林州市振林社区卫生服务中心 创建慢病示范区工作计划

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导，部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为推动我区创建慢病示范区的建设，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本计划。

（一）工作目标

1、知识知晓率：慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000不以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%，，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率分别不低于35%和30%。

（二）具体措施

1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的

档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

5、无烟单位创建工作进一步落实。

6、工间操制度建立，落实实施。

7、开展职工慢病知识培训

8、完成肿瘤检查、心脑血管监测、死因检查、高血压、糖尿病、高危人群 的登记上报工作。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

10、开展慢性病自我管理小组活动。

11、深入开展全民健康生活方式行动。

林州市振林社区卫生服务中心 20xx年3月26日

第二篇：修文镇卫生院创建慢病示范区工作阶段总结

xx镇卫生院创建慢病示范区工作阶段总结 根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》、《榆次区慢性病综合干预控制项目实施方案》、《榆次区卫生系统创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作目标责任书》有关工作安排，现将我院慢病示范区创建工作阶段总结如下：

一、成立领导小组，明确职责分工。

为了确保我镇慢病工作更好的开展，为全镇慢病患者提供更好的服务，我院成立了由宁艳萍院长任组长，麻云仙主任任副组长，冯晋红医师任负责人的慢病管理领导小组，明确工作任务，制定了详尽的慢病管理实施方案及慢病干预计划，完善了恶性肿瘤登记报告制度、急性心梗及脑卒中发病登记报告制度、慢病管理制度、高血压病管理制度、糖尿病管理制度、首诊测血压制度、慢性病随访制度，确定了工作流程，为日后工作的开展奠定了良好的基础。积极参加上级组织的各类培训，保证会议精神的及时传达。

二、创建示范单位，提倡健康生活。

为落实《烟草控制框架公约》，创建无烟单位，实现我卫生院内公共场所和工作场所的全面禁烟，制定了《修文卫生院创建无烟单位实施方案》，在医院内部张贴了各种禁烟标识，通过宣传栏开展“吸烟危害身体健康”的相关知识宣传，我院职工主动提示在门诊及院内其他区域吸烟的患者介绍吸烟有害健康的相关知识，告知其我院为无烟单位，禁止吸烟，保证了我院创建无烟单位项目的顺利实施。 根据《全民健康生活方式行动》的相关要求，为我院职工及我镇居民创建一个健康的生活环境，制订了《修文卫生院关于创建全民健康生活方式示范单位实施方案》，设立了全民健康生活方式行动站，配备了运动器材（跳绳、呼啦圈、毽子），健康生活方式支持工具（健康四件套、BMI腰围尺、计步器、体质指数速查卡），自动血压计等设备。完善了宣传资料，根据我镇实际情况，自制了了限盐、营养标签、四季养生等7种宣传资料。于20xx年x月x日在我院开展了第一届趣味运动会，我们本着“健康第一、友谊第二、比赛第三”的原则，圆满完成了所有的比赛项目。于20xx年x月x日开展了关于《居民健康膳食》的知识竞赛，组建了舞蹈队、毽球队，开展了丰富多彩的活动，在一定程度上提高了我院职工的健康素养和健康意识。

三、职工自知健康状况，提高职工健康素养

自20xx年x月x日开始每天进行第九套广播体操的工间操锻炼，保证每天活动时间不少于20分钟。

20xx年x月x日、13日为我院职工开展了职工体检，体检项目包括空腹血糖、血常规、心电图、B超、胸透、高血压患者附加血脂项目。我院高血压患者5人，高危人群12人，全部登记纳入管理，通过体检使全员39名职工人人自知体重、腰围、血压、血糖。

20xx年x月x日下午针对全员职工开展了慢病管理培训之高血压，由公卫科组织，邀请内科医师根据我院职工的知识水平和现在的医疗现状进行了有针对性的培训，通过职工的观念转变和自身知识水平的提升为我镇农民提供更全面的服务。

四、完成肿瘤、急性心梗、脑卒中及死因回顾，做好登记报告监测。

根据我院制定的相关报告制度，制定了重点癌症早诊早治方案，将肿瘤、急性心梗、脑卒中患者进行回顾调查登记管理，配合疾控中心圆满完成了社区诊断工作，做出了我镇详细的社区诊断报告。

20xx年x月x日前圆满完成了20xx年度、20xx年度的死亡患者的死因回顾调查及20xx年、20xx年、20xx年三年的我镇人口统计，目前共上报死亡人口22人，无漏报。

五、落实《国家基本公共卫生服务规范》，慢病患者及时登记管理随访。

目前我镇共登记高血压患者2824人，登记完成比例达到113.5%，控制率达到35.8%；糖尿病患者510人，登记完成比例达到148.3%，控制率达到30.3%.落实了门诊35岁以上首诊测血压制度，开展人群高血压糖尿病及高危人群的筛查和主动发现工作，并做好登记，目前共登记高危人群9796人，干预人数1961人。

六、加强健康教育阵地建设，提高居民健康素养。

为提高我镇居民的健康知识知晓率及健康行为形成率，我们通过多种方式开展健康教育工作，目前共有可供取阅的健康生活方式宣传资料19种，其他宣传资料23种，卫生院更新宣传栏3次，村卫生室共更新宣传栏42次，每周播放音像资料5次，开展50人以上健康教育讲座1次。

七、成立慢病患者自我管理小组，组织开展小组技能培训。 我镇在修文村和北要村分别成立了高血压和糖尿病患者自我管理小组，目前分别开展了以《认识糖尿病及自我管理》和《认识高血压及自我管理》为主题的小组技能培训活动，在活动中组织小组成员自己绘制了血压/血糖自我监测图，填写了名字卡片并制定了行动计划，得到了小组成员的一致好评。

八、设立健康加油站，完成健康自助检测。

在我院领导的支持下，设立了健康指标自助检测点，检测点设有身高体重仪、血压计、腰围尺、体质指数速查卡等设施，提供了宣传资料取阅点，保证资料的及时更新和充足。

九、加强基层工作指导，保证示范区顺利创建。

为了保证我镇慢病工作的顺利开展，我们加强了对基层工作的督导和培训，目前共开展培训3次，完成督导21次，保证各项工作的顺利进行。

通过我镇各项工作的开展，我们在慢病管理上积累了一定的工作方法和经验，但是日后的慢病管理工作还需要不断学习、不断创新，努力使修文镇的慢病管理迈上一个新的台阶。

xx镇卫生院

20xx年x月x日