河北工业职业技术学院

宫伟娅辅导员家访活动调查问卷

家庭所在地：

一、学生基本情况（学生填写）

1、学生性别： A.男 B.女

2、学生所在专业：

A.计算机网络技术 B.图形图像制作 C.计算机软件技术

4、学生在校的学习成绩如何：

A.成绩优秀，获得奖学金 B.成绩尚可，无不及格情况

C.成绩一般，偶尔有不及格情况 D.成绩不好，多科不及格

5、学生在校期间有无违纪现象：

A.有，受过处分 B.经常违纪 C.偶尔违纪 D. 没有

6、学生在校是否是党员、学生干部？

A.是 B.不是

二、家庭情况（家长填写）

8、家庭所在的区域？

A.城镇 B.农村

9、家庭中父母的文化程度？

A.初中及以下 B.高中 C.大学及以上

10、家庭的成员结构？

A.独生子女 B.非独生子女

11、请选择目前存在的问题

A.家庭经济困难 B.孩子学习较为困难（略过12题）

E.情况良好，不存在上述问题（略过12题）

12、您的家庭对学校资助政策（助学金、困难学生补助）的看法：

A.认为极大解决了困难 B.认为一定程度缓解压力 C.认为杯水车薪

13、家庭中父母与子女的相处关系？ C.孩子心理或行为有点偏激（略过12题） D.单亲家庭（略过12题）

A.非常融洽(基本不发生冲突) B.一般（平均没沟通两次发生一次冲突）

C.不太融洽（基本每次沟通都会发生冲突）

14、父母了解学生的在校情况吗？

A. 十分了解 B.基本了解 C.了解一些

D.了解极少 E. 全然不知

15、父母了解学生的途径有哪些？（多选）

A.听孩子讲 B.与老师沟通了解 C.从孩子同学处了解

D.凭自己对孩子的了解，想当然

16、父母与学生经常沟通吗？

A.沟通频繁（每周2次及以上） B.沟通较多（每周1-2次）

C.偶尔沟通（每月1-2次） D.极少沟通 （每学期1-2次） E.不沟通

17、父母与学生的沟通内容包括：（可多选）

A.学业问题 B.生活问题 C.各种费用问题 D.人际关系问题 E.恋爱问题

F.思想进步方面问题 G.素质发展情况 H.就业问题

18、家长认为在学校、社会、家庭三类教育中最重要的是？

A.学校教育 B.社会教育 C.家庭教育

19、您家所在地已经毕业的大学生就业形势如何：

A.很好 B.大部分尚可 C.好坏参半 D.大多不理想

21、您是否了解我校今年的就业率是 %以上？

A.很清楚 B.听说过 C.完全不知道

22、你希望孩子毕业后

A．出国 B.专接本 C.就业 D.考公务员

23、家长是否会对孩子就业提供帮助

A.能 B.不能

四、意见及建议

24、对学校的教育管理，家长和学生有何意见和建议？

25、您认为您的孩子还有哪些方面需要改善提高。

26、作为即将毕业的同学，对学校的未来发展、对我院的课程设置有何建议？

第二篇：调查问卷(家访)

沂水县“万名教师联系学生家长 办人民满意教育”

主题实践活动调查问卷

尊敬的家长：

为深入了解我县的教育教学状况，及时反馈教育教学信息，努力办人民满意的教育。县教体局决定对全县所属学校的办学、管理、教育教学等情况进行调查，请您提出宝贵的意见和建议。您的意见和建议是我们不断进步的永恒动力，谢谢您的配合!

以下各题未加注明的只能选一个答案，选好后请把答案写到题后的括号里。

一、 基本信息

1、您的孩子在年级 班， 2、您的家庭人口数：A、2口人 B、3口人 C、4口人 D、4口人以上 3、20xx年家庭收入：A、5千元以下 B、5千元—1万元 C、1—3万元 D、3万元以上 4、您的家庭收入主要来源：A、种植 B、养殖 C、外出打工 D、经商 E、其他 5、若外出打工，孩子在家的监护人是二、教育调查

1、办学条件方面：你对学校的硬件设施与办学条件感觉如何。（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不了解 2、学校管理方面：你对学校的管理感觉如何。（ ）

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不了解 3、为人师表方面：你对学校教师感觉如何。（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不了解

4、沟通教育方面：您对学校与班主任与您们的联系感觉如何。（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不了解

5、您认为孩子现在的学习状态（注意：不仅仅是指成绩）是。（ ） A、好 B、较好 C、一般 D、差 6、您认为现在您孩子的作业负担。（ ） A、太重 B、较重 C、适当 D、偏轻 7、您对学校的总体感觉是.( )

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不了解 三、您对学校还有哪些意见建议？请写在下面：

四、调查人对该生培养的建议：

调查对象签名： 调查人签名： 年 月日