使用单位设备编号：                   

曳引驱动电梯自检报告

                                          

                                                                                    

                                                                                     

                                                                                    

                                                                                    

      设备注册代码                                

设 备 代 码                                  

设 备 名 称                                  

设 备 类 型                                  

使用单位名称                                

使用单位联系人及电话                        

维修保养单位                                

检 验 人员                                  

检 验 日 期                                  

        

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验的年度自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。

8、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

二、管理要求

1、本报告维修保养单位应在“检验结论”一栏中盖章确认。

2、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。

三、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）

2、《电梯使用管理与维护保养规则》

         

            

            

                                                                    

                                                                              

            

曳引驱动电梯自检报告                                                                                   

                                                                                      

                                            

第二篇：杂物电梯自检报告书

电梯安装自检报告书

使用单位:

检验日期:

合肥富日机电有限公司

合肥富日机电有限公司

1、适应范围

本验收报告适用于杂物电梯。

2、引用标准

JG135-2000 杂物电梯

GB10060-93 电梯安装验收规范

3、编写要求：

3.1本验收报告由整机安装验收的检验人员填写。

3.2符号说明：

a、“Y”、“N”、“NA”和“L”分别表示“符合（有效、合格、正常等）”、“不符合（无效、不合格、异常）”、“无此项”和“（资料）残缺”。

b、检验结果为“符合（有效、合格、正常等）”的，在“Y”后的方格里打“√”。

c、检验结果为“不符合（无效、不合格、异常等）”的，在“N”后的方格里打“√”，

d、检测结果应填写齐全、清楚。若项目内容有数据要求时，应在“检验结果”一栏中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明情况的项目，可在“检验结果”一栏中简要说明；既无测试数据又无需要说明情况的项目，可在“检验结果”一栏中填写“符合”、 “不符合”或“/” （无此项）等字样。“复检”一栏中只得填写“合格”、“不合格”或“/”（无此项）等单项结论。                

3.3凡重要项目中任何一项不合格，或一般项目不合格超过5项，均判定不合格。

3.4重要项目全部合格，一般项目中不合格项目，不超过5项，均判定为合格准予验收。

3.5判定为不合格的项目，需立即整改，复验结果填写到备注栏中。

3.6验收合格后，参加验收的各方应在《电梯安装验收报告书》内签字盖章。

注：“*”项为重要项目，其余项为一般项目。

杂物电梯安装验收报告书

该电梯已按JG135-2000《杂物电梯》并参照GB10060-93《电梯制造与安装安全规范》安装验收完毕，各项技术指标均符合产品技术要求，运行情况正常，电梯可以投入使用。