临床中药饮片不合理用药分析

目的 对我院中药饮片不合理用药处方进行分析，提高药师指导医生用药能力，促进合理用药，提高疗效，保障病人用药安全。

方法 随机抽取本院中药处方进行分析，总结日常接方审方中不合理用药记录。

结果 分析了20xx年6月至20xx年6月期间中药饮片不合理用药145条，发现有毒药物用量过大、常用药物过量、违反用药原则、重复用药、诊断与用药不符等5类不合理用药，分析存在的隐患和处理方法。

结论 我院临床存在中药饮片不合理用药现象，药师应具备药学综合性知识，加强用药指导。

中药饮片超剂量使用是临床上较为常见的不合理用药现象，尤其是药典未标注有毒的中药饮片，超剂量使用现象更为严重。我院是基层医院，日常用药中药比例较大。笔者总结了本院的中药饮片不合理用药情况，报告如下。 1 资料和统计结果

我院20xx年6月-20xx年6月期间中药饮片不合理用药记录共145条，共5类问题，分别为：有毒药物用量过大38.6%，常用药物过量10.3%，违反用药原则20.8%，重复用药7.1%,诊断与用药不符占23.2%。

2 存在问题具体表现

2.1 有毒性药物超量 有毒性的中药饮片大都性质强烈，用量稍大即可产生毒害，轻者损伤脏器甚至危及生命。如《中国药典》规定制川乌常用量是1.5-3g，需先煎、久煎，分析发现临床往往用6-7g，还不注明需先煎；细辛用量是1-3g，分析发现临床往往用5-6g，甚至9g；苍耳子用量是3-9g，但临床用量15-20 g情况经常出现；含有马兜铃酸的天仙藤常用量是4.5-9g，但临床处方用15-30g。

[1]

2.2 常用药用量偏大 常用饮片安全度较大，但用量超大仍可引起不良反应，分析发现临床赤芍用80g，麻黄、桂枝各10g用于儿童，龙胆草用15g等，用量过大。

2.3 违反用药原则 中医配伍禁忌有“十八反”、“十九畏”[2]。相反的药物合用会产生或增强毒性反应，危害患者健康，甚至危及生命。故相反药物禁止配伍应用。分析发现依然有处方中出现这种问题，如附子与半夏同用、郁金与丁香合用。

2.4 重复用药 联合用药是根据病情需要开据以达到增强疗效的目的，然而联合用药可能引起重复用药。表现为汤剂逍遥方再加逍遥丸包煎；汤剂保和方再加保和丸包煎。汤剂中含草乌，另配成药虎力散中也含有草乌，等等。

2.5 诊断与用药不符 诊断腰腿痛，药用参芪五味子片；诊断风寒感冒，药用菊花、钩藤、丹参、珍珠母、白蒺藜；诊断胃脘痛，药用太北沙参、炒赤白芍、茯苓、旱莲草、女贞子、丹参、桑寄生、桑枝、生地、当归、苡仁、炒甘草，等等。 3 不合理用药的危害

3.1 有毒药物超量的危害 (1)细辛过量或长期使用会造成肾功能损害，细辛挥发油中黄樟醚会导致肝癌。(2)苍耳子含有毒成分为苍耳苷及其它生物碱，过量使用的中毒症状出现较晚，常于食后两天发病，轻者上腹胀闷、恶心呕吐、腹痛、腹泻、乏力、烦躁，重者出现肝受损，甚至循环或肾功能衰竭而死亡。(3)虎力散过量出现口唇及四肢发麻的乌头碱中毒现象。[2]

3.2 中西药联用引起的不良反应 由于中西处方的分流，药剂师很难发现这方

面的隐患，需要引起重视。中西药联用引起不良反应一般有以下原因: (1)影响药物的吸收，如含钙、镁、铁、铅、铋等金属离子的中药与四环素族可结合生成难溶性络合物，影响四环素的吸收，降低疗效。(2)影响药物代谢，如各种中药酒剂与巴比妥、苯妥英钠同服，可使药物代谢加速，半衰期缩短，疗效下降。(3)影响药物排泄，酸性药物与碱性药物不能同用，如酸性中药乌梅、山茱萸、五味子等与碱性西药氨基酸苷类抗生素同用，可减少吸收，降低疗效。(4)联用产生毒性，如大量甘草和洋地黄合用可诱发洋地黄中毒。[3]

3.3 违反用药原则 性味功能的相反畏恶，在很大程度上保证了在用药上的安全，是中医界的基本原则，被大多数中医药工作者当作临床使用禁忌。如甘草与大戟、芫花、甘遂、海藻配伍时，随着甘草的相对剂量的增大，毒性也随之增强；半夏和附子合用，可导致心肌缺血；人参与藜芦合用毒性也会增强；人参与五灵脂，官桂与赤石脂，狼毒与密陀僧配伍后亦可引起不良反应。[4]

3.4 常用药物过量及重复用药 用量过大引起的副作用，影响疗效，甚至危及生命。如生大黄超量会造成克伐太过或中毒，引起恶心呕吐、腹痛、头痛等不适；麻黄、桂枝过量极易出现汗出过多，造成亡阳；龙胆草过量往往造成大苦大寒，伤及脾胃，引起呕吐。[4]

3.5 其他不合理用药 虽然对中药的用药安全越来越重视，但仍有医师固执信奉“中药无毒说”，不重视中药的毒副作用，不考虑药典规定的剂量，依赖经验用药，经常超剂量用药，给患者带来潜在危险。也有部分问题是由于粗心所致失误。 4 讨论

4.1 药剂师对不合理处方处理：(1)注意方式方法，将处方退回医师处更改，向医师说明不合理的原因。(2)遇到医师经验之方或固执己见，一定要医师在不合理处签名以示负责。

4.2 应用专门针对处方的软件系统（如“处方用药防火墙”），将安全用药防火墙嵌入医生工作站、药房工作站、护士工作站等，发挥以下功能: (1)进行处方药品配伍分析； (2)提示处方中每一药品的禁、慎用范围，注意事项要点；(3)查询特定症状和特殊病的禁、慎用药物；(4)显示处方中药品的作用、用途、用法、剂量、不良反应、禁忌症、注意事项等； (5)支持用药适应症的全文检索。此系统一定程度上可以避免医疗事故的发生。[5]

综上所述，中药饮片的合理使用关系到患者的安危，对不合理用药不能听之任之。中药从业人员要从产、供、销多个环节入手，提高并稳定中药饮片质量。科研机构应重视并提倡中药安全剂量方面的研究；管理部门应加大教育培训的力度，及时宣传推广有关饮片剂量、用药部位、药品质量、中药不良反应、超剂量用药的危害性等方面的研究成果，并把教材的用量和药典统一起来，使之能够更好地指导临床用药。

第二篇：临床不合理用药实例分析

中国枉库医生毒志２００７年弟３５卷弟１２期（忌９３４）

ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌＦｏｒＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ

临床不合理用药实例分析

蒋天如，张智伟

（中国人民解放军１００医院内一科，江苏苏州２１５００７）

中图分类号：Ｒ９６９．３

文献标识码：Ｃ

文章编号１００８—１０８９（２００７）１２－００５４一∞

药。

１不合理用药临床实例

［例１］女，２５岁，尿道支原体、衣原体感染，反

复不愈。

处方：甲砜霉素。

［例４］男，６９岁，糖尿病、高血压病。处方：格列齐特＋美托洛尔。

不合理所在及理由：①应用降糖药常因引起低血糖而产生心悸、出汗等反应，使用美托洛尔可掩盖这些反应；②另因ｐ－阻滞剂可阻抑肝糖的代偿性分解而使血糖更加降低；③两者联合应用危险。

正确用药方法：格列齐特＋厄贝沙坦。

［例５］女，１６岁，急性上呼吸道感染，血白细胞

５．９×１０９／Ｌ、中性粒细胞０．５６７、淋巴细胞０．４０５。

不合理所在及理由：①甲砜霉素为酰胺醇（氯霉素）类，该药因毒性大（骨髓抑制等），目前除伤寒、副伤寒等少数几种疾病外，一般感染均已被其他抗生素取代，很少使用；②对支原体、衣原体感染，宜选用四环素类、大环内酯类和氟喹诺酮类等，而氯霉素类根本无效。

正确用药方法：红霉素、多西环素、阿奇霉素等。［例２］男，７２岁，右下肺炎。

处方：欣匹特（阿奇霉素注射液）＋头孢哌酮钠一舒巴坦钠。

不合理所在及理由：①头孢哌酮为繁殖期杀菌剂，欣匹特为繁殖期抑菌剂，两者不宜联合，否则可使细菌呈抑制状态，妨碍头孢哌酮的杀菌作用，不但疗效降低，而且肝毒性增加；②抗菌药物的联合应用要有明确指征，凡单一药物可有效治疗的感染，则不宜联合，此例亦不符合联合用药的指征；③所有头孢菌素中除头孢曲松是惟一长效可每日１次给药外，其他均应每日２次或多次给药。．

正确用药方法：欣匹特（阿奇霉素注射液）０．５９，静滴，１次／日。

［例３］男，１５岁，小儿肾小球肾炎，以血尿为

主。

处方：雷公藤多甙。

处方：左氧氟沙星＋抗病毒冲剂＋泰诺。不合理所在及理由：①喹诺酮类可影响软骨发育，孕妇、未成年儿童（１８岁以下）应慎用或禁用；②上呼吸道感染大多由病毒引起，一般对症处理即可，除非合并细菌感染（血白细胞和中性粒细胞升高），否则不宜使用抗生素。

．正确用药方法：抗病毒冲剂十泰诺。［例６］男，３４岁，糖尿病。处方：格列本脲＋格列齐特。

不合理所在及理由：①格列本脲、格列齐特同为磺脲类降糖药，两者不能联合，否则极易发生低血糖危险；②但其中一种可与双胍类、胰岛素增敏剂、ｄ葡萄糖苷酶抑制剂等联合。

正确用药方法：格列齐特＋二甲双胍或阿卡波糖。

［例７］女，２６岁，急性扁桃体炎。

处方：青霉素６４０万Ｕ＋５％葡萄糖注射液５００ｍｌ，静滴，１次／日。

不合理所在及理由：①葡萄糖液为弱酸性，而青

霉素在近中性（ｐＨ＝６—７）溶液中较为稳定，酸性或

不合理所在及理由：①雷公藤多甙主要用于以蛋白尿为主的肾小球肾炎，对以血尿为主者则无明显作用或基本无效；②雷公藤多甙可影响性腺发育，对于未婚青少年应慎用或禁用。

正确用药方法：维生素Ｋ４片，茜草、白茅根等中

?５４?

碱性均可使之加速分解，不但药效减低，而且致敏率增加，故宜用等渗氯化钠注射液（中性）配制青霉

万方数据　

中国临床医生毒志２００７年弟３５卷弟１２期（忌９３５）

素；②青霉素为繁殖期杀菌剂，其杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内形成高血药浓度有利于发挥杀菌作用，故宜将药液配成２％浓度（３２０

万Ｕ／１００ｒＩｌｌ）于０．５一ｌ小时内滴完，以便药物能快

速进入体内；③另外，青霉素类半衰期短，宜每日２

次或多次给药，将青霉素溶于较多量输液中每日１

次缓慢滴注的方法早已少用。

正确用药方法：青霉素３２０万Ｕ＋０．９％氯化钠注射液１００ｍｌ，静滴，每８～１２小时１次。

［例８］男，６８岁，慢性支气管炎。

处方：５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ＋头孢曲松２９，

静滴，２次／日。

不合理所在及理由：①头孢曲松是惟一长效的头孢菌素，其有效杀菌浓度可维持２４小时，每日１次已足，没有必要增加用药次数；②该药成人常用剂

量为ｌｇ／ｄ，危重患者可将剂量增至２９／ｄ，剂量过大，

用药时问过久，不但增加细菌的耐药性，严重者可能

出现菌群失调、二重感染。

正确用药方法：５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ＋头孢曲松１９，静滴，１次／日。

［例９］男，２２岁，急性支气管炎。

处方：鱼腥草注射液（１００ｍｌ＋５％葡萄糖注射

液２５０ｍ１）。

不合理所在及理由：①中药使用三原则：能用汤药的尽量用汤药，能口服解决的尽量口服，慎用注射剂；②因技术问题，目前中药针剂很难提纯，故不良反应发生率相对较高，尤其是抗感染类中药注射剂；③对于急性支气管炎，抗感染药物的选择仍以西药为上，中药口服次之，尽量不用中药针剂。

正确用药方法：可用青霉素或一代头孢菌素静

滴。

［例１０］男，８３岁，高血压病３级，脑中风后遗右侧偏瘫，尿失禁，继发性癫痫，并发肺部感染、尿路

感染、臀部褥疮，肾功能：ＢＵＮｌｌ．２ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｓｃｒｌ９７１－Ｌｍｏｌ／Ｌ，尿常规：蛋白（＋）、白细胞２０—３０爪／ＨＰ、红细胞９—１２爪／ＨＰ。

处方：头孢哌酮钠一舒巴坦钠＋西索米星＋左氧氟沙星。。

不合理所在及理由：①抗菌药物的联合应用要有明确指征，并且，联合用药通常采用２种药物联合，３种或３种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗；②因头孢菌素类药物强力地抑制肠道菌群，如长期使用，可致菌群失调，引起维生素Ｂ

万　

方数据?药物与临床?

族和Ｋ缺乏（具有潜在致出血作用），也可引起二重

感染（如伪膜性肠炎、念珠菌感染等），尤以第二、三

代头孢菌素为甚；③头孢菌素与氨基糖苷类抗生素合用，则其肾毒性作用可显著增强，对老年人、原有

肾功能损害者更甚。

正确用药方法：头孢哌酮钠一舒巴坦钠＋磷霉素。

［例１１］女，４３岁，反复关节炎、关节痛１年余。处方：索米痛，每日ｌ一３片，持续１年以上。不合理所在及理由：①索米痛的主要成分中含

有非那西丁和氨基比林，此两药因引起药源性疾病

多（如间质性肾炎、肾盂癌、溶血性贫血、粒细胞缺乏等）和药物依赖性，早在１９８２年已宣布淘汰，但其复方制剂（如ＡＰＣ、索米痛等）并未淘汰，目前仍在使用中；②长期使用含有此两药的复方制剂不安全。

正确用药方法：吲哚美辛或布洛芬间断使用。［例１２］男，２９岁，原发性肾病综合征。

处方：泼尼松２０ｍｇ，口服，３次／日。

不合理所在及理由：人体肾上腺皮质激素分泌

率有昼夜规律性，每天在上午８时最高，午夜最低，据此泼尼松口服应采取清晨一次给药法，这样既可

节省药物，又对肾上腺皮质抑制最少，并提高疗效。此例为给药时间不合理。

正确用药方法：泼尼松６０ｍｇ，口服，１次／日。

［例１３］男，２３岁，慢性胃炎。

’处方：雷尼替丁＋甲氧氯普胺。

不合理所在及理由：胃肠动力药常会影响合并使用的口服药物的吸收，从而影响药物的血药浓度。故上述两药的联合应用，可不同程度地降低雷尼替丁的生物利用度，从而减低其药效。

正确用药方法：雷尼替丁＋复方氢氧化铝。［例１４］男，６２岁，慢性腹泻。处方：丽珠肠乐＋诺氟沙星。

不合理所在及理由：丽珠肠乐为双歧杆菌活菌制剂，而诺氟沙星为抗感染药物，具有抑菌作用，此两种药物合用，则后者恰好将前者灭活，而后者由于前者的存在而药效降低。

．

正确用药方法：丽珠肠乐和诺氟沙星应分开服用。

［例１５］女，５７岁，冠心病。

处方：阿司匹林肠溶片５０ｍｇ，口服，１次／日。不合理所在及理由：使用阿司匹林可防止血小板凝集，预防血栓性疾病。但阿司匹林阻抗血小板

?５５?

?药物与临床?

聚集、预防血栓疾病的最佳剂量为７５～１５０ｍｇ，每日１次口服。此例为给药剂量过小。

正确用药方法：阿司匹林肠溶片７５ｍｇ，口服，１

（忌９３６）中国临床区生毒志２００７年弟３５叁摹１２期

冠心病患者用肠溶阿司匹林５０ｒａｇ，每日１次口服，头孢曲松用２９，每日２次静滴，肾病综合征患者用泼尼松２０ｒａｇ，每日３次口服，丽珠肠乐与诺氟沙星合用，降糖药与ｐ－阻滞剂联用等；②临床医师所遵循的用药习惯也影响了合理用药。如上呼吸道感染习惯用板蓝根加抗生素治疗，青霉素类抗生素习惯用每日１次静滴，慢性胃炎伴呕吐习惯用雷尼替丁加甲氧氯普胺，抗菌药物也习惯又随意地联合应用等；③随着医药技术的迅猛发展，新、特药层出不穷，临床医师用药经验不足，对新药信息了解不够，平时又不注意加强继续医学教育和学习，知识老化，信息闭塞等。如非洛地平缓释片分为半片每日１次口服，格列齐特与格列本脲联合应用等；④本可用一种药物或一线药物治疗的却给予多种药物或二线、三线药物，如一般肺部感染用三代头孢加欣匹特等，不但给患者造成经济负担加重，而且易产生耐药性，增加不良反应，有的甚至产生严重后果。．

收稿日期：２００７—０ｒ７—２８；修回Ｅｔ期：２００７—０９—１０

渺日。

［例１６］男，５９岁，高血压病。

处方：非洛地平缓释片１／２片，每日１次口服。不合理所在及理由：缓（控）释片其外观与普通片剂相似，但每１片药就是１个释药系统，服用时应整片吞服，不应随意嚼碎或掰开服用，否则可能破坏释药结构的完整性，从而导致药物在体内短时全部释放，产生强烈的药理效应而增加毒性及不良反应。

正确用药方法：非洛地平缓释片ｌ片，每日１次

口服。

２不合理用药原因透析

．

①临床医师对药物的适应证、禁忌证、用药剂量、给药次数、药物的理化特性、药物动力学规律及药物间的相互作用等不熟悉。如甲砜霉素用于治疗支原体感染，雷公藤多甙用于治疗ｄ，ＪＬ肾炎伴血尿，

药品不良反应知识问答（１）

纪立伟１，朱红２整理

（卫生部北京医院药学部，北京１００７３０；北京东城妇幼保健院，北京１００００７）

１什么叫药品不良反应？

十分常见（≥１０％），常见（≥１％，＜１０％），偶见（≥０．１％，＜１％），罕见（≥０．Ｏｌ％，＜０．１％），十分罕

见（＜０．０１％）。

４药品不良反应如何分类？

ｒｅａｃｔｉｏｎｓ，ＡＤＲ）系指正常

按照ＷＨＯ国际药物监测合作中心的规定，药

品不良反应（ａｄｖｅｒｓｅ

ｄｒｕｇ

剂量的药品用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的

反应。

药品不良反应有多种分类方法，通常按其与药理作用有无关联而分为两类：Ａ型和Ｂ型。

Ａ型反应（量变型异常）：又称之为剂量相关的

不良反应（ｄｏｓｅ－ｒｅｌａｔｅｄ

ａｄｖｅｒｓｅ

２什么是药品不良事件？

药品不良事件（ａｄｖｅｒｓｅ

ｄｒｕｇ

ｒｅａｃｔｉｏｎｓ），是药理作

ｅｖｅｎｔ。ＡＤＥ）是指用增强或延伸所致，常和剂量有关，一般容易预测，其发生率高而死亡率低。如阿托品引起的口干、抗凝血药所致出血，苯二氮革药引起的瞌睡。药品的副作用、毒性作用、过度作用均属Ａ型反应；继发反应、首剂反应、撤药综合征等由于和常规药理作用有关，也属Ａ型反应范畴。

Ｂ型反应（质变型异常）：又称之为剂量不相关的不良反应（ｎｏｎ—ｄｏｓｅ．ｒｅｌａｔｅｄ

ａｄｖｅｒｓｅ

药物治疗过程中出现的不良临床事件。它不一定与该药有明确的因果关系。为了最大限度地降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意

义的ＡＤＥ也要进行监测。

３药品不良反应发生频率通常如何表示？药品说明书中的常见、偶见和罕见代表什么意义？

国际医学科学组织委员会（Ｃｏｕｎｓｉｌ

ｔｉｏｎａｌＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｏｆＭｅｄｉｃＭ

ｆｏｒＩｎｔｅｍａ—

ｒｅａｃｔｉｏｎｓ），是

Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，ＣＩＯＭＳ）推荐一种和正常药理作用无关的异常反应，难预测，发生率低而死亡率高。药物变态反应和特异质反应均属

用下列术语和百分率表示药品不良反应发生频率：

万方数据　

?５６?