体解剖病理诊断，有无并发症。
3.入院时简要病史、体征、检查、实验室及特殊检查阳性结果。
4.住院经过及死亡时情况。
5.死亡原因、抢救经过及医护工作情况。
6.签名，科主任及经治医师签全名，最后由病案室负责转交院领导审查并签名。
死亡报告示例
死亡报告
姓名： 年龄： 性别 职别：
入院时间：
死亡时间：
入院诊断：
死亡诊断：
病理解剖诊断：
并发症：略。
病情及治疗经过摘要：患者主要因反复双下肢水肿伴乏力2年入院，曾住在x x医院就医诊断为“肾病综合症”，给予’泼尼松、环磷酰胺”等治疗，病情不稳定，时好时坏。近2个月来出现恶心、腹胀、无力而住院进一步治疗。体检;慢性病容、消瘦、头颈部无异常，双肺听诊无异常，心界不扩大，各瓣膜听诊区未听到病理性杂音。腹软，稍隆起，肝、脾未触及，腹水征阳性。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：尿常规：蛋白(+ + +),24 h尿蛋白定量6.1 g；血常规：血红蛋白105 g/L。尿素18.9 mmol/L，肌酐704 mmol/L。心电图：窦性心律，Ⅰ°房事传导阻滞，心肌供血不足。B超提示胆囊肿大并小结石，双肾损伤并血流减少，前列腺增生。给予血液透析及对症支持治疗病情无改善，并出现低血压、胸水、腹水加重、肝脏酶谱升高及严重低蛋白血症。2003-02-08，15：35突然意识丧失约1 min，心电图显示：ST段明显压低，立即给予静滴“硝酸蛋白、人血白蛋白”等治疗，症状改善。2003-02-09，13:05 患者再次意识丧失，血压为0，呼吸 10/min,脉搏60/min，心音弱。即刻给予氧气吸入，呼吸兴奋剂。2003-02-09，13：12 呼吸心跳相继停止，行心肺复苏处理无效，2003-02-09，13：42 停止抢救，宣布临床死亡。
死亡原因：多脏器功能衰竭，慢性肾功能不全失代偿期。
医护工作检查（死亡研讨情况）：2003-02-13 在x x 主任主持下讨论，主要意见如下：
1.者的诊断明确，治疗原则正确，医护工作负责。
2.肾衰竭患者实行血液透析治疗中营养支持治疗和透析脱水治疗有待进一
步探讨。
科主任：x x x 主任/副主任医师：x x x 主任医师：x x x 住院医师：x x x
诊断证明书的书写格式及要求
一、书写要求
1．诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或尚需他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。
2.处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。
3.休息时间要严格掌握，一般在一周以内，特殊情况例外。休息天数应大写并标明起止日期。
4.建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应经门诊部主任审查批准，寄原单位参考，不得直接告知患者。
5.诊断证明书中的主要处理意见应记人门诊病历，以备查考。
6.如需复诊，应填发复诊预约卷，不再出具证明。
7，诊断证明书需经各科门诊主治医师或负责医师审签。如受原单位委托作疾病鉴定者，经门诊部主任审核。诊断证明书应盖门诊部专用印签方为有效。
8.诊断证明书一般应交患者本人带回。特殊情况者应由门诊部办公室及时寄交原单位参考。
病历首页的书写要求
病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的的部分，要求准确、完整、规范，及时的由经治医师于患者出院或死亡后24h内完成。
一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。
药物过敏者要用红笔填写过敏药物全名。
凡可由计算机提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
填写方法及具体要求，按照《住院病案首页填写说明》卫医发【2001】286号文执行。
住院病案首页填写说明（卫医发【2001】286号文）
1. 凡栏目中有“囗”者需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者填写“---”。如联系人没有电话在电话处填写一。
2. 医疗付款方式分为：①社会基本医疗保险②公费医疗③大病统筹④商业保险⑤自费医疗⑥其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
3. 职业须填写具体的工作类别如公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”)。
4. 身份证号除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外住院病人入院时由住院处负责如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
5. 工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位填写“---”。
6. 户口地址按户口所在地填写。
7. 转科科别如果超过一次以上的转科 用“→”连接表示。
8. 实际住院天数入院日与出院日只计算一天例如20xx年6月12日入院20xx年6月15日出院计住院天数为3天。
9. 门(急)诊诊断指病人在住院前由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
10. 入院时情况 （1）危指病人生命体征不平稳直接威胁病人的生命需立即进行抢救的。 （
2）急;指急性发病、慢性病急性发作急性中毒和意外损伤须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。 （3）一般指除危、急情况以外的其它情况。
11. 入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
12. 入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。
13. 出院诊断指病人出院时主治医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大花费医疗精力最多住院时间最长的疾病诊如冠心病有心肌梗塞急性发生其主要诊断应为心肌梗塞次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其它诊断除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
14. 医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时应将其列为主要诊断同时在院内感染栏目中还要重复填写但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。
15. 病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
16. 损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质如意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。
17. 治愈指疾病经治疗后疾病症状消失功能完全恢复。当疾病症状消失但功能受到严重损害者只计为好转如肝癌切除术胃毕I型切除术。如果疾病症状消失功能只受到轻微的损害仍可以计为治愈如胃(息肉)病损切除术。
18. 好转指疾病经治疗后疾病症状减轻功能有所恢复。
19. 未愈指疾病经治疗后未见好转、(无变化)或恶化。
20. 死亡;指住院病人的死亡包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
21. 其他包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
22. ICD-10指国际疾病分类第十版。
23. 药物过敏须填写具体的药物名称不得空项或填错。
24. HBsAg;乙型肝炎表面抗原。
25. HCV-Ab;丙型肝炎病毒抗体。
26. HIV-Ab获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。
27. 输血反应;指输血后一切不适的临床表现。
28. 诊断符合情况; （1）符合指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时计为符合。 （2）不符合;指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 （3）不肯定指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断因而无法做出判别的。 （4）临床与病理病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下; ①出院主要诊断为肿瘤无论病理诊断为良、恶性均视为符合。 ②出院主要诊断为炎症无论病理诊断是特异性或非特异性感染均视为符合。 ③病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。 ④指病理报告未作诊断结论但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
29. 抢救指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数如果病人有数次抢救最后一次抢救失败而死亡则前几次抢救计为抢救成功最后一次为抢救失败。
30. 医师签名 （1）医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。 （2）进修医师对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。 （3）编码员指负责病历编目的分类人员。
31. 手术、操作编码指ICD-9-CM3的编码。
32. 手术、操作名称指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称。
33. 麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
34. 切口愈合等级如下
35. 随诊指需要随诊的病历由医师根据情况指定并指出随诊时间。
36. 示教病例指有教学意义的病历需要做特殊的索引以便医师查找使用。
37. 病历质量;按医院评审标准填写。
38. 首页上的签名制度病人出院后24小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作;病入出院后一个月内专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名标示病历已完成并归档主治医师签首页后对病历内容任何人不得随意更改。
住院病案首页格式
× × 医院
住 院 病 案 首 页
说明：医疗付款方式： 1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其他。住院费用总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
（此页为上页背面）
知情同意书
书面告知
1.书面告知的内容 在医疗行动中，讨有创检查、治疗，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高的检查、治疗。当履行书面知情同意手续，主要包括:
(1)各类手术，有创检查、治疗:
（2）输注血液或血液制品:
(3)实施麻醉。
(4)开展新业务、新技术。
（5)实施临床实验性治疗。
(6)手术中冰冻快速病理检查。
(7)实施化疗、放疗等。
(8)在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其亲属要求终止治疗、出院或转院的。
2.书面告知特殊情况的处理
（1）对急、危重病人拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液制品时，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系、或其亲属短时间不能来医院履行相关知情同意手续且病人的病情又允许等待时，应由经治医师提出治疗方案，填写相关的知情同意书，经科室领导签署意见后.由医疗主管部门或医院领导批准实施。
（2）病人亲属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、翰血、用药等，主治医师应向病人亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录，包括拟实施的治疗方案、不接受该治疗方案可能出现的不良后果等，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统的语言。由主冶医师和病人亲属签名，存人病历档案，方可同意病人亲属的要求。
（3）对急危重病人正在实施抢救性治疗措施，病人亲属要求终止治疗的，主要包括两个方面：一是属要求终止治疗接病人出院，经治疗医师同意当将亲属意兄报告科室领导、由科室领导或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果向病人亲属充分交待清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任，然后将医师意见、告知的内容.‘亲属意见在病历中详细记录，由经办医师和病人亲属签字后存入病历档案，方可同意家属的要求。二是对于靠人工辅助器械维持生命的病人，如使用呼吸机等，病人亲属要求继续留院冶疗，但有要求停止使用人工器械，如停止使用呼吸机、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝病人亲属的要求。
(二)口头告知
讨操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在向病人亲属交诗检查、治疗的意义并证得病人或其亲属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当做必要的记录，证明医务人员履行了告知义务。对病人的病情、治疗方案、疾病的转归等情况，都叮以进行口头告知。可以实行口头告知的治疗、检查项目包括:
1.周围浅表静脉穿刺。
2.常规肌肉注射。
3.腹腔穿刺。
4.阴道镜检查。
5.肌电图。
6.尿动力学检查(插尿管)，:
7.外周浅表静脉切开:
8.间接检眼镜巩膜压陷检查。
9.直接、间接喉镜检查。
10.表浅点状痣激光治疗。
知情同意书的形式和内容
《病历书写基本规范(试行)》中明确规定了在进行手术和特殊检查、特殊治疗时需签订手术同意书和特殊检查、治疗同意书。在临床工作中，对会产生重大影响和严重风险的医疗措施，操作过程较为复杂，有可能发生并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以判断的有创检查和治疗，必须履行书面知情同意手续。
一、手术同意书
(一)手术同意书的内容 《病历书写基本规范(试行)》第二十四条规定：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
手术同意书由手术者或助手亲自与患者或其亲属详细交待病情、手术的目的、可能发生的并发症及风险(发生的概率)等情况，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行签字手续后，方可实施手术。
（二）手术同意书的形式
1.医院可设计全院统用的手术同意书，各科室也可根据本专业的特点制定本科室的手术同意书，但需经医院医疗主管部门审批。
（1）按不同的病种制定手术同意书，如先天性心脏病室间隔缺损手术同意书。
（2）按某一种手术方式制定手术同意书，如二尖瓣球囊扩张术同意书。
（3）根据患者病情轻重、急缓、手术大小制定手术同意书，如普通手术同意书、重大手术同意书、急症手术同意书等。
2.除了针对每位患者的具体诊断、治疗内容外，手术同意书还可以以固定格式、条款明确一些事项，并可以第一人称的口吻来体现对患者权利的尊重和表达方式的委婉。
如：（1）我明确知道，基于本人疾病状况及上述术前诊断，医生考虑认为有必要实施上述手术以达到对本人疾病进一步治疗的目的。
（2）我知道，将由××等医生为我实施手术，而××医生向我解释过上述手术的必要及存在医疗上难以预知或无法避免的风险。
（3）我理解所有手术均含有一定的风险，其中包括出血、感染、其他器官损伤及突发的心肺功能障碍以及其他意外情况，一旦出现上述风险可能导致危机生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施。
（4）理解在手术过程中可能出现一些未曾预料的情况及意外，医生将会根据医学专业知识和经验决定相应的诊疗措施，非常必要时会实施上述手术外的其他手术。
（5）我理解由于疾病和医疗上不可确定的因素导致无法达到预期的目的和效果。
（6）我明确表示，同意接受本次手术。
手术知情同意书示例见本章附三。
二、特殊检查、治疗同意书
（一）特殊检查、治疗同意书的内容
《病历书写基本规范(试行)》第二十五条规定：特殊检查治疗同意书是指实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
（二）特殊检查、特殊治疗的范围
1.《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
（3）临床实验性检查和治疗。
（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
2．临床工作中，常需签订特殊检查、治疗同意书的诊疗项目主要包括：
(1)各种有创检查、治疗：由操作者亲自与患者或其亲属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症及意外等情况，经患者本人或其亲属知情同意，医患双方履行签字手续后，方可实施操作。
必须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目详见本章附二。
(2)输注血液及血液制品：输血(血液制品)是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生命行之有效的手段。虽然医院按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平限制，输血仍有些不能预测或无法防止的输血反应和输血传染。因此输血存在一定风险，医务人员在加强责任心、严格操作规程的同时，输血前一定要给患者或亲属讲清利害关系，输血前必须签订输血治疗同意书。
此外，输血时还须注意以下事项：
①输血前后的各项检查单应全面，如血型检查单、配血单、输血单等，以防无法说清输血是否按照临床常规进行。
②在病历中要保存所输血液的详细记录，包括血液来源、血袋号码、供血者姓名血型等。
③根据《采供血机构和血液管理办法》的规定，输血前应对所输血液进行检、核对，因此要有相应的检验、核对单据。
④在紧急情况下，若不能通过正常渠道供血，必须输血以抢救生命而临时找供血者采血时，必须让亲属或单位负责人填写“非正常供血申请书”，并注明输血造成的不良后果自负。
(3)实施麻醉：麻醉师必须对患者或其亲属详细交待麻醉的方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经患者本人或其亲属知情同意并签署麻醉同意书后，方可实施麻醉。
(4)开展新业务、新技术：科室必须将开展的新业务、新技术名称、风险、技术保障及患者选择情况，逐级报医疗主管部门论证、审核批准后，方可安排患者接受治疗。
(5)开展临床实验性治疗：治疗负责人要如实向患者或其亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗，在患者本人或其亲属知情同意的情况下，签署同意书，否则严禁安排治疗。
(6)实施手术中冰冻切片快速病理检查：因病理冰冻切片的局限性，对拟手术中行冰冻切片快速病理检查者，应办理接受手术中冰冻切片快速病理检查同意手续。对临床决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者亲属补办接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。
(7)对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等。
(8)医保患者使用自费药品及材料。
(9)使用贵重药品及用品等。
(三)特殊检查、治疗同意书的形式 医院可设计全院统用的特殊检查、治疗同意书，各科室也可根据本专业的特点制定本科室的特殊检查、治疗同意书，但需经医院医疗主管部门审批。同一次住院期间相同的多次检查、治疗只在第一次检查治疗时签署知情同意书，并注明。如同一住院期间的多次输血只在第一次输血前签署输血治疗同意书，并注明以后输血时不再签署输血治疗同意书。
1．可按特殊检查、治疗的种类制定同意书，如胃镜检查同意书，麻醉知情同意书，输血(血制品)知情同意书，临床实验性检查、治疗同意书等。
2．按某一病种制定治疗同意书，如白血病病人化疗同意书、结核病人抗痨治疗同意书、肿瘤患者放疗同意书、医保患者使用自费药品同意书等。
3．因病情需要，需对病人进行某种检查、治疗而患者(或亲属)拒绝时，亦应签订书面的“拒绝特殊检查、治疗协议书”。由主管医师以上人员向患者或亲属明确告知不接受诊疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任，并详细记录，由经办医师和患者或亲属签名，存入病历。
对于靠人工辅助器维持生命的患者(如使用呼吸机等)，其亲属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械(如停止使用呼吸机、拔出气管插管等)，医务人员应当拒绝患者亲属要求(国家未允许安乐死)。
各种特殊检查、治疗知情同意书见本章附三。
三、其他
(一)患者或亲属要求出院、转院者，应签署书面申请书。
(二)尸解。所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸解。拒绝尸解的由患方签名；拒绝签字者由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况记录在病历上。
允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目
1.常规肌肉注射
2.周围浅静脉穿刺
3.腹腔穿刺
4.阴道镜检查
5.肌电图
6.尿动力学检查(插尿管)
7.外周浅静脉切开
8.间接检眼镜巩膜压陷检查
9.直接、间接喉镜检查
10.表浅点状痣激光治疗
须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目
1.门诊、住院各种手术。
2.注射：穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。
3.各种内镜检查、治疗：腹腔镜、胸腔镜、鼻腔镜、食管镜、胃镜、肠镜、肛镜、气管镜、膀胱镜、输尿管镜、宫腔镜等。
4.活检：淋巴结活检、皮肤活检、肿物活检、筋膜活检、肌肉活检、神经活检、胸膜活检、前列腺活检、肾脏活检、骨髓活检等。
5.穿刺
（1）胸腔穿刺、纵膈穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、肝脏穿刺、肾脏穿刺、关节腔穿刺、鼓膜穿刺、上颌窦穿刺、膀胱穿刺、前列腺穿刺、肿物穿刺、脐静脉穿刺、乳腺穿刺等。
（2）大静脉穿刺，深静脉切开。
（3）各种脓腔、瘤腔、囊腔穿刺。
（4）超声、CT、MRI、普通X光引导下经皮组织、器官穿刺。
6.超声、普通X光引导下介入治疗。
7.各种造影、支架置入、栓塞化疗术：淋巴造影、T引流管造影，腮腺、颌下腺造影，眼底荧光血管造影，膀胱镜+逆行造影，静脉肾盂造影，椎管造影，脑血管造影，气脑造影，栓塞，逆行胰胆管造影（ERCP），肠套叠钡、气灌肠造影，冠状动脉造影（PTCA、旋磨、旋切），下腔静脉造影支架置入，支气管肺动脉栓塞化疗，动脉栓塞化疗术等。
8.气管插管、切开。
9.鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检，激光虹膜成形、打孔，激光人工晶体后增殖膜切开，激光视网膜光凝或封闭裂孔，玻璃体术后继发青光眼放气(玻璃体穿刺)，眼科各种穿刺活检，颈部包块穿刺，咽后壁脓肿切开，扁桃体周围脓肿切开、种植牙、口腔正畸需减数拔除健康牙齿。
10．胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科实施的各类清宫术(含人工流产)，羊水穿刺、羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直肠窝穿刺。
11．体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。
12．蝶骨电极脑电图，脑室穿刺、引流，颈动脉穿刺溶栓术，脑出血血肿吸出术。
13．神经封闭。
14．阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。
15．胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。
16．心脏运动负荷实验、电复律，经食管心脏超声检查，电生理(射频消融），飘浮导管，临时及永久起搏器安装。
17．动静脉内瘘成形术。
18．血液净化治疗。
19．腹腔透析置管术，腹水超滤回输术，腹膜透析治疗。
20．食管、胃底静脉曲张硬化剂、组织粘合剂治疗，食管、十二指肠、幽门狭窄扩张术，食管、胆管、胰管、幽门静脉支架置入术，经颈（股）静脉门体静脉分流术。
21．CT强化扫描。
22．鲜红斑痣激光治疗。
23．皮肤电灼、冷冻、搔刮术。
24．骨折复位，骨牵引。
25．其他。
医嘱的概念和种类
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据患者病情需要而拟定的有关各种检查、治疗和护理的书面嘱咐，由医护人员共同执行。内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位，药物名称、剂量、用法、时间，各种治疗、检查、术前准备和医师、护士签名。
医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱(分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种)。
医嘱书写的基本要求
(一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。
(二)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
(三)医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样，并用红色笔签写全名。
(四)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(五)不具备执业医师资格的实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。
(六)医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。
(七)药品及制剂名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法(皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等)、剂量和每日用药次数。
(八)医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理(但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告)。
医嘱单
医嘱单是医师下达医嘱的记录单，也是医护人员共同执行医嘱及核查医疗行为的重要依据。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医师按执行时间将医嘱分别书写在长期医嘱单和临时医嘱单上，执行部分由护士负责填写。
长期医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
长期医嘱的基本要求
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止。
(一)长期医嘱内容及顺序 护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。
(二)长期备用医嘱(prn) 常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间方为失效。
长期医嘱的书写要求
(一)长期医嘱一般宜在10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。
(二)医嘱时间、执行时间和终止时间的写法 记录到分钟，如上午10点写成10am或10：00，下午2
10点10分写成2或14：10。 pm
(三)书写医嘱的中文或拉丁文缩写词 每日一次写为qd，每日二次写为bid，每日三次写为tid，每日四次写为qid，每4h一次写为q4h或4小时一次，隔日一次写为qod。
(四)各种注射的简写式 皮下注射写作ih或皮下，皮内注射写作ic或皮内，静脉注射写作iv或静注，静脉点滴写作iv drip或静滴，肌肉注射写作im或肌注。
(五)每页医嘱单的第一行日期和时间栏内均应写明年、月、日、时。
(六)同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“//”代替。
(七)同一位医师在同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“//”代替。
(八)开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
(九)开写转入、手术后和分娩后医嘱，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。
(十)重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔分别写上日期、时间和“重整医嘱”四个字及重整医嘱者的全名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。整理后医嘱应由第二人核对并签名。
(十一)每项长期医嘱的终止日期、时间、医师签名、护士签名均应填写具体日期、时间，并签写医师、护士全名。
临时医嘱的基本要求
临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，原则上在20分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。有的临时医嘱在限定时间内执行，如出院、转科、会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等。
临时备用医嘱(sos)：仅在医师开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。
临时医嘱的书写要求和内容
(一)临时医嘱和临时备用医嘱由医师开写在临时医嘱单上，要注明医嘱执行时间，并签写全名。
(二)临时医嘱的内容
1．各种辅助检查(化验、超声、病理、X线、CT、MR等检查)项目。
2．特殊检查(治疗)方法。
3．拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。
4．药物敏感试验。
5．即刻应用的药物。
6．会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。
(三)临时备用医嘱仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱后用红色笔写“取消”字样标明，并用红色笔在其后签写全名。
(四)药物敏感试验应用蓝黑墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色“+”表示阳性，用蓝色“-”表示阴性。
(五)辅助检查(化验、超声、X线、CT、MR等)“执行者签名”一栏由护士填写。
(六)其他要求同长期医嘱。
护理文书书写基本要求及格式
一、体温单
体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
(一)体温单的书写要求
1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2．在体温单40～42℃之间的相应格内用红色铅笔或钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间(以医嘱时间为准)，竖破折号占两个小格。
3．体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，其余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5．手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3天又做第二次手术即写3(2)，1／4，2／5，3／6??10／13，连续写至末次手术的第10天。
6．病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理记录单上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7．体温在35℃(含35℃)以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1．体温的记录
(1)体温以“X”表示腋下表，以“○”表示肛表，以“．”表示口表。体温曲线用蓝色铅笔绘制。
(2)降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色铅笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
(3)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。
(4)常规体温每日测试两次(7am、3pm)。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。
(5)发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
2．脉搏的记录
(1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色铅笔绘制。
·”、“◎”、“○·”。 (2)脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○
(3)短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“．”表示，并以红线分别将“○”与“．”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图像。
3．呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色铅笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。
4．大便的记录
(1)应在3pm测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。
(2)大便失禁者，用“*”表示。
(3)3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。
(4)灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便二次写2/E，无大便写0/E。
(三)其他内容记录
1．出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录 按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。
2．血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
体温单格式见附件1。
二、手术护理记录单
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。书写要求：
1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
2．记录内容患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。
3．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。
4．物品的清点
(1)手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。
(3)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
(4)手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
(5)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
5．器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。
6．术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。
手术护理记录单格式见附件2。
三、护理记录单
护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。
(一) 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求：
1．用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。
2．眉栏内容 包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。
3．病情栏内记录 应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
4．根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后前3天每班至少记1次。病情变化时随时记录。
5．护士记录后及时签全名。
一般患者护理记录单书写格式见附件3。
(二) 危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求：
1．医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。
2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。
3．眉栏内容包括科别、床号、姓名、住院病历号、页码、记录日期。
4．详细记录出入量
(1)每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
(2)输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
(3)出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
5．详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
6．病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。
7．危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
8．根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7am)，并记录在体温单的相应栏内。
9．各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
10．护士签名栏内签全名。
危重患者护理记录单书写格式见附件4。
四、医嘱的处理要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。
(一)医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。
(二)因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱。
(三)护士执行医嘱后应当签全名。
第十二章 辅助检查申请单
辅助检查申请单书写要求
一．X线检查申请单
1、逐项填写申请单所列一般项目，如姓名、性别、年龄等，缺项者应以“/”标示。
2、扼要填写主诉、病史(包括治疗及手术史)、体征、有关检查结果及初步诊断。
3、填写申请检查部位、方法和目的。
4、急诊、危重患者在申请单左上角写上“急!!”、“危!!”标记。
5、申请医师需正楷签全名。
二．放射学申请单
1．一般项目填写齐全，如姓名、性别、年龄等。
2.简明扼要写出主要症状、时间、体征及有关的检查结果(化验、心电图、X线、超声、CT、核素、病理等)。
3.临床诊断意见。
4．目的要求必须明确.如造影进一步明确诊断(如血管性疾患)或栓塞、化疗（灌注）、血管内成形、引流、取石等，以便按要求准备器械药品。
5.必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。
6.申请医师签名。
三．CT检查申请单
1.逐项填写申请单所列一般项目，如姓名、性别、年龄等，缺项者应“/”表示。
2.扼要填写主要症状、体征、有关的x线、超声、核素等检查结果及及初步诊断意见，需增强者注明有无碘过敏。
3.注明检查部位、方法和目的。
4.申请检查医师签名。
四．心电图申请单
1、申请单的书写应字迹清晰，各项内容应逐项填写完整。
2、病历摘要应简明扼要，注意心血管方面内容。申请单中间的“检查心电图请填写下列各项”中的内容应如实填写清楚。
3、临床诊断一项应填写临床医师所做出的“确切诊断”或“初步诊断”，如患者是初诊，无法做出诊断的，应填写“待诊”。
4、申请医师需签名。
五．超声波申请单
（一）B超检查申请单
1、要逐项填写一般项目，如姓名、性别、年龄等，缺项者应以“/”表示。
2、简明扼要填写主要症状及主要检查结果。
3、写清检查部位。
4、申请检查医师签名。
（二）彩色多普勒检查申请单
1、逐项填写申请单所列一般项目如姓名、性别、年龄等，缺项者应以“/”表示。
2、简明扼要填写主诉、体征等，重点填写与彩超检查有关项目，如心电图结果、X线或CT检查、血压。
3、注明检查部位及目的。
4、申请检查医师签名。
六、脑电图检查申请单
1.申请里R书写立字迹清晰，各项内容应逐项填写完整。
2.病万摘要应简明扼要，注重描述神经系统方面的症状与体征。
3.临床诊断一项应填写临末医生所做出的“确切诊断”或“初步诊断”。
4.申请医师签名。
七、ECT申请单
1.逐项填写申请单所列一般项目，如姓名、性别、年龄等，缺项者应’以
“/”表示。
2.扼要填写主诉、病史(包括治疗及手术史)、体征、有关实验室及其检‘
查结果、初步诊断。
3.填写申请检查部位、方法和目的。
4.申请医师需正楷签全名。
5.填写申请日期。
八、肺功能检查申请单
1.逐项填写申请单所列一般项目，如姓名、性别、年龄、职业、科别、住院号、肺功能编号及申请日
期。
2.简明扼要填写患者主要症状、体征以及临床诊断。
3.注明所申请测验项目并打“V”。
4.申请医师需正楷签全名。
九、内镜检查申请单
1.眉栏.如患者姓名、性别、年龄、门诊号(住院号)、送检科室、床号、通讯地址、工作单位、邮政编
码、联系电话等。
2.主诉、现病史及体检(血压及心率尤应注明)。
3.主要检查结果包括化验、B超、CT、上消化道钡餐及钡灌肠检查结果等应注明。
4，外院内镜检查结果。
5.初步诊断(有高血压、心脏病、肺病及精神病史者应注明)。
6.检查目的及要求。
7.申请医师签名及申请日期。
十、磁共振成像(MRI)申请单
1一般资料:填写应清楚。
一般资料主要包括患者姓名、性别、年龄和体重以及职业等，注意填写清楚患者来源科室，住院患
者应填写病室、床号和住院号。门诊患者应填写患者的详细地址、邮政编码和联系电话等。
2. MRI禁忌证应填写清楚。
主要包括:
(1)心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装t。
(2)有无血管夹和金属内支架。
(3)有无大的金属假肢如内固定钢板等。
3.主要临床表现和病史，应尽量全面填写:
4.与此次MRI部位有关的其他影像学检查(包括B超、CT,X线、核医学等)和化验结果，应简要填写。
5.填写清楚临床的可能诊断，以便MRI室医师做到检查前心中有数，确定MRI扫描字列。
6.检查部位要清楚具体，如脊柱MRI检查，应标明以第几椎体或脊髓节段为中心扫描。
7.申请医师签名并注明日期。
十一、病理检查申请单
临床向病理科送检不同标本需要填写不同种类的申请单。
（一）病理检查申请单
介绍病理活检、手术切除标本以及申请术中做冰冻切片时，需要填写病理检查申请单。
表内所列各项对诊断均有意义，临床医师必须认真按要求填写。
姓名一行用于查对患者，因此年龄、病案号、科别、病室、床号等切不可遗漏。标本个数及部位，
对于查对也很重要。
以往病理诊断以及X线诊断是患者既往史可考证据，必要时病理医师要进行复查，因此应如实填写。
患者手术前治疗会影响肿瘤形态，病理医师诊断时要参考，由于病理医师不可能到手术室参加每台
手术，临床医师应填写手术所见供参考。临床诊断与特色要求，常常提示病理医师做必要的鉴别诊断工作。
病理科对不同固定液处理过的标本有不同的处理方法，因此临床需要注明。
使用申请单联号可防止差错，临床应将联号填好贴在标本容器上。
申请单背面做病理肉眼检查记录及诊断存根用，临床送检过程中一定要保持清洁避免污染。
(二)细胞学送检单
细胞学诊断提供临床参考，根据体检不同分普通细胞学送检单和阴道细胞学送检单。痰、胸腹水、
食管拉网、尿、穿刺物、乳头分泌物等送检单于检体有关内容有专门要求，临床医师应逐项填写。该单要
装订保存、备查，因此要保持清洁。
送检单设计的联号为防止差错用，应认真填写并贴在检体容器上。
阴道细胞学一般不存档，送检单与报告单一体，为防止交叉差错，填写的联号应贴在容器上。
（三）尸体解剖申请单
尸体解剖目的在于查出死因和主要疾病，提高临床诊断水平与总结治疗经验，因此尸体解剖申请单除介绍死者病史及临床治疗经过、死亡情况外，各项实验室及影响诊断资料应摘要填写，特别注意的是申请单中必须明确写明死亡时间、委托解剖要求及家属签字和委托医师签字，后者是执行解剖的法律根据。
辅助检查报告单书写要求
一、检验报告单
各种检查单无论是申请者或是检验者均一律用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改，应按要求逐项填写，不得遗漏，送检医师及检验者要正楷签全名，需要立即检查时需在检验单左上角注明“急”或加盖急字章以作标记。每项检验结果检验科要留底，已备查询。
二、X线诊断报告单
1、字迹要清楚，用字要规范，文字简明通顺，描述客观，诊断意见明确。必
2、逐项填写报告单所列一般项目，如姓名、性别、年龄等， 缺项者应以“/”标示，不明者用“?”表示。
3、重点突出地描写异常所见的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。既要描写明显的病变，又要注意发现描述隐蔽细小的异常。特别注意解剖变异和病变的区别。
4、造影检查:记述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循环时间、方向及检查部位充盈、排空时间等。
5、复查照片应和以前照片对比，描述病变变化。
6、科学地提出诊断意见
1肯定性诊断意见。
2)参考性诊断意见，如考虑由几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不应超过3个月。
3)建议性意见:提出进一步检查或治疗观察的建议。
7、报告单一式两份(复写)，一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
8、报告医生签名，住院医师的报告单经主治医师以上人员审核后签发，急诊除外。
三、介入放射学报告单
1.一般项目要填写齐全，如姓名、性别、年龄等。
2.经血管操作者，必须记述穿刺血管名称、所用导管型号、靶血管名称、造影时.压力或注射造影剂速率、照片程序。如系血管狭窄，须测量其长度、最窄处宽度。同时做成形术者，写明扩张导管型号、扩张时间、间隔时间、扩张次数、扩张后宽度;如系肿瘤者，须描述肿瘤血管多少、形态、有否肿瘤染色，有否动静脉短路、学湖征象;有否静脉内栓子，肿瘤病灶数目、大小等。同时做栓塞治疗者，须写明栓塞剂名称、剂量、栓塞部位;如系化疗者，则记述化疗药物名称、剂量。
3.如是尿路取石者.记述穿刺部位，网篮导管型号，取出结石数量、大小，有否残留结石等。
4.如系胆道、尿路内引流，记述穿刺部位、导管型号、引流效果、是否植入内引汽管。
5.一均介入操作，必须记述有无并发症，如血拴形成、梗死、血管内膜损伤、出血、血肿、脊髓损伤、导丝导管断裂滞留等。如有并发症采取的措施及结果、恢复情况等。
6.复查患者必须前后对照、说明疗效。
7.手术医师签名。
四、CT检查报告单
1．逐项填写一般项目，如姓名、性别、年龄、CI号等。
2．记述检查部位、扫描方式和方法，如某部位横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描，所用层厚、层间隔、螺旋扫描螺距与重建间隔，增强时记述造影剂剂量及用法。
3．重点突出地描还平扫所见，泛还有交邵位、范圈、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记述兴趣区CT值，与诊断有关的阴性结果亦应加以描述。
4.描述增强后正常结构及病变的变化情况，如有无强化，强化的程度、类型，强化持续时间等，螺旋扫描时应描述不同血管期相的变化情况。
5.复查病例应对做过的CT做前后对比，记述病变的变化情况，如病变扩大、缩小、增多、减少、好转、进展等，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并予以更正。
6.以CT表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理，客观地提出诊断意见。可分为以下几种情况:
(1)具有典型CT表现与临床表现时，提出肯定性诊断意见，如正常或某一种疾病等。
(2)病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某一疾病为主，提出动态观察建议或须结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合临床诊断。
(3)病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。
(4)不能肯定的可疑病变,应说明其原因，并提出进一步检查或隔期复查的意见。
7.报告医师签名。
五、心电图检查报告单
1．应逐项填写，字体清晰，不得遗漏或涂改。
2.应一式两份，一份交给患者，另一份归档保存。
六．超声波检查报告单
(一)B超检查报告单
1、各脏器的大小(长、宽、厚)、轮廓、边角、界限及毗邻关系。
2、各切面的回黔强弱、范围、光点的疏密、衰减等。
3、有无异常回声及异常回声的大小、图像特点及周围关系。
4、功能检查情况(胆囊、膀肤)。
5、复查病历一定要做详细的前后对比，将对比结果书写清楚。
6、根据观察结果，结合临床资料，进行全面分析，写出诊断报告，若有两个或两个以上的诊断，按可能性的大小依次排列，可性大的放在前位。若需复查，应写明时间。
（二）彩色多普利勒检查报告单
1、测量大血管及房室腔内径大小、室壁厚度。
2、详细观察室壁运动及瓣膜活动情况。
3、观察彩色血流方向，测量最大流速、分流速度、流向及流量，彩色反流束长度、面积和反流量。
4、计算心脏收缩及舒张功能、反流量、血流量等。
5、对所检查脏器血管详细观察，认真测量记录。
6、根据观察及测量结果，结合临床资料进行全面分析，写出详尽的诊断报告。
七、脑电图检查报告单
1.首先要求字迹清楚、整洁，不得涂改。
2.按照报告单所列项目，逐项填写，不得漏项。
3．一式两份，一份存档，一份交患者。
八、 ECT检查报告单
1．一般项目:受检者姓名、性别、年龄、申请科室、检查号、门诊号和住院号、临床诊断、检查项目、记录使用的显像剂和使用量。
2.说明影像质量的好坏，描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括脏器的位置、形态、大小、放射性分布情况等，对一些特殊检查应介绍检查的方法，如:动态检查、定量分析、介人试验等。
3．如为复查病例，应前后对比，描述病变的变化情况，对前一次诊断如需更正，应提出新的诊断意见。
4.密切结合病史体征和其他检查资料，综合分析放射性分布异常原因，做出核医学诊断，科学地提出意见。
(1)肯定性诊断意见。
(2)参考性诊断意见，如考虑有几种诊断可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不应该超过3个。
(3)建议性意见:提出进一步检查或治疗观察建议。
5.签写报告人姓名和日期。
九、肺功能检一查报告单 1.首先要求字迹清楚，不得涂改。
2.报告单一式两份，一份存档.，一份交临床医师。
3.按照报告单逐条填写，如患者一般项目:姓名、性别、年龄、身高、体重、室温、气压以及肺功能编号等。
4.按临床医师所申请并打勾的项目逐项描述数据是否正常和各项指标的减少程度。
5.结合临床资料，全面权衡、分析，恰如其分地阐述肺功能.热异常情况以及通气功能障碍的类型与程度。必要时注明定期复查。
6.报告者正楷签全名，填写报告日期。
十、内镜检查报告单
内镜检查报告单应由检查医师详细填写，包括以下内容:
1.眉栏:除与申请单相同的内容外，还包括使用的内镜型号、内镜检查号、病理编号等，便于以后统计。
2.检查所见:包括病变部位、形态、范围、性质、活检部位、照片部位和张数、内镜处理等。
3.病理诊断:包括组织切片病理诊断和细胞学检查结果。
4.内镜诊断。
5.内镜治疗。
6.建议。
7.医师签名。
8.报告日期。
十一、磁共振成像(MRI )检查报告单 1．一般资料:要全面填写，主要包括:姓名、性别、年龄、科室、病室、床号和住院号、MRI片编号。
2.检查部位、名称(MRI)和检查技术，后者主要包括所使用的MRI扫描序列。
3. MRI表现:应详细全面认真书写，特别是发现病变后，应全面详细对病变进行专业性术语描述，主要包括病变部位、大小、形态、数目和其周毗邻关系以及MRI信号特点。
4.依据MRI表现特点，结合临床资料做出诊断或提示诊断。
5.最后医师签名并签注报告日期。
十二、病理诊断报告单
1.收到标本:内脏及四肢切除大标本应标明术式或脏器件数;活检应标明组织块数、大小、形状、颜色。
2.记录脏器或标本大小、形状。
3.病变部位与脏器切缘及周围组织的关系。
4．病变大小、形状、侵犯范围(包括深度、边界)。
5.取材部位及块数(玻片标签上注明部位)。
6.淋巴结分组记录，包括个数、最大径、切面形态(玻片上标明部位及用分数式表示的观察结果)。
7.检查医师、记录人签字、日期。
8.特染种类、日期、结果(玻片上注明特染种类及结果)。
9.切片数、组织学诊断。
10.照片日期。
医疗预防保健文书书写
医院预防保健是医院基木功能之一、也是我们顶防医学体系中不可分割的组成部分。它涉及全院各科室，任务其体，目标明确。它的主要任务是木院职工医疗保健、健康检查，炊事人员、幼教人员、放射性工作人员及药物制剂人员的定期健康检查，儿童保键，妇女保键，疫茁接种，疫情报告，健康教育等。
职工医疗保健病历
一、建立保健病历的目的及意义
职工送疗保健病历是广大职工重要的健康档案，必须保证它的科学性、严肃性、连贯性，切实反映职工的他康状况。
职工的医疗主要在保健科，但它又常常涉及全院各临床科室及医技科室，因此，职工医疗保健病历的书写及管理，业务院长应高度重视，各科室密切配合，共同努力，才能把此项工作做好。只有这样，才真正有利于职工疾病的诊断、治疗及预防，达到保证职工健康的目的。
二、保健病历的书写格式
书写格式同门诊病历。
三、保健病历书写和管理的注意事项
1．保健科医师应认真按照病历书写格式书写。
2．职工病情需要会诊者，职工应持病历及保健科的会诊证明到相应专业科室就诊。专业医师应准确认真地将诊断治疗意见记载病历上。
3．职工病情需要住院者，应经过保健科的批准并携带其病历住院。出院时，主管医师应将出院小结详细地记录其上。
4．职工病情需要转院者，应经过专业科室会诊，保健科审查，业务院长批准，方可转院。职工就诊或住院返回后，保健科医师应将外院的诊断及治疗意见转抄其上。
5．职工医疗保健病历应存放保健科，保健科指定专人归档管理。
职工医疗保健处方
一、保健处方的书写格式
书写格式见第八章处方书写。
二、保健处方书写注意事项
1．处.方颜色最好和门诊及住院处方颇色区分开来，便于查找及单独存放。
2．保健科医师和临床齐科医师应坚持原则，严格执行卫生部关于公费医疗的管理规定，既保证职工疾病的治疗，又避免造成浪费。
定期健康检查
一、检查的目的及意义
定期健康检查既可早期发现疾病，防止患者原有疾病的继续发展和新病例的继续发生，又可以发现其他疚病，从而采取必要的防冶措施，防止患有禁忌证的人参加该项工作，从而避免对健康人群的危害。
二、检查的内容及鸽康检查表式样
定期健康检查一般包括职工体检、炊事人员体验、幼教人员体检、有害工种体检（放射、60Co及放射性核素工作人员）、妇女病普查、儿童体检等。
三、检查的注意事项
1.炊事人员体检每年2次，幼教人员，儿童体检每年l次，有害工种体检每2年I次，妇女病普查每3年检查1次。
2一炊事人员及幼教人员体检表，由保健科保存，妇女病普杏交妇幼保健所一份保存。
3.有害工种体格检查，体检表必要时供各方面组织查阅参考。
4 有害工种体检的内容及注意事项，详见卫生部关于此顶工作的有关文件。每次体检应与职业病防治所联系，密切配合，做好此项工作。
四、定期健康检查资料的作用及重要性
1.从事放射性工作的人员应做就业前体格检查，此资料可以作为安排工作时的身体健康依据。
2.可作为定期健康检查进行动态对比资料。
3.定期健康检查资料可作为是否适宜继续从事该工种的依据。
4.可作为改善劳动环境必要性的依据.以及改善后效果评价的指标。
计划免疫
一、计划免疫的目的和意义
计划免疫简单地说就是有计划地进行预防接种。根据传染病的疫情监测和人群免疫水平分析，按照科学的免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种以提高人群的免疫水平达到控制以致最终消灭相应传染病的目的。
二、计划免疫常用的表格书写格式
l．儿童计划免疫接种记录书写:儿童计划免疫接种记录的首页一般包括儿童姓名、性别、出生日期、出生体重、地址、父母姓名和单位、发证日期和发证单位等。
记录内容包括接种疫苗的类别如卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹疫苗、乙脑、流脑和风疹。腮腺炎疫苗等，此外还包括接种的年份和日期以及接种疫苗的批号。接种人员要签字。
接种记录还包括接种异常反应的记录，包括制品名称、生产单位及批号、接种单位、反应日期，反应的症状体征等内容。
2.预防接种卡内容及格式：预防接种卡的前言一般包括儿童姓名、家长姓名、住址、出生日期和属相等内容。
卡片内一般为接种疫苗的类别如卡介苗、小儿麻痹、百白破、麻疹疫苗、乙脑、流脑和风疹、腮腺炎疫苗等，此外还包括接种的年份和日期。
三、计划免疫注意事项
1.严格掌握禁忌证，避免事故发生。
2.注意各种疫苗的保存条件.保证疫苗安全有效。
3.严格无菌操作，保证1人1针1管，避免交叉感染。
4.接种完毕，及及时整理卡片，并统计上报防疫站。
疫情报告及管理
一、疫情报告管理的目的及意义
疫情报告是传染病管理工作中的个重要组成部分、是科学制定疾病防治规划、评价防治措施效果的重要依据。是调查研究传染病流行规律、开展疾病监测不可缺少的内容。因此及时、准确填写传染病报告卡有着非常重耍的意义。
二、传染病报告卡的书写格式
1.逐项填写传染病报告卡的一般项目，如姓名、性别、年龄、发病地点、住址以及职业和联系方式等。
2.详细填写发病、诊断、出入院的日期以及病原型别、诊断依据和出院病原携带情况。
3.在相应的病原序号前打“√”。
4.最后填写报告单位、报告人和报告日期。
5.如有访视需填写收到卡片日期、访视日期，访视人要签名。
三、疫情报告注意事项
1 ,疫情报告在综合性医院牵涉到各个科室r位大夫都应加强责任心，认真学习传染病防治法，做到依法管理传染病。
2.门诊及务临床科室的大夫，首诊发现传染病都应填写传染病报告卡、报给地段办公室，由地段转报防疫站。
3.传染病卡片在报告过程中耍做到及时.、准确、完整。
4。医院要成立传染病管理的组织，专人负责，每月由地段对临床各科室及门诊进行监督检查，并写出检杳小结，对传染病报告好的科室，医院给予奖励，对有传染病漏报的科室，医院将给予经济制裁。
住院病历排序
(一)住院期间病历排序
1．体温单(逆序)
2．医嘱单(逆序)
3．住院病历(大病历)
4．入院记录(或再入院记录)
5．病程记录(顺序)
6．病历讨论记录(顺序)
7．会诊记录(逆序)
8．手术记录、手术同意书、手术护理记录
9．麻醉记录、麻醉同意书
10．特殊治疗(检查)记录单及同意书
11．其他知情同意书
12．化验粘贴单(逆序)
13．其他辅助检查单
14．护理记录(逆序)
15．出院记录
16．住院病历首页
(二)出院病历排序
1．住院病历首页
2．出院记录或死亡记录
3．入院记录(或再入院记录、入出院记录)
4．住院病历(俗称大病历)。
5．病程记录(顺序)
6．病历讨论记录(顺序)
7．会诊记录(顺序)
8．手术记录、手术同意书、手术护理记录
9．麻醉记录、麻醉同意书
10．特殊治疗(检查)记录单及同意书
11．其他知情同意书
12．化验粘贴单
13．其他辅助检查单
14．医嘱单(顺序)
15．体温单(顺序)
16．护理记录(顺序)
病案的保管
1.住院期间每个病人的档案应放于固定位置，用后放回原处。加锁于病理车内，病人及其家属未经医生允许不得翻阅。
2.病案应保持整洁，防止修改、撕毁或残缺、不得随意拆散或擅自携出病房。
3.出院或死亡病人的病案应按出院病历顺序整理好，交病案室统一保管。如需借阅应办理借阅手续，用后立即归还。
4.病案的保存期限应按卫生部行政部门的规定保管，以备查阅。
病历整理
1.新入院者，由值班护士准备体温单、医嘱单、病历纸、检验单、其他各单由需要人员随时补充。
2.住院病历的各种检查报告单放于固定位置，各主管医师在病室巡视前排入病历有关项内。
3.住院病历的体温单、护理记录单、特护记录单由护士逐日填写，其余均由经治医师填写。所有记录每日应由住院医师检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。
4.患者出院时，由住院医师或实习医师填写病案首页，并经主治医师或主任审签后，由主班护士将病历按规定顺序整理和护士长审签后，固定时间病案室收取病理归档。
医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写
医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而引起的纠纷。广义而言，凡病人或其家属对医疗护理工作不满，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人出现的不良后果，以及诊疗期限的延长或痛苦增多等情况，要求医院或卫生行政部门、司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未查明事实原因之前，统称为医疗纠纷。
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和
诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
对发生的医疗纠纷，是否属于医疗事故，必须进行医疗事故技术鉴定。
《医疗事故处理条例》( 20xx年Z月20日国务院令第351号)中规定，医疗事故技术鉴定工作由医学会负
责，鉴定实行两级鉴定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责
组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华
医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。
医疗事故技术鉴定由医学会组织的鉴定专家组进行，鉴定实行合议制。
鉴定专家组在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医
疗事故技术鉴定书。医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容:
1.双方当事人的基本情况及要求;
2.当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料;
3.对鉴定过程的说明;
4.医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;
5.医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;
6.医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;
7.医疗事故等级;
8.对医疗事故患者的医疗护理医学建议。
病历复印机复制
住院病历一直是医疗纠纷鉴定、诉讼中的重要证据，也是医患双方争执的焦点。自20xx年9月1开
始施行的《医疗事故处理条例》及其卫生部配套文件《医疗机构病历管理规定》有明确的规定，允许部分
病历内容可以复印和复制，在病案管理方面是病历的复印及复制方面首次有了法规的依据，标志着我国在
病案管实现了重大的进步，这也是社会进步的表现。
一、可以复印及复制的病历内容
《医疗事故处理条例》第十条和《医疗机构病历管理规定》第十五条规定，可以复印或者复制的住院
病历内容为：
1.门(急)诊病历；
2.住院病历中的住院志，包括入院记录、再次或多次入院记录、24 h内入出院记录、24 h内入院死
亡记录；
3.体温单；
4.医嘱单；
5.化验单（检验报告）；
6.医学影像检查资料;
7.特殊检查(治疗)同意书;
8.手术同愈书;
9.手术及麻醉记录单;
10.病理报告;
11.护理记录;
12.出院记录。
二、复印或者复制病历申请人范围
在允许住院病历部分内容可以复印或复制的同时，《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》在住院病历的管理中充分注重保护病人的隐私权，在对住院病历部分内容进行复印或一者复制的同时，严格设定了住院病历复印或者复制申请人的范围和审批程序。《医疗机构病历管理规定》第十二条和第十四条规定，医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:
1．患者本人或其代理人;
2.死亡患者近亲.属或其代理人;
3.保险机构;
4.公安、司法机关.、
三、复印或复制病历资料的审批程序
《医疗机构病历管理规定》第13条和第14条规定，医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
1．申请人为患者本人的。应当提供其有效身份证明。
2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供班者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡息者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
医疗机构受理复印或者复制病历资料的申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内、由医务人员送至指定地点(一般设在病案室)，并在申请人在场的情况下复印或者复制。病案可直接在病案室调取，直接在病案室复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。医疗机构复印或者复制病历资料，可以收取工本费。
病历借阅
病历保存不是最终目的，保存病历的目的在于病历资料的利用，只有使用才能体现病历的价值。通过病案的借阅或以及计人员对病信息的再加工，为临床医生提供有价值.的信息或参考。因此，必建立一套合理的病案管理体系，特别是病案首页的登记和病人姓名索引的建立，是实现病案借阅或查阅的前提，是实现病案利用的基础。
病案首页的登记
病案首页的登记是病案管理中的一项极为重要的工作，通过此顶工作可以避免出现病案号错号、漏号、重号现象，准确掌握病人姓名，保证准确查找病案。病案首页填写的质量也可间接反映出医院、诊所的医疗、行政和病案管理的质量。
(一)病案首页的填写
一份填写完整的住院病案首页是由下列人员共同完成的:
1.证明病人身份的所有项目及门(急)诊诊断和入院日期、科别等部分，由住院登记处或接诊医师城写。
2．出院诊断及各种操作治疗的ICD编码由病案编码人员填写。
3.住院期间各种费用由住院处人员再现填写。现在由于医院信息管理系统的普及，通过院内局城网，病案管理人员可以直接打印病人的各项费用，勿需再由住院处人员填写。
4.其余凡属临床诊治的内容均由临床医师负责填写。
病人身份证明资料和病案号是将来检索病案的关键，为确保病人身份证明资料和病案号的准确，必须加强登记人员的贵任心，最理想的棋式是应当将这部分工作由病案管理人员掌握和控制。
(二)操作规程
要制定严格的采用手工及计算机登记的操作规程，若采用计算机的局域网，可使工作简便，信息传输更容易、更快捷，但仍要求工作人员认真细致的操作，并一定要养成核对的习惯。所有采用计算机录入的信息，应对使用权限加以限定，并指定专人负责，保证资料的准确性。
二、病人姓名索引
病人姓名索引是永久性的资料，它包括所有病人的身份证明资料，可以是列表式的、卷宗式的或卡片式的，它对顺利查找资料起指导作用，是查找病案的关键
（一）病人姓名索引的内容
病人姓名索引中的内容相当于记录了病人的身份证明的资料，记载那些可以迅速查找到某一病案的鉴别性资料，病人姓名索引主要有以下内容：
1.病人的姓名。
2.病人的联系地址(包括工作及家庭地址)。
3.病案号。
4.病人的出生日期(年、月、日)及年龄。假如几个病人的姓名相同，就要靠年龄及出生日期来鉴别病人。
5.民族、籍贯、职业。
6.其他有助于鉴别病人身份惟一性的资料，如未成年人的父母、身份证号等。
7.可附加的资料，包括人院日期、入院科别、出院日期、出院科别、治疗结果等。
（二)病人姓名索引的编排方式
可以使用专用的登记本或索引卡排列病人的姓名，或利用现代化的手机病人姓名索引系统数据库。 由于病人姓名索引的最广泛、最有效的方式是使用病人姓名汉语拼音字母顺序排列的病人姓名索引系统，采用手工操作，一个病人一张卡片。采用计算机病人索引系统数据库的管理方式时，应能比较姓名索引中的内容，筛选出相同姓名、性别的息者。
病历封存
病历一直是医疗事故争议处理中的焦点问题，作为在医疗事故争议处理过程中的一项重要的法律文书和证据，一直是医患双方关注的焦点。关注的目的是保持病历的原始性，杜绝病历内容被非法篡改，而封存病历就成为一项保护证据的有效手段。为规范这项工作，保证医疗纠纷处理的规范、合法，《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定)专门对病历的封存进行了规定。通过病历封存，一方面保证医疗事故争议处理的合法、公正，另一方面可以打消患者亲属的顾虑，争取医疗事故争议的顺利解决。
一、封存的病历内容
由于体温单、医嘱单、住院志等内容可以复印或者复制，因此在医疗事故争议发生时，医院可以将允许复印或者复制的病历内容复印给病人家属，这部分内容勿需再进行封存。对死亡病例讨论记录、疑难
病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
二、病历封存中应注意的问题
1.应先做好法规的解释、沟通。许多病人或家属在复印或者复制病历资料前，往往想得到全部病例内容的复印件，因此在复印或者复制病历资料前，应做好法规及政策的解释工作，让病人或家属充分了解国家的粗关规定，避免不必要的冲突。
2.复印或者复制病历资料时，应保证医患双方共同在场，保证复印或复制工作的公开、透明。
3.封存后的病历资料或复印件，应请病人或家属代表、院方代表在封存处共同签名，保证封存件在医患双方共同在场的情况下启封。
4.封存的病历资料应由负贵医疗事故争议处理的部门派专人妥善保管。
处方
处方是由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭尹汪白勺医疗用药的医疗文书。
第一节 处方的类型
一、法定处方:
主要指《中国药典》等标准收载的处方。它具有法律的约束力，在医师开写法定制剂时，均需照此规定。
二、协定处方
一般医院药学部（科）根据本院经常性医疗需要，与医师协定的处方。它适于大量配置与储备，便于控制药物的品种与数量，提高配方速度及抓好药品质量。
三、单方、验方和秘方
单方一般是比较简单的验方，通常只有一、二味药，验方是民间积累的经验处方，简单有效；秘方是秘而不宣的验方或单方。应根据科学方法控制单方、验方、秘方
医师处方:是医师对个体病人治疗用药的书面文件，通常所指的是调剂处方。
第二节 处方的格式与项目
处方作为一种特殊文件，具有一定的格式与项目，各医院根据要求都印有自己的处方笺。
一般来说格式由三部分组成：
1、前记
包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费用、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添利专科要求的项目。
2、正文
以Rp或Px(拉丁文Recip“请取”的缩写)标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
3、后记
医师签名和(加)盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
(三)处方的书写
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构的医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过5种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药品之前写出。
8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
药品名称以《中华人民共和国药典》收载或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
处方的评价
医师处方中较常见的问题.:
1.中文和拉丁文合写处方:一种药不能同时用两种文字，如APC片，Co丹参片等。
2.滥用商品名、音译名，易造成重复或错误。
3.滥用缩写及代号，如以PN代表青霉素、自创缩写未被公认且易棍淆。此外，不能以药物分子式当药品开处方，如氯化钾用“KCl ” ,碳酸氮钠用“NaHC03”，氯化铵用“NH4Cl”等
4.患者年龄不详或只写“成”字，特别是老人、儿童很难核对剂量，易造成中毒。
5.意义含糊:如盐酸(《中华人民共和国药典》含36%～38HCl稀盐酸(《中华人民共和国药典》含9. 5%一10.5 % HCl )，某处方开2%稀盐酸溶液100ml，是要取稀盐酸(含10% HCI) 20 ml加水到100 ml呢，还是要取2ml加水到100ml呢？此处方概念含糊不清，容易引差错。
处方权限
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章备案后方可开具处方。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
2、医师处方权，可由各科主任根据有关规定(职称、医疗水平等)提出，经院领导或医务科批准登记备案，并将签字字样送药剂科，药剂科凭此签字式样接受处方，配方药品。
3、进修医师必须经过所在科室主任提出，经院医务科批准方有一定范围内的处方权，除签字字样送药剂科外，还应注意进修起止时间，进修结束时即取消处方权。
4、无处方权的进修、实习医师，需要在代教医师指导下开处方，并经审核再加签代教医师全名后生效。
5、麻醉药品处方应由主治医师以上或麻醉师方能使用，有麻醉药品处方权的医师签字字样除送药剂科、医务科外，并报当地卫生局备案。
6、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。
7、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
(五)处方书写要求
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载项一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构的医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过5种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊
情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名书写应当与正式批准的名称相一致。
13、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克(mg、微克(ug)、纳克(ng)为单位:容量以升（L）,毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位计算(U)。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。
14、处方一般不得超过7d用量;急诊处方一般不得超过d用量:对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
15、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
16、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
处方的保存规定
1·处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。
2.普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。
3.处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。
处方书写的重要性
处方是医疗和药剂制备上的一项重要书而文件，是医师为患者治疗的文字凭据，也是药师调配发药的依据。医师在明确诊断或初步诊断后书写处方:书写处方时应思想集中、态度严谨，依据病情审慎地筛选药物，决定用药的剂量和用法。处方正确与否直接关系到患者的治疗效果和生命安危，它具有法律上、技术上和经济上的意义。书写处方或调配处方中发生差错或造成医疗事故，医师或药剂人员负有法律上的责任。医师除掌握丰富的临床知识外，还必须掌握药物的药理作用、适应证、毒副作用、剂故、用法及有关药物动力学、药效学数据及药物相互作用等，以确保用约的安全有效。尤其是麻醉药品、医用毒性药品及贵重药品，是报销及预算采购的依据。因此，在书写处方和调配处方时都必须严肃认真、一丝不荀，以保证处方准确、完整、无误。
病历书写质量考评方法
病历书写质量控制主要是对病历记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。
病历质量控制是医院医疗质量管理中的一个重要方面，病历质量可以从一定程度上反映出医院的医疗水平、管理水平，还可以评判某个医师的医疗水平，作为晋升的依据。在过去相当长的时间内，在医院的评审工作中，病历质量的评价成为其中一项重要内容，通过病历质量评价起到了促进医疗质量的作用。各级医院的病历质量评价工作也越来越规范，逐渐形成了严格的质控标准和评价标准。但在病历质量评价方法上还是比较单一，仍然依靠病案质控医师进行病案终末质量的评审和病历环节质量的监控。电于医疗工作的特殊性，终末质量管理无法替代环节质量管理，因此在病历质量控制工作中不能过分依赖病案终末质量评价，必须依靠各级病案质量监控组织的共同参与。
各医院应建立、健全病历质量监控组织，保证病案质量监控工作落到实处，做到病案质量控制有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩.。
一、科室的一级病历质量自我监控
由科主任、质控医师等组成一级病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科或本病房的病历质量，不断提高本科或本病房实习医师、进修医师、住院医师和主治医师的病历质量意识和责任心。科室病历质量监控小组是病历质量控制最根本、最重要的组织，由于科主任同时是本专业的技术权威，对本科室或本病房的病历质量评价更具针对性与权威性，可以有效提高病历的内涵质量。
二、病案呈质控医师的二级病案质量监控
病案室应设立病案质量终末质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，发现资料缺失等内在、外在的质量问题，立即通知临床医师，限期修改和纠正。
二、医务处(科)、门诊部的三级病历质量监控
医务处(科)、门诊部是医疗行政管理部门，他们每月定期和不定期地抽检各病房和门诊各科病历。抽查病案时，每个病房不应少于2份，从中查出病案内涵质量的各种问题。还应参加各病房教学查房，观察主任查房，参加病房重大抢救，疑难病例讨论，新开展的风险手术讨论，死亡病例讨论，从中严格要求和督促各级医师重视医疗护理质量，认真写好住院和门诊病历。
四、医院病案质量管理委员会的四级病案质量监控
医院病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，病案质量管理委员会的组成专家不定期或定期，普查与抽查全院各科病历，审查和评估各科的病历质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病例、死亡病例、手术后IOd内死亡病历或有缺陷’、纠纷的病历。从中吸取教训，总结经验。也可以每年举办一次病案展览，病案质量优劣要与晋升、晋职、聘任相结合，发挥病案质量管理委员的权威作用，不断提高病历的内涵质量和管理质量。
门诊病历质量考评标准
住院病例质量评价标准（试行） （全国病案质量监控委员会20xx年1月）
