医院医疗保险工作自查报告

医院医疗>保险工作>自查报告

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据元人社发（2011）79号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保>培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项>规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置'基本医疗保险政策宣传栏'和'投诉箱'；编印基本医疗保险宣传资料；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处

方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，'乙类'药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了'自费知情同意书'，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行'五率'标准，自费药品占总药品费的10%以下；平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险>信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由>计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。 《医院医疗保险工作自查报告》

第二篇：医疗保险业务档案达标验收工作自查报告

医疗保险事务中心

医疗保险业务档案达标验收工作自查报告

上海市医疗保险业务档案达标验收领导小组：

****医疗保险事务中心（以下简称**医保中心）系财政全额拨款事业单位，具有独立法人资格。其主要职能：负责基本医疗保险（保障）政策在本辖区内组织实施及医保经办业务的管理和服务。 **医保中心成立于20xx年，与**新区医保办合署办公。行政现隶属于上海市**新区人力资源和社会保障局，业务上接受市人保局（市医保办）领导。20xx年南汇医疗保险事务中心划入本中心。**医保中心现有6个行政科室：综合管理科、业务管理科、监督审核科、基金结算科、社会服务科、补充医疗保障科。目前**医保中心人员编制55人，平均年龄37岁；均为大专以上学历。其中硕士2人，占3.6％。

历年来中心坚持“以人为本，至善至诚”的医保服务理念，努力为参保人员提供优质服务，在两个文明建设方面取得长足进步。中心先后被评为2007——20xx年度社会事业系统创建文明单位先进集体，2007——20xx年度连续五年被评为上海市区县医疗保险事务中心考核优秀单位；**医保中心南汇分中心被授予上海市巾帼文明岗等荣誉称号。

为了深化医保服务标准化建设，根据市医疗保险事务管理中心（简称市医保中心）业务档案达标验收工作的部署，按照《上海市基本医疗保险业务档案管理办法》、《上海市医疗保险业务档案整理规档操作规范》及各项档案管理规章制度的要求，**医保中心把医保业务档案达标验收工作作为20xx年重点工作来抓，在市医保中心、市、 1

区档案局、**新区人保局的关心指导下，我中心在完善档案工作管理体制、设施建设、专业建设、利用服务等方面做了大量的工作，完成了20xx年至20xx年业务档案的收集整理和归档。经过认真自查，本中心医保业务档案管理工作基本达到优秀标准，现将自查评估情况报告如下：

一、组织管理

（一）管理办法

1、根据《社会保险业务档案管理规定（试行）》（人社部令第3号）（以下简称《规定》），及市人保局、市档案局、市医保办联合颁布的《上海市基本医疗保险业务档案管理办法》的精神，中心制定了《**新区医疗保险事务中心医保业务档案管理办法》（浦医保中心［2011］16号），执行时间从20xx年1月1日起。该办法对医保业务文件的归档范围、归档时间、整理要求、档号编制等方面与市医保经办系统档案规范标准保持一致。

2、根据《规定》的有关精神，本中心积极开展医保业务档案目标管理，成立了档案升级达标工作领导小组，由中心副主任张建华直接分管、相关部门负责人及各业务部门档案管理人员共同参与，以保证各项业务档案管理措施落到实处。

3、档案工作实行集中管理分层负责制，综合管理科为业务档案工作牵头、组织、协调的管理部门。建立了以专职档案人员为核心，业务部门兼职档案管理人员为基础的完整的业务档案管理网络体系。

4、为了贯彻落实有关社会保险业务档案管理的各项工作要求，将业务档案管理工作落到实处，我中心将业务档案管理工作作为中心各项工作的重要组成部分，与其他业务工作同部署、同落实、同检查、同总结。由于档案工作量大、任务非常艰巨，因此我们在这次医保业务档案升级达标中，结合各阶段工作的实际情况，及时召开会议，听 2

汇报、抓进度，努力解决在工作中遇到的困难和问题，并以会议纪要的形式对升级达标工作的情况在单位内部进行通报。

5、将业务档案工作纳入我中心年度工作计划和发展规划。中心领导十分重视医保业务档案的管理工作，始终将提升档案管理水平作为年度工作的一项重要内容，先后将医保业务档案管理列入2010——2012三年中心工作计划，为了确保在20xx年如期实现医保业务档案升级达标的工作目标，我们将医保业务档案工作与本中心整体工作有机地结合起来。做到年初抓计划，年中抓落实，年终抓考核评比。

本项总分5分，自查得分5分。

（二）管理人员

1、我中心现有业务、文书等各类档案9710卷(巳移交与准备移交至市医保中心业务档案除外)，实际配备专兼职档案管理员9人，其中档案管理部门2人，5个业务部门共7人，按照1人∕万卷的标准，档案人员配备达到规定要求。

2、业务档案工作人员忠于职守，遵纪守法，业务熟练，3年内没有违反档案法律法规的行为。在他们努力之下，我中心档案工作纳入依法治档的轨道，档案工作有了很大的起色。

3、档案工作人员9人，均为大专以上学历，其中本科以上6人，达67％。

4、业务档案工作人员保持相对稳定，绝大多数档案人员连续从事档案管理工作均在两年以上（具体见**医保中心业务档案管理人员一览表、见档案员任职时间一栏表）。

5、组织业务档案工作人员参加档案业务学习、业务培训。中心注重档案人员队伍建设，为造就一支高素质的业务档案人员队伍，着重从两方面着手：首先加强学习，学文化，学习医疗保险业务，学习档案专业知识，提高工作能力；其次加强培训，以走出去，请进来的 3

方式，邀请专家到中心进行档案业务培训。

（1）我中心召开多次培训会，请**新区档案局法制宣传科罗懿科长、市档案咨询中心成兴法副主任对本中心医保档案人员进行业务培训。

（2）档案管理部门召开多次业务档案培训会及业务档案管理现场会，保证了各项管理措施的有效落实。

（3）中心2名档案人员参加市档案培训中心组织的档案工作人员上岗证培训，并获得上岗证书。通过学习培训提高了专业知识的工作技能。

本项总分8分，自查得分8分。

（三）管理措施

1、根据档案工作的具体要求，制定了中心档案工作分管领导、档案管理部门负责人、业务档案专（兼）职人员岗位职责。

2、根据《上海市基本医疗保险业务档案管理办法》、《上海市医疗保险业务档案整理规档操作规范》，确定了**医保中心医疗保险业务档案管理的操作流程，案卷封面、案卷目录、卷内文件目录格式完全符合市医保中心的要求。

3、**医保中心成立以来就十分重视业务档案的管理工作，先后拟定了《分管领导档案工作职责》、《档案管理人员与兼职档案网络人员档案工作职责》、《**医保中心内设科室工作职责》，将业务档案材料的形成、积累、收集、整理、归档纳入业务档案人员工作职责。

4、将业务档案工作与分管领导、业务档案人员的年度考核挂钩。 几年来，中心将业务档案工作作为一项重要工作列入各部门年终考评项目之一，并将业务档案考核与年终考核相结合，与评优相结合。充分调动了档案人员的工作积极性 ，取得了良好的效果。

5、积极开展对街道医保服务点档案工作的监督指导，并进行年 4

度评估。自20xx年起，将档案管理工作纳入年度考核，并与街道医保服务点年度评优挂钩。

由于服务点医保专管员流动性相对较大，工作人员之间的交接工作有所欠缺，虽然中心非常重视对他们业务培训，但个别同志离档案工作的要求还有一定的差距。因此，个别服务点医保业务档案可能存在不符合要求的情况。该内容扣0.5分。

本项总分7分，自查得分6.5分。

二、设施建设

（一）档案用房

1、**医保中心各类档案全部集中存放在南汇分中心，南汇分中心共有五间库房，其中业务档案库房三间；文书档案、基建档案、设备档案、会计档案、特殊载体档案库房一间，备用库房一间。档案库房共153㎡。

2、按照国家有关要求，每万卷40平方米，我中心现共有档案 9710卷/件（不含巳移交、准备移交至市医保中心业务档案及两区合并前的南汇医保中心的档案），实有库房面积153平方米，库容量已符合规定标准。

3、档案库房符合国家档案安全的有关要求，实现“三铁”（铁门、铁柜（密集架）、铁窗户），并采取其他保护措施。

4、档案库房内干净整洁，没有存放与档案无关的任何杂物。

5、分别设立档案库房、办公室、阅档室，做到了三分开。**医保中心根据管理要求，设立了档案室、阅档室、库房，各工作区域均分开。

本项总分10分，自查得分10分。

（二）档案用具

1、我中心存放业务档案的柜架为密集架、柜箱，共有存放业务 5

档案的密集架4列，档案铁箱491个。档案全部上架（含业务档案）。

2、我中心有备用档案库房一间，库房面积35㎡，备用档案铁箱135个，档案柜架能够满足我中心近5年业务档案的需求。（见档案示意图）

3、业务档案柜架、档案盒、档案夹、卷皮等档案装具的式样、规格及质量均符合国家规定标准，且数量充足。

本项总分5分，自查得分5分。

（三）设施设备

1、档案库房内配置有温湿度表、空调、除湿机、灭火器、吸尘器、防盗门、避光窗帘、防磁柜、防鼠防虫药品等设施设备，达到了防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防磁、防鼠、防虫等九防要求。（具体见一览表），同时我中心还建立了各项突发事件（火灾等）应急预案，并进行了应急的演练。

2、业务档案管理与单位办公现代化同步发展，设施配备齐全。我中心配备有计算机、扫描仪、光盘刻录机、复印机、服务器等现代化设备。

3、根据本市医保业务档案管理要求，中心使用上海市医保档案管理系统软件，进行立卷、移交、入库、查询、自动生成档号、案卷题名，系统自动打印案卷封面、案卷目录等，实现了档案管理自动化，并通过网络可以和市中心档案系统联网，进行统一管理。

4、将业务档案管理软件与医保经办业务系统连接，实现业务档案自动生成和归档管理一体化。档案系统可以通过业务档案的业务流水号导入相应业务数据自动生成卷内文件目录，实现业务档案的自动归档。

本项总分10分，自查得分10分。

三、专业建设

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（一）相关制度

我中心建立和完善了业务档案文件材料归档、档案保管、保密、统计、鉴定、销毁、移交、查阅利用、设备维护使用、岗位责任制等十二项管理制度，对业务档案管理与业务档案达标起到指导性作用。同时，在日常的工作中注重各项制度的执行落实，确保材料齐全、整理规范、编目有序。

本项总分5分，自查得分5分。

（二）立卷

1、严格履行归档制度。按照业务档案归档时间向本中心档案室移交，并将此规定作为档案工作实施细则的核心内容，列入专兼职档案人员责职及考核的一个重要指标。本中心业务文件均在规定时间内准时归档。

2、实行部门预立卷制度。业务部门将预立卷工作作为部门岗位责任制的一项指标，从而在制度上保证了档案工作的定岗定人定责。此项举措不仅提高业务档案质量，而且加快了归档进度。

3、推行平时立卷。在调查研究的基础上，制定了《业务档案平时立卷类目》，档案管理人员定期对各部门进行培训与指导和督促检查，使制度落实到位，以推动部门立卷工作。

4、业务案卷质量符合规范要求。案卷设置、卷内文件排列合理、保管期限划分准确、卷内目录和卷面填写规范，备考表填写完整，案卷标题拟写概括准确，包装结实整齐。业务档案案卷封面、案卷目录、卷内目录等均按规定设置。

2001——20xx年**医保中心形成的档案总量：

（1）业务档案21499 卷。在中心档案房存放的业务档案5963卷，其中：登记管理类640卷、待遇核付类25卷、就医管理类3099卷、基金核算类1912卷、稽核监管类287卷。巳移交至市中心的档 7

案共12669卷、准备移交市中心的有2867卷。

（2）文书、音像等其他门类的档案3747件（卷）。其中：文书档案3352件、基建档案10卷、设备档案15卷、会计档案336卷、照片档案11卷、光盘1卷、实物档案22件。

目前在中心档案房存放的档案总量为9710卷（件）。

本项总分10分，自查得分10分。

（三）收集

1、应归档的材料收集在及时的基础上抓齐全。为确保齐全完整，一从业务档案的源头抓起，抓平时立卷；二从业务档案种类抓起，确保业务档案齐全完整。

2、中心档案室使用的医疗保险业务档案管理系统（即市医保中心开发的医疗保险业务档案管理系统）同经办业务系统连接，将业务系统数据导入档案系统，通过档案系统可以查询到曾经办理各类业务的电子文件。

本项总分7分，自查得分7分。

（四）整理

1、**医保中心档案分为：业务档案、文书档案、基建档案、设备档案、会计档案、声像档案、实物档案、电子档案。尤其是在业务档案管理方面，严格按照《上海市医疗保险业务档案管理办法》、《上海医保业务档案分类方案》和《上海市医保业务档案归档范围和保管期限》的要求，对2001—20xx年间生成的业务档案进行了整理，在组卷的过程中以上述文件要求为依据，对标题拟写、整理装订、档号编制、编目排列、保管期限设置等业务环节均按规定操作。

2、业务档案和资料均按编目、编号要求整理，符合规范。

3、各类业务档案分门别类上架存放。我中心自20xx年以来的业务档案已全部上架。

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4、归档的业务档案案卷能够按不同门类、不同保管期限分别有序排列存放。

整理质量尚有不足，自扣0.5分。本项总分6分，自查得分

5.5分。

（五）保管

1、建立了规范的全宗卷。我中心建立规范的全宗卷，分为综合类、档案收集类、整理类、鉴定类、保管类、统计类、利用类、档案新技术应用类共八大类，编制了全宗介绍、大事记、组织沿革等内编研材料。全宗卷建立的过程中，坚持既突出档案面貌，又突出档案的专业性，建成的全宗卷具有特色、较为实用。

2、业务档案存放示意图上墙。各库房内均设有存放示意图，标明业务档案存放情况。

3、库房温湿度达标。档案部门有专人每天进行温湿度记录，如超标及时采取措施，将温湿度控制在正常范围内。

4、检查业务档案的状况。定期到库房抽检业务档案是否受损，及时做好记录。

5、制定档案修复与保护等办法。档案工作人中严格履行工作职责，近三年来档案（含业务档案）没有出现霉变、褪色、污损、虫蛀、鼠咬等现象，也没有失密、泄密、侵权现象，更没有火灾、水淹事故的出现。

本项总分5分，自查得分5分。

（六）鉴定销毁统计

1、搞好鉴定工作。成立了中心档案鉴定工作领导小组，制定了《业务档案鉴定销毁制度》，超保管期限业务档案的鉴定工作正在启动。

2、开展业务档案鉴定。根据《业务档案鉴定销毁制度》与《业 9

务档案鉴定流程》对超保管期限的业务档案进行鉴定造册，并报鉴定小组审批。

3、开展统计工作。中心在总结多年业务档案工作的基础上，建立了业务档案收进、移出、保管等多项统计制度，编制统计表做到编报及时、力求内容全面、数据准确。

4、业务档案统计报表符合要求。

本项总分4分，自查得分4分。

（七）移交

1、依据相关规定，我中心目前暂无向当地档案馆移交的档案的任务。

2、部分业务档案目前巳移交到上级业务主管部门 —市医保中心，按规定履行了移交手续。

3、稳定档案队伍。现有业务档案管理人员9人,其中1人系正常组织调动，中心及时妥善安排人员接班，并按规定办理了移交手续。

本项总分3分，自查得分3分。

四、利用服务

（一）检索工具

1、按不同门类、载体和保管期限编制案卷目录。中心编制了业务档案案卷目录，含续编，涉及到业务方面的实物、照片、录音录像、电子文件目录等共17册。

2、按保管期限编制全引目录。20xx年全引目录打印并装订成册，共计92册。

3、实现了业务档案的计算机管理和检索。计算机输入业务档案案卷级条目与文件级条目，共10293条，实现了业务档案数字化管理。

4、各种目录续编符合要求。各类簿式档案检索工作和计算机检索管理已基本满足利用者需求。

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5、对保管期限在30年以上，查询利用率高的业务档案移交给市医保中心进行缩微，中心通过档案影像管理系统能够实现档案的查询利用，实现了电子化管理。

本项总分8分，自查得分8分。

（二）利用

1、业务档案管理人员熟知库藏档案情况，调卷迅速。

2、本中心档案室建立《档案借阅制度》、《档案利用制度》，档案借阅利用效果登记簿，主动提供档案服务，使档案的利用价值最大化。

3、档案管理人员树立服务理念，变被动服务为主动服务，变坐等服务为上门服务，采用了帮助调卷，电话咨询和上门等多种形式为各业务部门与参保者利用档案服务。据统计，2009—20xx年查阅档案1100人次，利用档案2350卷次，深受利用者好评。如参保人刘秋梅（医保卡号：6004735231）是上海三一精机有限公司的职工,就医关系在本市，20xx年在回老家探亲时发生急诊住院分娩医疗费用，回本市后在我中心进行住院费用报销。随后参保人到社保中心领取生育保险补贴时，社保中心要求提供在外省市分娩的出院小结原件。当参保人带身份证到我中心要求返回出院小结原件，我中心工作人员了解情况后，先通过事务管理系统查询有关信息，然后从凭证材料中找到出院小结原件,将复印件作为医疗凭证留存于我中心,而把原件交给参保人，为其领取生育保险提供依据，参保人深表谢意。

4、借助办公自动化网络，通过档案影像管理系统对档案进行查阅利用，在不影响查询利用效果的情况下，达到了既方便、快捷高效又有效保护了实体档案的目的。

本项总分5分，自查得分5分。

（三）查询

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1、建立有参保信息查询系统，方便参保人员查询。

2、通过查询系统能够为参保人员提供查询信息。服务大厅配有参保信息查询系统，参保人可通过医保卡（社保卡）查询个人相关信息。

本项总分2分，自查得分2分。

综上所述，经逐条对照《医疗保险业务档案达标验收内容和得分标准》，自查得分99分，达到了优秀等级的标准，请予验收。

上海市**医疗保险事务中心

二〇一二年八月二十日

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