茂县人民医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（20##年一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历审核情况：

二、病历检查缺陷审核情况：

归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；  3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；  5））、首次病程记录医师未签名.

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目；

4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；

6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

                                      医务科

   20##年3月29日

第二篇：病历质量季度总结20xx年三季度

  2010年第三季度归档病历检查通报

    质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：

甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表：

一、  主要存在问题：

1、    医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、    部分医师字迹潦草难以辨认。

3、    个别大病历未审阅签名。

4、    病历首页缺病程转归。

5、    病案首页质控员未审阅签名。

6、    风险评估单手术医师未签名。

7、    手术麻醉单有部分无术后随访记录。

8、    风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。

9、    长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。

10、  首页质控员个别未审阅签名。

二、  具体存在问题如下：

1、    医疗方面：

  内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下：

2、    医技部分：

本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：

 3、  护理方面存在问题如下：

二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 内6科、外3科、肿瘤科。

三、整改要求

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

                                               质控室

                                              20##-8-30