安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表
编号：
温馨提示：填表前请仔细阅读表背面的《申报须知》
申 报 须 知
一、安庆市基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病门诊补助待遇。
二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需真实、完整。
三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
六、参保人员一经申报，无论通过与否，本表均留医保中心存档。
七、城镇职工医疗保险慢性病申报地点为市医保中心服务大厅1号窗口，受理时间为每年的1月份和7月份的工作日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。
八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗请到市医保中心服务大厅1号窗口随时申报。
第二篇：安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助资格申办审批表
安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助资格申办审批表
申 办 告 知 书
参保人您好！
请您于申办前仔细阅读以下事项：
1、一般病种由原来的每年1月份、7月份受理，调整为逢单月均可受理；恶性肿瘤、肾衰、器官移植等特殊病种，任一工作日均可受理。
2、申办时请提供本人真实的住院病历（需盖医院章）；
3、不能提供住院病历的，将根据诊断需要，为您预约去定点医院进行门诊诊断（诊断所需要做的化验、超声等费用需自理，免收挂号、诊察等费用），由该院给出初审意见。
4、市医疗保险专家委员会将依据上述住院病历及门诊诊断材料，作出认定结论。
5、请您于受理30个工作日以后，凭本人医保证办理慢性病补助资格确认手续并领回送报的病历资料。 办理地点：市医保中心服务大厅1号窗口
联系电话：5897115
特别提醒：
提供虚假材料申办慢性病补助资格、骗取医保基金的行为，属于违法行为，将追究法律责任，并取消其2年的申办资格。
安庆市医疗保险基金管理中心
二〇一四年六月