广元市妇幼保健院门诊病历书写规范

一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。

二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

四、门诊病历书写要求：

1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学术语。

2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：

★ 初诊病史

（1）门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。

（2）病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

（3）体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。

（4）实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

（5）诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。

（6）处理意见：包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目（及其理由）。

B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）

C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

（7）医师签名：签全名。

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★ 复诊病史

（1）因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。

（2）注明就诊日期。

（3）重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。

（4） 体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现：“体检同前”的字样。

（5）诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。

（6）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

（7）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

（8）一般复诊病史须写明：

A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。

B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

C记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。

D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。

E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。

F医师签名。

（9）对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：

A 前已明确的主要诊断。

B 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。

C 处方记录及医师签名。

五、急诊病历

急诊病历的书写原则、要求与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、时间要准确，要详细记录就诊时间和每项诊疗处理的具体时间（详至时、分）)

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命指征清况，以及抢救措施和治疗效果。

3、急诊要执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容。

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4、他科参与会诊、抢救的医师，要详细记录会诊意见和处理措施。

5、对必须立即抢救的病人，应先进行抢救，后补写病历，或边抢救、边观察、边记录，以不延误抢救为前提。

六、门 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

七、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。

八、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。

会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名。

九、 门诊病员需住院治疗时，门诊医师应在病史上写明初步诊断。

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第二篇：门诊医保]

20xx年********

城镇职工基本医疗保险工作总结

**********自成为市直医保定点单位以来，认真贯彻国家有关医保政策规定，积极按照信阳市政府颁布的《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的要求、积极做好城镇职工医疗保险门诊服务各项工作。20xx年以来、认真按照与信阳市社会医疗保险中心签订的《信阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》的要求、积极做好以下各项工作：

一、 加强医保工作管理，积极为参保人员提供优质服务。20xx年我单位为进一步优化医疗保险服务，不断提高医疗保险诊疗服务水平，积极组织单位医保领导小组各位成员进一步学习了《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及《实施办法》、《定点医疗机构服务协议》等政策规定、重新成立了医保科，明确了专职医保人员的责任，并重新制作了《医疗保险政策宣传栏》和《医疗保险投诉箱》，修订了《门诊优质服务十项承诺》，公布医疗保险咨询与联系电话，张贴了参保人员就医流程和主要医疗服务项目、药品名称和价格，全年

积极向光大群众开展医保政策宣传3600余人次。

二、 坚持“以病人为中心”，积极做好医保诊疗各项工作。我单位自成为信阳市城镇职工医疗保险定点医疗机构以来，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持做到合理检查；合理治疗；合理用药，严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费，规定医生为广大患者（包括参保人员）进行检查治疗的收入及医生所在科室收入及奖金挂钩；未参保人员开处方时，坚持做到首选《基本医疗保险药品目录》内的药品，规定要品使用率达到93.5%以上，严格按照急性疾病3天药量、慢性疾病7天药量给药并在门诊部大门显要位置公布夜诊、急诊电话，坚持节假日或急诊为参保人员提供刷卡记账服务，热心为各位参保人员提供各项优质服务。

三、 加强医保信息管理，维护医保门诊刷卡服务的正常运行。为保证医保网络高效；稳定运行，我单位指定专门人员负责操作和管理医保专用微机，并规定医保专用微机不得连接互联网；不得安装游戏软件和使用来历不明的优盘和光盘，不得任意删除医保系统文件，

同时定时查杀计算机病毒；维护和保证参保人员在门诊各项诊疗服务记账的正常运行。同时在参保人员就诊时，积极进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时坚决不予记账。20xx年1—10月共为各类参保人员提供门诊刷卡记账服务2495人次，其中内科门诊记账1666人次，口腔科门诊记账689人次化验室记账140人次，刷卡记账发生费用共计74830.6元，受到广大参保人员的好评。