编号：

xx居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗

复检申请表

领表时间： 年 月 日 交表时间： 年 月 日

特殊病种门诊医疗复检申请须知

一、申请时提供以下材料

（一）近两年住院病历复印件（加盖专用章）或门诊病历；

（二）相关医学检查结果及报告单；

（三）身份证原件及复印件；

（四）本人近期一寸免冠彩色照片2张。

二、申报受理时间

201x年7月4日—8月31日

三、复检定点医院

xx

四、注意事项

（一）此表一式壹份，自领表之日起一周内返表，并提供相关资料。

（二）如提供虚假资料或冒名顶替者，一经核实，停止所有医保报销待遇一年。

（三）所选病种与病历资料一致

（四）鉴定材料提交后统一存档，不予退还

五、多种慢性病情况调查表（仅做为调研资料）

（一）除申请表病种外，其他慢性病种是否存在： □有 □无

（二）如您患有多种慢性病，请如实填写：

(1) (2) (3)

第二篇：什么是慢性病医疗保险

什么是慢性病医疗保险？怎么办理操作？

老年人如果患有慢性疾病，为了节省花销，希望申请办理慢性病医疗保险，办这个保险去哪里办理？怎么操作？有什么好处？希望了解的朋友帮忙解决下，谢谢…

补充医疗保险费用审核报销

一、办理条件：参加补充医疗保险的参保人员，包括：1、患十二种慢性病：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金林氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑疮、慢性再生障碍性贫血。2、统筹基金最高支付限额4万元以上的医疗费用。二、办理程序：1、受理：2、费用审核：（1）十二种慢性病门诊自负超过800元，补充医疗保险基金支付比例70%，最高支付限额2500元；70岁以上自负超过600元，补充医疗保险基金支付比例80%，最高支付限额3000元。（2）统筹基金最高支付限额4万元以上部分，补充医疗保险基金支付90%，最高支付限额为16万元。3、财务付款三、申办材料：1、补充医疗门诊十二种慢性病应提供的资料：参保人员社会保险卡（IC卡），医疗保险病历证，个人帐户用完后自负的门诊医疗费用的电脑结算票据和费用清单，市级医院主治医师以上医生出具的、并经医务科盖章的疾病证明，70岁以上者需提供本人身份证。2、最金最高限额4万元以上的医疗费用应提供的资料：参保人员社会保险卡、医疗保险病历证、住院或报销电脑结单或有效票据，医疗费用支出明细单，结帐单，出院小结，《补充医疗保险支付审批表》（第一次超出4万元）或单位介绍信（第二次以后）。享受公务员医疗补助的，不分特殊病种，门诊自付后会直接按规定返回个人帐户。其他人员，患12种慢性病的参保人员在个人帐户用完后，仍需用IC卡挂号就诊结算，并保存好费用明细单和结算票据。参保人员自付门诊医疗费用满“门槛费”后申请补充医疗保险报销，需携带指定医院出具的疾病证明、门诊病历、IC卡、费用明细单、所有现金支付门诊医疗费用的电脑票据，到市社会保险基金管理中心一楼大厅办理审核登记及报销。

报用于该病的有关费用在个人医疗帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准（即通常所说的补充医疗保险“门槛费”）后，超出部分补充医疗保险给予一定的补助。普通参保人员的“门槛费”为800元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为70%，最高支付限额为2500元；70岁以上退休人员的自付“门槛费”为600元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为80%，最高支付限额为3000元；享受省级以上劳动模范待遇人员和享受国务院政府特殊津贴人员参照70岁以上退休人员待遇执行。（800元或70岁以上退休人员600元以内的自付没有补助，超过后才有补助）。

职工补充医疗保险费如何缴纳和使用??

答：在参加职工基本医疗保险的基础上，所有用人单位和职工都必须参加职工补充 医疗保险。补充医疗保险费由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的1.2%缴纳。?

职工补充医疗保险基金主要用于:一是统筹基金最高支付限额4万元以上部分，补充医疗保险 支付90%，个人自付10%，最高支付限额为16万元。二是糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝 炎(甲肝除外)、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)、慢性支气管炎(含支气管哮喘)、慢性肾炎(含慢性肾功能不全)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血等12种慢性病人的门诊医疗费用，在个人医疗 帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准(即通常所说的补充医疗保险“门槛费”)后，超出 部分补充医疗保险给予一定的补助。普通参保人员的“门槛费”为800元，超出部分补充医 疗保险基金支付比例为70%，最高支付限额为2500元;70岁以上退休人员的自付“门

槛费”为 600元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为80%，最高支付限额为3000元;享受省级以上 劳动模范待遇人员和享受国务院政府特殊津贴人员参照70岁以上退休人员待遇执行。?

● 12种慢性病人如何确认??

答：患12种慢性病的参保人员需由指定医院主治医师以上医生出具疾病证明，并由医院医务科盖章。糖尿病、高血压、冠心病、恶性肿瘤、帕金森氏病、脑中风后 遗症、慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血 。? ●享受补充医疗保险待遇人员如何就诊和报销??

答：(1)门诊费用的结算，患12种慢性病的参保人员在个人帐户用完后，仍需用IC 卡挂号就诊结算。待个人自理费用满“门槛费”后，不用IC卡挂号结算，直接用现金挂号就 诊结算，并保存好复式处方和结算票据。参保人员自付门诊医疗费用满“门槛费”后申请补 充医疗保险报销，需携带指定医院出具疾病证明、门诊病历、IC卡、门诊 复式处方、所有现金支付门诊医疗费用的电脑票据，到社会保险基金管理中心办理审核登记及报销。?

(2)参保人员住院和门诊特殊病种治疗的医疗费超过职工基本医疗保险统筹基金最高支 付限额时，超出部分先由个人现金垫付，然后在市社会保险基金管理中心补充医疗 保险报销窗口，按要求填写《补充医疗保险支付审批表》，并提供住院或报销电脑结算单、 费用收据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，办理登记、审核和报销手续。