设计（论文）题目：

剖宫产后并发急性心衰12例临床分析

学 校 ： 赣南医学院

函 授 站：

年 级专业 ： 临 床 医 学

姓 名： 陈 章 胜

论文题目：

剖宫产后并发急性心衰12例临床分析

指导教师 ： 刘太阳

工作单位 版石中心医院

下达 时间： 2011 年 04 月 01 日

摘要：

目的 总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法 对12例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的12例中，8例妊高征心脏病，占66.7%，4例围生期心肌病，占33.3%。12例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量每天在2000～3100ml。结论 剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满意。 关键词：剖宫产后并发急性心衰 预防 合理治疗

目 录

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 病因

1.3 临床表现

1.4 实验室检查

1.5 治疗及转归

2 讨论

2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因

2.2 急性心衰的治疗

2.2.1 体位

2.2.2 吸氧

2.2.3 解除诱发因素

2.2.4 镇静

2.2.5 静脉滴注硝酸甘油

2.2.6 利尿剂

2.2.7 其他辅助治疗

2.3 剖宫产术后急性心衰的预防

随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并

发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院2008～20xx年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的12例病人形成心衰的原因、防治措施，进行临床分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 12例患者均经X线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄22～28岁，平均28.3岁。急性心衰的严重程度用KilliP分级，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例。

1.2 病因 12例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病8例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断［4］，占73.3%。围生期心肌病4例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌病诊断标准，占33.3%。12例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后每天输液2000～3100ml。

1.3 临床表现12例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿，心率110～140次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后9例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。9例肺部中下肺野有湿性啰音，3例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率120～160次/min。剖宫产后24h时发病7例，48h发病5例。

1.4 实验室检查 12例患者均经心电图、X线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：12例均有S-T、T异常改变及窦性心动过速，8例有左室肥厚。X线胸片示：12例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩散，胸腔积液1例。

1.5 治疗及转归 12例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日1000ml之内。9例静注吗啡3～5mg，速尿40mg静推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天后12例患者自觉症状全部消失出院。

2 讨论

2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因 妇女受孕后由于雌激素、黄体酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠32～34周左右达高峰，并持续到足月，平

均增加50%［1］。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后1～2天内虽有手术时失血，但产后早期72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%～25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加35%，正常产妇可以耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环血量在产后2～6周才能逐渐恢复正常［2］。在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。12例剖宫产并发急性心衰的病人中，8例是妊高征心脏病，占66.7%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达2000～3100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，每天静脉补液量限制在1000ml之内［2］。围生期心肌病术后应注意输液量和速度［2］。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。

2.2 急性心衰的治疗

2.2.1 体位 患者取半坐位或半卧位,双腿下垂，使下腔静脉回流减少。

2.2.2 吸氧 立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。

2.2.3 解除诱发因素 严格限制过快过量输液。

2.2.4 镇静 静脉注射3～5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡［2］。

2.2.5 静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型［3］，本组11例妊高征心脏病心衰，血管扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其适用于妊高

征心衰。静脉滴注的开始剂量为10μg/min，在血压测定监测量上，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下，继续以有效剂量维持。

2.2.6 利尿剂 静脉注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效,4h后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。

2.2.7 其他辅助治疗 （1）静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释，15～20min推完，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。(2)洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰（毛花苷丙）0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。2～4h后，可再静注0.2～0.4mg，用量达1mg左右，心衰可基本控制［2］。目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔者治疗8例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总量均未达到1mg，取得了良好效果。(3)高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法：15～20μg/min开始，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg或以下。有效剂量维持到病情稳定。(4)伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺2～10μg/(kg·min)，保持收缩压100mmHg，再进行扩血管治疗。乌拉地尔为α1受体阻滞剂通常静脉注射25mg，如无血压明显降低，可重复注射，然后予50～100mg液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调节滴速［1］。

2.3 剖宫产术后急性心衰的预防 （1）必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。（2）围生期心脏病术后绝对卧床休息，注意补液量及速度。（3）妊高征心脏病剖宫产术后补液量限制在1000ml之内，输液速度不易过快。（4）正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。

参考书目：

1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京:人民卫生出版社，2005,1602;1333. 2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2000,283;382;477.

第二篇：20xx届大专毕业论文

2007届大专毕业论文

小学数学情境教学初探

作者：曹祯

班级：2004级三班 5 号

系别：数理系

指导老师：张良朋

[内容提要]《小学数学新课程标准》中指出：数学教学要紧密联系学生的生活实际，从学生的生活经验和已有知识出发，创设各种情境，为学生提供从事数学活动的机会，激发学生对数学的兴趣以及学好数学的愿望。因此，在数学教学中，创设各种情境，有助于激发学生的学习兴趣，使学生的主动性、创造性得以发挥。具体做法：一、在新课引入时，创设问题情境，激发学生的学习兴趣；二、在新知识探究中，创设操作情境，引导学生主动参与，自主探究；三、在知识的应用上，创设实践情境，培养学生的实践能力；四、在整个教学过程中，创设民主和谐的情境，促进学生的创造能力的成长。

[主题词]小学数学 情境教学 创设情境

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小学数学情境教学初探

当今，全球高新科学技术在迅猛地发展，到处充满机遇和挑战。科技的发展，必然带来社会的变革与进步。我们肩负着培养新世纪新一代合格的建设人才的神圣使命，全面提高学生素质，让学生学会生存，学会学习，已经成为当前基础教育改革必须实现的目标，因此在数学课堂教学中，教师必须重视创设情境，让学生在浓烈的情境氛围中，主动学习，积极地参与课堂教学活动，在学习中积极思索、大胆质疑，掌握学习方法，使学生的知识和能力同步发展，从而全面提高学生的整体素质。

《小学数学新课程标准》在课程实施建议中明确指出：数学教学要求紧密联系学生的生活实际，以学生的生活经验和已有知识出发，创设各种情境，为学生提供从事数学活动的机会，激发学生对数学的兴趣以及学好数学的愿望。建构主义学习理论也认为：学习是学生主动的建构活动。学习应与一定的情境相联系，在实际情境下进行学习，可以使学生利用原有知识和经验同化当前要学习的新知识，这样，学到的新知识，不但便于保持而且容易掌握并能够较好地迁移到新的情境中。因此，在课堂教学中，教师就要根据学生的心理特点和学习的内容，创设一定的教学情境，以此来激发学生的求知欲，促进他们积极主动地学习。

情境教学是指在一定情境下所进行的教学活动。情境是知识产生或应用的具体环境。教学情境则是借助各种直观手段创设与教学内容相应的有利于丰富学生感知、启迪学生探究、引导学生联想和想象、激发学生学习兴趣的、为实现课堂教学目标服务的具体形象且富有情感性的教学环境和氛围。创设教学情境，不仅可以使学生轻松掌握数学知识和技能，而且可以使学生更好地体验数学内容中的情感，使原来抽象、枯燥的数学变得生动形象，饶有兴趣。

一、在新课引入时，创设问题情境，激发学生的学习兴趣。

爱因斯坦曾说：“兴趣是最好的老师。”兴趣是儿童认识需要的情趣表现，是儿童主动探索知识的心理基础。孩子的全部学习活动，都伴随着他们情感的参与。积极的情感会使学生对学习产生浓厚的兴趣，产生强烈的求知欲望。而这种浓厚的兴趣是直接推动学生学习的一种内部动力。因此，教师在讲授新知识之前就要把学生引入到所提问题的情境之中，触发学生产生弄清未知事物的迫切愿望，诱发学生进行探索性思维活动。

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（一）创设悬念式情境，使学生在好奇中提出疑问

针对小学生求知欲强、好奇心强等心理特点，在教学时，根据教学内容创设制造悬念，来诱发学生想揭秘的问题意识。如：在教学“能被3整除的数的特征” 时，教师可以创设这样的教学情境，让学生随便说出一个数（不管是几位数），教师马上就可以判断出这个数是不是可以被3整除，这样几个回合，学生就会产生这样的疑问：为什么老师不用计算就能马上判断出来呢？老师又有什么绝招呢？学生们就会带着追求知识的渴望和疑问，在教师的引导下进入对新知的探求中。

（二）创设冲突式情境，使学生在“悱”中提出疑问

“思维是以疑问和惊奇开始的”。学生认知的发展就是观念上的“平衡——失衡——再平衡”的反复渐进过程。在新课引入时，教师应从学生认知结构出发，创设新奇、有趣、富有挑战性的问题情境，诱发学生思考那些与已有的知识所不同的一些问题，让学生心理上形成认知冲突，从而打破原有心理平衡，造成“愤”“悱”的心理状态，产生探求新知的欲望。如：在教学圆柱体体积计算时，可以设计这样一系列矛盾冲突：要求圆柱体容器里的水的体积该怎么办？学生会回答把水倒入长方体容器中再测量。教师接着问：要求圆柱体橡皮泥的体积呢？学生会说把橡皮泥捏成长方体再求。如果要求圆柱体铁块的体积呢？要求商场门口的圆柱体柱子的体积呢？这样学生就被推入更深的疑问中。这种由浅入深不断施问的情境，把学生带入主动参与问题解决的过程中，从而激发了学生探究圆柱体体积计算公式的强烈愿望。

（三）创设生活情境，让学生在兴趣中得到思考。

“问渠哪得清如许，为有源头活水来”生活正是数学赖以生存和发展的源泉。因此，小学数学教学必须从抽象、枯燥的形式中解放出来，走出金字塔，走向生活，使数学生活化。如：在教学按比例分配时，教师可以设计这样的情境：有两个人合伙做生意，一个人开始拿出3万元，一个人拿出2万元办公司，一年后，公司获利10万元，请同学们帮帮他们，怎么分他们才能觉得公平合理呢？这种与学生密切相联的生活事例，对学生而言，有着一种强烈的亲和力，一下子就拉进了学生与数学的距离，使他们非常积极地投入到解决问题的思考中。

二、在新知的探究中，创设实验操作情境，引导学生主动参与，自主探究。 4

“学习任何知识的最佳途径都是由自己去发现的。因为这种发现，理解最深，也最容易掌握其中的规律、性质和联系。”而这种发现又是通过学生动手操作、动眼观察、动脑思考获取的。所以，在教学过程中，尤其是探究新知识时，要为学生提供必要的思维材料，设置“动”境，使学生借助已有知识、技能，调动多种感官参与对新知的主动探究中。如：在教学“梯形面积公式推导”时，教师不能机械地讲解，如果设计这样的情境就会收到很好的效果。先让学生利用备好的纸板剪出两个完全一样的梯形。当学生剪好后，要求学生分组互相检查剪的情况。随后，教师设问：“那个小组能够利用手中的纸板，把它们转化成以学过的图形？”学生独自拼摆。紧接着教师再问：“你所拼摆的图形的底、高、面和其中的一个梯形的底、高、面有什么关系？根据它们之间的关系，你能总结出梯形的面积计算公式吗？”学生们有的拼摆出一个长方形，有的拼摆出一个平行四边形。通过观察，借助已形成的表象很快推导出梯形的计算公式。最后教师再次引发学生探讨：为什么公式中要除以2呢？这样，学生在具体操作中，通过动眼观察、动手拼摆、动脑思维的自主探究，获取了知识，同时创造性思维也得到了锻炼。

三、在知识的运用上，创设实践情境，培养学生的实践能力。

小学生学习数学既是“进一步学习数学的基础”，又是“运用所学的数学知识和方法解决一些简单的实际问题的必要日常生活的工具”。引导学生把所学知识联系、运用于生活实际，可以使所学知识得到继续扩展和延伸。同时，又可以促进学生的探索意识的形成，培养学生初步的实践能力。所以，再学习新知识后，教师要创设一些与实际生活紧密联系的实践活动情境，让学生及时将所学运用到实际生活中。如：在教学“三角形稳定性”后创设“帮助学校修椅子”的活动，要求学生阐述理由。这样，通过实践活动，使学生认识到在实际生活中处处充满着数学问题，也从中尝试运用所学知识去解决实际问题，使实践能力得到真正的培养。

四、在整个教学中，创设民主和谐的教学情境，发展学生的创造性思维。

现代教学论指导下的课堂是师生互动、生生互动的课堂。课堂上教师要努力创设师生互爱、人格平等、教学民主、生生和谐的情感交融的教学氛围。因为良好的人际关系是学生主动学习的基础。民主和谐的课堂环境是发展学生创造性思 5

维的保证。所以，平时教学时，教师要关心每一名学生，使学生感到教师既是师表又是可以交心的朋友，让爱充满着整个课堂。这样，才能促进学生情感的交流和思维的碰撞，更好地调动学生的积极性，使学生的创造力得以充分的发挥。

在数学教学中，创设一个轻松、愉快、生动、和谐的教学情境，营造良好的学习氛围，使学生不由自主地进入角色，积极主动地参与活动，全身心地投入学习，对活跃学生思维，增进知识理解、技能发展、素质提高，都有着十分重要的作用。那么，怎样创设教学情境呢？我们不妨从以下几方面着手。

（一）创设故事情境

小学生特别是低年级的学生，对新异事物总是充满兴趣，把教材中一幅幅画面编成饶有趣味的小故事，再利用多媒体课件，使学生产生身临其境的感觉，就能够增加课堂教学的趣味性，有效地调动学生的学习积极性，使之全身心的投入学习活动中。例如，在教学“采松果――两位数加一位数的不进位加法”时，我设置了童话故事情境引入学习内容：“星期天，松鼠妈妈带着小松鼠去森林里采松果。小松鼠边采边玩，到太阳快下山了，才采了 4个。松鼠妈妈采得又快又多，数了数有25个。”随着画面的出示，学生在一种充满童话色彩的氛围中学习、探究。这样教学不但满足了学生参与学习的表现欲，而且锻炼、培养了他们的语言表达能力，激发了他们参与学习的积极性。

（二）创设活动情境

操作活动是学生在教师指导下，按照一定的程序和规则进行的实践活动，使学生运用学具或实物通过拼、摆、量、画等对事物进行观察、分析，以及对某一些结论或假想进行验证的实验过程。在这一过程中，学生以具体的、实实在在的亲手实践操作来认识事物，摄取知识，体验学习活动的乐趣，感受自己成功的喜悦。例如：教学 “长方体的特征”时，可让学生带上土豆和小刀，并跟着教师切一刀认识面；再切一刀认识楞；还切一刀认识顶点。在理解圆柱和圆锥的体积关系时，也可让学生比比看，用等底等高的圆柱和圆锥装沙做试验，从而得出结论。学生在这种设身处地的活动中，不仅主动性强，而且对事物的认识极为深刻。

（三）创设练习情境

在教学过程中，教师有目的地在新旧知识连接处设置一定的障碍，使学生在异常顺利地练习中，突然遇上用原有知识和方法无法解决的困难。这时，教师用 6

启发性的语言激发学生的进取精神，使之树立起克服困难的勇气，于是，渴求知识的欲望将迅速把他们带入追本朔源探求解决问题的新途径的竞争式的学习情境。例如：教学“循环小数”时，可激励学生：“下面几道题看谁算得又对又快”91÷7、6÷5、10÷3。当学生遇到10÷3除不尽时，以不知所措，此时，教师揭示课题便水到渠成，自然的把学生引入学习情境。

（四）创设问题情境

古人云：“学起于思，思源于疑 。”思维从疑问中来，学习中如果有疑问，就会引起学生的求知欲。因此，在教学中，教师要有意识地设置一些与本节内容有关的问题，使学生产生疑问，以疑获知。有效地激发起学生在获取知识过程中，强烈地探求问题奥秘的积极性。例如，在学习“分数大小的比较”后，老师创设了这样的问题情境：有 2条小棒，用布遮住一端，上面一条露出的占全长的1/3,下面一条露出的占全长的1/4，问：哪条小棒长？由于学生已学习了分数大小比教的方法，知道1/3大于1/4，所以很快地作出判断：上面一条长。教师解开谜底，下面一条长。学生感到十分惊讶，产生急于知道探寻判断错误的原因，探究的欲望被激发，很快地进入探索的境界。这样学生的求知欲高，促使他们积极思考，主动参与，加深了对分数意义的理解。问题情境的创设，应从学生已有的生活经验和知识出发，这样既能激发学习兴趣，又具有可接受性和探索性。

（五）创设应用情境

数学是一门应用非常广泛的学科。小学数学中的许多知识也都直接地被应用于人们的生活领域和生产实际。把数学知识的应用价值揭示出来，可以激发学生学习数学的积极动机，产生学习兴趣。教学中，教师应尽可能为学生提供实地应用的机会，使学生在数学知识的一次次的实际应用中，深切地感到课本里学习的数学知识都是有用的。通过应用，既可以加深对数学知识的理解，培养解决问题的能力和创新意识，又能激起学习数学的兴趣。比如在教学“时、分的认识”一课时，我让学生完成一份作业：“设计一个旅游方案”要求时间安排、活动内容和程序等在活动方案中体现得当。由于“旅游活动方案”为学生喜闻乐见，这一开放性的作业由时间只是为线索，结合具体内容，让学生展开想像和创新的翅膀，在应用知识解决问题时，学生的创新意识和实践能力也得到了培养。

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总之，在小学数学教学中，教师要注重教学情景在教学中的运用。教师要善于创设教学情景，引导学生在教学情景里进行探究、合作学习，进而激发学生的学习兴趣，培养学生的实践能力和创新意识。情境教学为学生留有探索与思考的空间，使学生的主动性、创造性得到很好的发挥，是十分有效的教学方法。因此，在小学数学教学中，只有创设新奇有趣密切联系生活实际的教学情境，激发儿童探索数学的兴趣，体验数学的价值和神奇，让学生在数学学习活动的过程中发现问题，提出问题并以自己的独特视角和策略解决问题，学生们才能走出数学苦旅的沙漠，奔向生活数学、活动数学的绿洲。

参考文献：

1、《托起明天的太阳》 李小松 上海教育出版社

2、《数学教学新策略》 杜文华

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[后记]

论文一开始确实让我难以下手，不知如何选题，因此在选题上斟酌了很长时间，翻阅了很多参考资料。在不断的查阅资料中，我对论文有了逐步的了解，渐渐理清了思路。通过学校组织的实习，我在实习教学中发现了问题，明确了论文主体，并进一步构起论文的主要骨架。实习、查阅资料等也为我的论文增添了很好的案例，假如论文中没有穿插教学实例的话，那这篇论文是空洞的，没有实在意义的。只有理论与案例相结合，才是一篇完整的论文。

在完成论文的过程中，我要感谢给予我帮助的老师和同学，特别是我的指导老师张良朋老师对我的指导和鼓励，使我对论文的思想更加明确，使我在写论文的过程中，少走了很多弯路，论文的内容逐渐完善，直到论文的完成。

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