病历质量总结、分析、评价及整改措施

（20##年二季度）

病历质量是医疗服务质量的基础，不仅反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，而且对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，为加强环节质量控制，质控科对归档病历进行了质量检查，现将检查过程中发现的问题总结如下：

一、抽查病历审核情况：

二、病历检查缺陷审核情况：

归纳起来缺陷：

⑴个别病历首页填写存在缺项及误填；

⑵现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致；

⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范；

⑷病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别手术科室医师对病情评估制度执行不到位。

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，每月病历甲级率都超过95%,这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中首页及病程记录不详细，病情评估不到位，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

1、各科主任应加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

 3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

4、应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

5、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。

6、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准。

                                     

   20##年7月16日

第二篇：20xx年四季度住院病历书写质量情况调查与总结分析

20xx年四季度住院病历书写质量情况调查与总结分析

20xx年四季度采取抽查的形式对全院临床26个科室的病历书写质量进行检查，共检查病历278分，未出现不合格病历。

（一）主要存在以下几个方面的问题：

1、一般项目填写不全。

手术科室和非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多，“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、“病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）”容易被忽视的项目。

2、病程记录不完整。

(1)、病程中不能反应三级医师查房制度，部分只有主任查房，无主治医师查房记录；主治医师查房达不到一周二次；主任医师查房达不到一周一次；

(2)、首次上级医师查房（主任/副主任医师、主治医师）中无明确分析意见；术前小结不规范；

(3)、术后首次病程记录过简，不能反应手术中情况；术后小结不规范，术后小结代替术后病程记录；

(4)、阶段小结最长达40天以上；病程中不能完全反应会诊意见及执行情况；病程中对预警值只作记录，无进一步分析；

3、医患沟通知情同意书不重视。

各种知情同意书缺项或谈话医师不签字，如“缺有创检查、放、化疗知情同意书或缺少患者签名”、“知情同意书上书写内容有缺陷”

4、书写基本要求不规范。

主要表现在语句不通顺、出现错别字现象，医师签字潦草辨认不清，上级医师修改处不签署修改者的姓名及日期等。

5、电子病历中拷贝现象。

两个病历的部分病程记录，其文字标点、符号等一字不差，严重影响了病历质量，给医院纠纷埋下隐患。

（二）病历书写质量缺陷产生的原因

医院部分职能科室及业务科室贯彻上级主管部门文件精神不彻底，部分医师对病历书写记录认识不够，认为病历书写质量与医疗水平等无关，对病历作为“举证倒置”的法律证据没有足够的认识，临床医师工作忙、医疗办公场所人员杂乱、科室领导重视不够使造成出现缺陷病历的重要原因。

（三）提高病历书写质量的措施及建议

1、建立健全医院“三级”质控体系

建立“三级”医疗质量控制体系，在建立健全质量控制制度的同时实行院、处、科三级质量控制体系。对检查中发现的问题在全院通报，并实行奖惩。

2、加强终末医疗质量控制，促进医疗质量的良性发展。按照对出现乙级或丙级的病历按照医院《医疗质量管理制度》有关规定进行处罚，责任到三级负责医师，同时科室负有连带责任。同时开展了各种行之有效的评选活动，如“病历书写质量评选活动”、“合理用药评选活动”、“合理检查合理收费评选活动”等，有效地提高了医院的医疗质量及病历书写质量，从而督促环节质量与基础质量的提高和改进。