第二章：女性生殖系统解剖
一、解剖 性分化取决于睾丸决定因子和雄激素
女性生殖系统包括：内生殖器 外生殖器
内生殖器: 阴道、子宫、卵巢和输卵管，后二者合称为—子宫附件（Uterine adnexa）
阴道（vagina）：为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。 其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，
后穹窿的临床意义：临床上可经此处穿刺或引流
子宫（uterus）：
腔内覆盖粘膜称子宫内膜，青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；
组织结构:
(1) 子宫体：3层。 内膜层：致密层、海绵层、基底层
肌层：
浆膜层：脏层腹膜。有膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹。
(2) 子宫颈：粘膜上皮细胞高柱状，腺体分泌粘液，
临床意义—判断排卵。
阴道部为鳞状上皮覆盖，鳞柱交界是宫颈癌好发部位;涂片可早期发现病变。
子宫韧带：(1)圆韧带：2)阔韧带：3)主韧带：4)宫骶韧带： 这些韧带及盆底肌、筋膜的支托，使子宫呈前倾前屈位置，如薄弱或受损，可致子宫脱垂。
输卵管（fallopian tube or ovidust）为精卵相遇的场所；分为间质部、峡部、壶腹部、伞部
卵巢（ovary）产生卵子及性激素的性腺，具有生殖和内分泌功能。
二、 外生殖器官 ：阴阜( mons pubis ) 阴蒂( clitoris ) 大阴唇(labium majus ) 小阴唇(labium minus )
阴道前庭(vaginal vestibule)
三、 血管、淋巴及神经 ：子宫淋巴回流、宫颈淋巴回流
四、 邻近器官 ： 输尿管、膀胱、乙状结肠、阑尾、直肠
临床意义 输尿管：行子宫切除术结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。
直肠：妇科手术及分娩处理时应避免损伤肛管、直肠。
五、 骨盆 Pelves组成：骶骨、尾骨、髋骨
骨盆—分界
骨盆入口：髂耻线 ，假骨盆（前方为腹壁下部组织，两侧为髂骨翼，后方为第三腰椎）
真骨盆（分三部骨盆入口、骨盆腔、骨盆出口）
六、骨盆底
会阴—会阴体（perineal body）
会阴体厚3~4cm，伸展性很大，妊娠后变松软，有利于分娩。但也可对胎儿娩出形成阻碍，产力强还可发生裂伤，故保护会阴或适时切开为助产的必要步骤之一。
第三章：女性生殖系统生理（无重点）
青春期发动（onset of puberty）：通常始于8~10岁，此时中枢性负反馈抑制状态解除，GnRH开始呈脉冲式释放，继而引起促性腺激素和卵巢性激素水平上高、第二性征出现、生殖功能逐渐成熟。青春期发动的时间主要取决于遗传因素，尚与体制、地理位置、心理精神因素等有关。
青春期按照时间顺序先后经历乳房萌发、肾上腺素功能初现、生长加速和月经初潮等四个阶段。
一、妇女一生分几个阶段
(一)新生儿期（neonatal period）：出生后4周内
(二)儿童期(childhood)：出生后4周-12岁左右
(三)青春期(adolescence or puberty)：WHO规定为10~19岁。
(四) 性成熟期(生育期)(sexual maturity period)：18岁开始，持续30年。
(五) 绝经过渡期(menopausal transition period)：从有绝经趋势到末次月经，卵巢功能逐渐衰退，称“围绝经期”。10~30%妇女发生围绝经期综合征。
(六) 绝经后期：绝经后的生命时期。
二、围绝经期
围绝经期（perimenopausal period）：从卵巢功能开始衰退直至绝经后的一年内的时期。
由于围绝经期雌激素水平波动或降低，可出现血管舒缩障碍和精神神纪症状，在机体自主神经系统的调节和代偿下，大多数妇女无明显症状，部分妇女可出现潮热、出汗、失眠、抑郁或烦躁等，称为绝经综合征。
三、月经定义
月经（menstruation)：伴随卵巢周期性排卵，卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。月经初潮13~14岁。
绝经：由于卵巢内卵泡自然耗竭，对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭，月经永久停止。
绝经综合征：由于围绝经期雌激素水平波动或降低，可出现血管舒缩障碍和精神神经症状，在机体自主神经系统的调节和代偿下，大多数妇女无明显症状，部分妇女可出现潮热、出汗、失眠、抑郁或烦躁等。
月经周期（menstrual cycle）：出血的第一日为月经周期的开始，两次月经第一日的间隔时间。
四、卵巢的周期性变化
卵巢周期（ovarian cycle）：从青春期到绝经期前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化
1) 卵泡的发育与成熟
卵泡的生长过程：窦前卵泡（preantral folicle） 窦状卵泡（antral folicle） 排卵前卵泡（preovulatory folicle）
2) 排卵
3) 黄体形成及退化
五、子宫内膜的周期性变化
增生期 月经周期的第5~14天。在雌激素影响下，内膜很快修复，从薄到厚，间质致密、水肿，腺
体数增多、增长、弯曲，至增生晚期内膜可达 2~3 mm，高低不平呈波浪形。
子宫内膜 分泌期 月经周期的第15~28天。排卵后卵巢内形成黄体，分泌雌、孕激素，腺体更长、屈
曲，出现核下空泡；间质水肿、疏松加剧，晚期可分化为肥大的蜕膜样细胞；螺旋
小动脉增生、卷曲，并超出内膜厚度。此期内膜可厚达10mm。
月经期 月经周期的第1~4天。体内雌激素水平更低，无孕激素存在。内膜血循环障碍，组
织变性、坏死、出血。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。
增殖期又分为早、中、晚：
早增殖期：内膜薄，腺体呈小直管状，腺上皮低柱状，间质致密，间质细胞呈星形。间质小动脉较直、壁薄。 中增殖期：腺体开始弯曲伸长，腺上皮柱状并呈假复层，有核分裂。间质水肿。
晚增殖期：腺体假复层更甚，见核大、核仁、核分裂，间质细胞增大，水肿明显
分泌期也分为早、中、晚：
早分泌期：排卵后2~4天，细胞核下空泡是排卵标志。
中分泌期：排卵后5~9天，腺体弯曲，腺腔内大量分泌物充填，核下空泡移至核上，细胞核回到基底部。顶浆分泌，间质高度水肿。螺旋小动脉增生、卷曲。
晚分泌期：排卵后10~12天，内膜厚达5~10mm，呈海绵状。螺旋动脉更弯屈。血管周围间质呈早期蜕膜样改变，并伴有淋巴细胞浸润。
六、阴道脱落细胞及宫颈粘液检查的临床意义
临床上可借助阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有无排卵
宫颈粘液的周期性变化
排卵前，随E 水平不断增高，宫颈粘液分泌量逐渐增多，变为稀薄而透明，似蛋清，在排卵期达高峰，延展性较强，可拉成细丝达10 cm以上。在月经第6~7天涂片检查，干燥后可见羊齿状结晶，排卵前最典型。
排卵后，受P 影响，粘液量渐少，质地粘稠而混浊，延展性变差，拉丝时易断裂，涂片检查，结晶模糊，可见成排的椭圆体。
七、雌激素的生理作用
① 促使子宫发育，增加对催产素的敏感性 ② 使子宫内膜增生 ③ 使宫颈口松弛，粘液分泌增加
④ 促进输卵管发育 ⑤ 使阴道上皮增生角化 ⑥ 使乳腺管增生 ⑦ 促进卵泡发育
⑧ 通过对下丘脑的正负反馈调节，控制Gn分泌 ⑨ 促进钠、水潴留 ⑩ 促进骨钙沉积
八、孕激素的生理作用
① 使子宫肌松弛，降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利胚胎发育
② 使子宫内膜从增生期转化为分泌期，为着床作准备 ③ 使宫颈闭合，粘液减少 ④ 抑制输卵管收缩 ⑤ 使阴道上皮细胞脱落加快 ⑥ 促进乳腺腺泡发育 ⑦ 对下丘脑负反馈，影响Gn分泌
⑧ 有升温作用，是排卵的重要指标 ⑨ 促进水、钠排泄
九、下丘脑-垂体-卵巢轴与月经周期的调节
FSH 下丘脑 垂体 卵巢
RH
FSH在整个月经周期中都发生，
LH在排卵前1~2日达高峰刺激卵泡排卵 产生E、P 作用于子宫内膜， 发生周期变化。 下丘脑兴奋，分泌性激素增多 正反馈
使下丘脑抑制，分泌性激素减少 负反馈
抑制下丘脑分泌 负反馈
大量E
兴奋下丘脑分泌 正反馈
大量P 抑制下丘脑分泌 负反馈
当下丘脑受卵巢性激素负反馈作用影响，使卵巢释放激素分泌减少时
垂体Gn也减少
E、P 减少
萎缩坏死、出血、剥脱
E、P 减少同时，解除了对下丘脑的抑制，再度分泌 Gn-RH
第四章 正常妊娠
获能（capacitation）：精子在子宫腔和输卵管游动过程中，精子顶体表面糖蛋白被女性生殖道分泌物中的αβ淀粉酶溶解，同时顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电位发生改变，从而使膜稳定性降低。
顶体反应（acrosome reaction）：获能的精子与卵子外围的放射冠接触后，精子头部的外膜和顶体前膜融合、破裂，释放顶体酶，称顶体反应。
受精卵着床必备条件
1、 透明带消失
2、 囊胚细胞滋养细胞必须分化出合滋养细胞
3、 囊胚和子宫内膜发育同步且功能协调
4、 孕妇体内有足量的孕酮
妊娠期循环系统变化
血容量：6-8周开始上升，32-34周达高峰，增加1000ml血浆，450ml红细胞
意义：循环血量的相对增加，使各个脏器的灌注量增加，有利于代谢产物的排泄及减少血液高凝状态造成的危害 血液成分：
1、 红细胞：网织红细胞增多，红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降。妊娠期血红蛋白低下属于缺铁性贫血，
应适当补充铁剂，以满足胎儿和孕妇的需要。
2、 白细胞妊娠7-8周开始增加，30周达高峰，临产及产褥期显著增加，主要为中性粒细胞，淋巴细胞增加不多，
单核细胞和和嗜酸粒细胞几乎无改变。
3、 凝血因子：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，是孕妇血液处于高凝状态
4、 血浆蛋白：血浆白蛋白明显减少。约35g/L
胎盘绒毛形成阶段
1) 初级绒毛：晚期胚囊着床后，滋养层细胞分裂增值，表面呈毛状突起，此时的突起为一级绒毛，又称初级绒
毛；
2) 次级绒毛：胚胎发育至第二周末或第三周初时，胚外中胚层逐渐深入绒毛干内，形成绒毛间质，称二级绒毛；
3) 三级绒毛：约在受精后第三周末，绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛；
绒毛膜干（stem villus）：细胞滋养细胞不断增殖，扩展与合体滋养细胞共同形成绒毛膜干。
游离绒毛（free villus）：每个绒毛干分出许多分支，一部分绒毛末端浮于绒毛间隙中，称为游离绒毛。
固定绒毛（anchoring villus）：长入底蜕膜中的绒毛称固定绒毛。
胎盘作用
代谢功能（气体交换、营养物质供应和排出废物）、防御功能、内分泌功能、免疫功能
HCG和HPL主要功能
HCG功能：
1、 维持月经黄体的寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体；
2、 促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时也能刺激孕酮的形成；
3、 抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，HCG可吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻
击；
4、 刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化；
5、 能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。
HPL功能：
1、 促进蛋白质合成作用，维持正氮平衡，促进胎儿生长；
2、 促进糖原合成，同时可刺激脂肪分解，使游离脂肪酸增加，供母体应用，使更多的葡萄糖供应胎儿；
3、 促进乳腺腺泡发育，刺激乳腺上皮细胞合成乳酪蛋白、乳白蛋白与乳珠蛋白，为泌乳做好准备；
4、 促进黄体形成；
5、 抑制母体对胎儿的排斥作用
有促进胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高
羊水功能
1、 保护胎儿：胎儿在羊水中中活动自如，防止胎儿自身以及胚胎与羊膜粘连而发生畸形；羊水温度适宜，有一定的
活动空间，防止胎儿受外界的机械损伤；临产时，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿受压所致胎儿窘迫。
2、 保护母体：由于羊水的缓冲作用，减轻了由于胎动引起的母体的不适感；破膜后羊水对产道起润滑作用。羊水冲
洗产道减少感染机会。
羊水来源
1、 妊娠早期主要是由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；
2、 妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的主要来源；
3、 妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成；
4、 羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量极少。
羊水功能：1保护胎儿：胎儿在羊水汇总活动自如，防止其与羊膜粘连发生畸形，羊水温度适宜，可防止其收到外界机械损伤，临产时羊水直接接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免引起胎儿窘迫。
2保护母体:羊水缓冲可减轻胎动引起的母体不适；破膜后对产道起润滑作用：冲洗产道可减少感染机会。
第二节 妊娠诊断
胎产式胎方位和胎先露关系及种类（见书48页理解即可）
第三节 妊娠监护
一、 判断胎儿成熟度有哪些检查方法？
测定胎儿成熟度（fetal maturity）的方法除了计算胎龄，测宫高、腹围及B型超声测定胎儿大小及胎盘分级外，还可通过羊膜腔穿刺抽羊水进行下列项目检测：
1. 卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S） 2. 肌酐值 3. 胆红素类物质值 4. 淀粉酶值 5. 含脂肪细胞出现率
二、 胎盘功能检查包括哪些内容？
1. 胎动计数
胎动可通过自测或B型超声下监测。若胎动计数≥30次／12小时，为正常。<10次／12小时，提示胎儿缺氧。
2. 胎儿心电图及彩色超声多普勒测定脐血的血流速度
可了解胎儿心脏的情况及提示胎儿宫内缺氧。
3. 胎儿电子监测
可以连续观察并记录胎心率（fetal heart rate，FHR）的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，估计胎儿宫内安危情况。
4. 胎儿儿生物物理监测
19xx年Manning提出利用胎儿电子监护仪与B型超声联合监测胎儿宫内缺氧情况。5项指标包括：无应激试验（NST）、胎儿呼吸样运动（FBM）、胎动（FM）、胎儿肌张力（FT）及羊水容量（AFV）。每项2分，满分10分。
5.羊膜镜检查（amnioscopy）
正常羊水为淡青色或乳白色，混有胎脂。若混有胎粪为黄绿色甚至棕黄色。
6.胎盘功能检查
通过胎盘功能检查也可以间接了解胎儿在宫内的情况。
三、 简述胎盘功能检查的常用方法及正常值。
1. 测定孕妇尿中雌三醇值：正常值为>15mg/24h，10～15mg/24h为警戒值，<10mg/24h为危险值。
2. 测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值 :妊娠足月<4mg/L或突然下降50％，表示胎盘功能低下。
3. 测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白（PSβ1G）:妊娠足月<170mg／L，提示胎盘功能低下。
4. 胎动 :≥10次／12h为正常，胎盘功能低下，胎动减少。
5. 缩宫素激惹试验（OCT）:NST无反应型者需作OCT。OCT阳性，提示胎盘功能低下。
6. 阴道脱落细胞检查 :舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数（EI）<10％，致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数>10％，致密核多者，提示胎盘功能减退。
7. 胎儿电子监护仪与B型超声联合生物物理监测，也能提示胎盘功能情况。
四、 试述腹部四部触诊法的目的和意义。
第一步：检查者两手置于宫底部，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符；判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感（ballottement），若为胎臀则大而软且形状略不规则。
第二步：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，凹凸不平的部分是胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动。
第三步：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，判断先露部是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接；若胎先露部仍浮动，表示尚未人盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。
第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向往下深按，进一步确诊胎先露及胎先露部人盆的程度。
主要通过四部触诊（Leopold maneuvers）了解产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接。
五、 简述常规骨盆外测量包括的径线，如何测量及其正常值。
常测量以下径线：
髂棘间径（interspinal diameter，IS）：孕妇取伸腿仰卧位，测量者站在孕妇右侧，面向孕妇，先用拇指找到髂前上棘，再将骨盆测量器两端分别置于其外侧缘，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
髂嵴间径（intercristal diameter，IC）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。（以测量尺的两端沿两侧髂嵴外边缘循行2～3次，测量其最大距离数值即为其间径。正常生理性骨盆髂嵴间径与髂棘间径间有一相差常数，平均为3.2cm佝偻病时受重力影响骨盆变形，髂翼外展，髂嵴间径与髂棘间径间相差常数缩小甚至消失。因此，此常数在2cm以上时才有意义。
骶耻外径（externalconjugate，EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm，此径线可间接推测骨盆人口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。
坐骨结节间径（出口横径）（transverse outlet，TO）：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm；也可用手拳测，若能容纳成人横置手拳，即属正常。
出口后矢状径（posterior sagittal diameter of outlet）：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手食指伸人孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径的中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测出后矢状径长度，正常值为8～9cm。
若出口后矢状径值不小，可弥补坐骨结节间径值稍小。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。
耻骨弓角度（angle of subpubic arch）：两手拇指指尖斜着对拢，放置于耻骨弓顶端，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度为耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为不正常。
六、 如何预测胎儿宫内储备能力？
无应激试验：胎动时FHR加速>=15bpm,持续时间>=15s，反之为反应型
缩宫素激惹试验：10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异鉴赏，胎动后胎心率无加速为阳性，
提示胎盘功能减退。
七、 胎儿生物物理评分包括哪些内容？
无应激试验、胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力及羊水容量
八、 试述遗传咨询的步骤、类别及对策
? 步骤：
? 1. 明确诊断 首先应通过其家系调查、家谱分析、临床表现和实验室检查，如皮纹检查，染色体检查，生化
检查及基因诊断等方法，明确是否有遗传性疾病。
? 2. 确定遗传方式，预测子代再现风险 预测遗传性疾病患者子代再发风险率，可以根据遗传性疾病类型和遗
传方式作出估计。至于宫内胚胎或胎儿接触致畸因素，则应根据致畸原的毒性、接触方式、剂量、持续时间以及胎龄等因素，综合分析其对胚胎、胎儿的影响作出判定。
? 类别：遗传咨询常分为婚前咨询、产前咨询和一般遗传咨询。
? 婚前医学检查：通过询问病史、家系调查、家谱分析，再借助全面的医学检查，确诊遗传缺陷，并根据其
传播规律，推算出影响下一代患病的风险度，提出对结婚、生育的具体指导意见，从而减少甚至避免遗传病儿的出生。婚前医学检查常常是防止遗传性疾病延续的第一关。
九、 产前诊断的对象包括哪些人？
? 产前诊断（prenatal diagnosis）又称宫内诊断（intrauterine diagnosis）或出生前诊断（antenatal diagnosis），是
指在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段，如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育情况（例如观察胎儿有无体表畸形，分析胎儿染色的核型有无异常），检测胎儿细胞的生化项目和基因等，对先天性和遗传性疾病作出判断，为胎儿宫内治疗（手术、药物、基因治疗等）及选择性流产创造条件。
? 产前诊断的对象：
? 1. 35岁以上的高龄孕妇
? 2. 生育过染色体异常儿的孕妇
? 3. 夫妇一方有染色体平衡易位者
? 4. 生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿者
? 5. 性连锁隐性遗传病基因携带者
? 6. 夫妇一方有先天性代谢疾病，或已生育过病儿的孕妇。
? 7. 在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇。
? 8. 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇。
? 9. 原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇。
? 10. 本次妊娠羊水过多、疑有畸胎的孕妇。
十、 产前诊断常用方法及疾病是什么？
?
?
?
? 可根据医疗条件、选择性应用以下方法： 1. 胎儿外形观察 利用B型超声、X线检查、胎儿镜、磁共振等观察胎儿体表畸形。 2. 染色体核型分析 利用羊水、绒毛细胞和胎儿血细胞培养，检测染色体疾病。 3. 基因检测 利用DNA分子杂交、限制性内切酶、聚合酶链反应（PCR）技术检测DNA。
? 4. 基因产物检测 利用羊水、羊水细胞、绒毛细胞或血液，进行蛋白质、酶和代谢产物检测，检测胎儿神经
管缺陷、先天性代谢疾病等。
产前诊断疾病：1. 染色体病 2. 性连锁遗传 以X链锁隐性遗传病居多
3. 先天性代谢缺陷病 多为常染色体隐性遗传病。4. 非染色体性先天畸形
十一、 孕期用药的基本原则是什么？
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?
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? 1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药。 2.应在医生指导下用药，不要擅自使用药品。 3.在妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中、晚期再用药。 4.对于病情危重的孕妇，虽然有些药物对胎儿有影响，应充权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量，及时
停药，必要时进行血药浓度监测。
第六章 病理妊娠
第一节：流产
流产（abortion）：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。
早期流产 发生在妊娠12周以前
晚期流产 发生在12周以后。
有生机儿：妊娠20周至不足28周之间流产的胎儿体重在500至1000g之间，有存活可能，称有生机儿。 流产病因：
（一）胚胎（或胎儿）因素
胚胎发育异常 为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。
（二）母体因素
1. 内全身性疾病：感染，严重贫血或心衰，
2. 分泌异常，如黄体功能不全，甲低， 糖尿病
3. 免疫功能异常 HLA 母儿血型不合 抗磷脂抗体 抗精子抗体
4. 生殖器官疾病：子宫发育不良、畸形；宫颈内口松弛，
5. 创伤，精神刺激、
6. 不良习惯
（三） 环境因素
可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、DDT及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。
流产的临床分型：
（一） 先兆流产（threatened abortion)
早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，
以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，
无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。
妇科检查子宫颈口闭，
子宫大小与停经月份符合，
经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。
（二） 难免流产(inevitable abortion)
由先兆流产发展而来，
阴道流血增多，
腹痛加重，羊膜已破或未破。
妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，
子宫与停经月份相符或略小。
B超仅见胎囊无胚胎及胎心搏动
（三） 不全流产 (incomplete abortion)
指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。
子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。
妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，
子宫小于停经月份，
（四） 完全流产(complete abortion)
指胚胎已全部排出
由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，
腹痛消失。
妇科检查子宫颈口关闭，
子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。
（五） 稽留流产(missed abortion)
指胚胎在子宫内死亡未及时排出者。
正常早孕过程
可曾有或无先兆流产的症状，
以后子宫却不再增大或反而缩小。
早孕反应消失 妇科检查子宫颈口闭，质地不软。
未闻及胎心。
（六）习惯性流产(habitual abortion)
指自然流产连续产生三次或三次以上者。其临床特征与一般流产相同。
（七）流产感染（septic abortion)
流产同时合并感染
流产类型的鉴别：
流产的处理：
应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。
（一）先兆流产
? 应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。 ? 黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。
? 并可给叶酸5mg口服3/日，维生素E30～50mg/d，以促进胚胎发育。
? 甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素0.03～0.06g。
? 除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。
（二）难免流产及不全流产
? 以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少
出血。
? 如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。
? 术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。
? 刮出物应送病理检查。
（三）完全流产 一般不需特殊处理
（四）过期流产 诊断确定后尽早排空子宫。
? 胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。 ? 术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性，
? 并备血，术中注射催产素以减少出血。
（五）习惯性流产 应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。
（六）流产合并感染
? 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。
? 治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫。
第二节 异位妊娠
异位妊娠（ectopic pregnancy）：正常妊娠时，受精卵着床于子宫体部内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。
异位妊娠的部位
? 输卵管妊娠 90%～95%
? 宫颈妊娠
? 卵巢妊娠
? 腹腔妊娠
? 阔韧带妊娠
输卵管妊娠的结局：
1) 输卵管妊娠流产 2）输卵管妊娠破裂 3）继发性腹腔妊娠 4）持续性异位妊娠
输卵管妊娠子宫体变化：
1) 子宫体增大变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠是子宫体增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加相应增大。
2) 子宫内膜：与正常妊娠变化相似。
输卵管妊娠是，子宫内膜有时课件高度分泌反应或A-S反应。镜下课件A-S反应：腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，胞浆富含空泡。
输卵管妊娠临床表现：
典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血。
诊断
? B超检查 宫内不见妊娠囊，内膜增厚；宫旁一侧包块；盆腔积液。
? 妊娠试验 HCG阳性，但水平低于宫内孕，血HCG倍增<66%
? 腹腔穿刺 陈旧性不凝血 后穹隆穿刺
? 腹腔镜检查
? 子宫内膜病理
药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)
适应症：无腹腔活动性出血；包块<3cm；雪HCG<2000U/L；超声未见胎心；肝、肾及血正常；无MTX禁忌症 输卵管妊娠
治疗
1) 大量内出血紧急处理
备血 建立静脉通道 输血 抗休克 立即手术
用卵圆钳夹控制出血 同时快速补液
自体输血
输卵管切除术
保守性手术
2) 无或少量内出血的治疗
药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)
适应症：无腹腔活动性出血；包块<3cm；雪HCG<2000U/L；超声未见胎心；肝、肾及血正常；无MTX禁忌症 用药后随访：
手术治疗 采用腹腔镜或开腹性输卵管保守性手术
第四节 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期，子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。
发病机制：
? 遗传易感性学说
? 免疫适应不良学说
? 胎盘缺血学说
? 氧化应激学说
异位妊娠的鉴别诊断
妊娠期高血压疾病分类
分类 临床表现 妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴
有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊
子痫前期 轻度 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h 或（+）。可伴有上
腹不适、头痛等症状
重度 BP≥160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或 （++）；血肌酐血小板<100×109/L；微
血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹
不适
子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释
慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周
前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L
妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90 mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12
周后
病史
? 既往有无原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病等
? 有无家族史
? 此次妊娠经过，出现异常现象的时间
? 有无高血压、蛋白尿、水肿及抽搐等征象
主要临床表现
? 高血压
? 蛋白尿
? 水肿
处理:
妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。
解痉时使用硫酸镁注意事项：
1. 膝反射必须存在
2. 呼吸每分钟不少于16次
3. 尿量每小时不少于25ml，每24小时不少于600ml
4. 须备有解毒作用的钙剂，如10%葡萄糖酸钙10ml
终止妊娠指征
1. 子痫前期患者 经积极治疗24~48hr无明显好转
2. 子痫前期患者 胎龄已超过34周，经治疗好转
3. 子痫前期患者 胎龄不足36周，胎盘功能减退，而胎儿已成熟
4. 子痫 控制后2小时
子痫的处理：
1. 子痫的处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠
控制抽搐：首选硫酸镁
2. 血压过高时给予降压药
3. 纠正缺氧和酸中毒
4. 终止妊娠：抽搐控制两小时后可考虑终止妊娠
5. 护理
Hellp综合症：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特征。
妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP）：主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及胎儿。
对母儿影响
? 孕妇：凝血功能异常导致产后出血，糖、脂代谢紊乱
? 胎婴儿：胎膜早破、胎窘、早产、胎儿生长受限、突然死亡
临床表现
? 瘙痒
? 失眠、食欲减退
? 皮肤抓痕、黄疸、可有肝大
诊断
? 临床表现：瘙痒及黄疸
? 实验室检查：
? 1血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室依据，是早期诊断ICP最敏感方法，对判断病情严重程度
有参考价值。
? 2肝功能异常
? 3病理检查
治疗：降低胆酸水平,监护胎儿宫内情况
第五节 前置胎盘
前置胎盘(placenta previa)：正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。孕28周以后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘
病因
A.子宫体部内膜损伤
B.胎盘异常
C.受精卵滋养层发育迟缓
分类：以胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类：
完全性前置胎盘（ complete placenta previa)
部分性前置胎盘（partial placenta previa)
边缘性前置胎盘（ marginal placenta previa)
临床表现
症状: 1. 无痛性阴道流血. 2.贫血、休克. 3.胎位异常。
体征:1.失血体征. 2.腹部检查:子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据;先露高浮；3.临产后宫缩阵发性，间歇期子宫完全松弛。4.根据出血量，胎儿可存活或死亡； 5.宫颈变化
处理
? 原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染
? 方法：
1.期待疗法 <36周 出血不多
2.终止妊娠：
（1）剖宫产术--主要手段。术中积极抗休克，切口避开胎盘。
（2）阴道分娩
（3）紧急情况时的转送
3.产后处理：积极预防感染，继续纠正贫血。
第六节 胎盘早剥
胎盘早剥（Placental Abruption）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
病因：1.血管病变 2.机械性因素 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高
分类：
显性剥离（revealed abruption）：剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出
隐性剥离（concealed abruption）：胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口 混合性剥离（mixed emorrhage）：当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流.
临床表现及分类
? 轻型 以外出血为主剥离面积< 1/3,症状不明显腹痛轻或无，贫血不明显，查体：子宫软、子宫与孕周相符，
胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。
? 重型 剥离面积超过1/3，伴有较大胎盘后血肿，腹痛持续性，临床表现与阴道流血量不符，查体：子宫大于
孕周，宫底随血肿增大而升高，子宫硬如板状、压痛，尤胎盘附着处压痛，胎儿常死亡。
鉴别诊断：前置胎盘，子宫先兆破裂
并发症 1.DIC与凝血机制障碍 2.产后出血 3.急性肾功衰竭 4.羊水栓塞 5.胎儿死亡
处理：
? 纠正休克
? 了解胎儿状况
? 及时终止妊娠 立即中断
阴道分娩 一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素
剖宫产 重型胎盘早剥、初产妇、胎儿窘迫
? 并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰、胎儿窘迫、死胎
并发症处理
? 产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药、持续按摩子宫、子宫切除、按凝血功能障碍处理 ? 凝血功能障碍：1.抗凝治疗、2.补充凝血因子、3.纤溶抑制剂
? 肾功衰竭：小于30ML应及时补充血容量利尿药、
第七节 母儿血型不合
常见类型
RH血型不合
? 很少发生在第一胎
? 临床表现发病早、病情重、病情长
? 胎儿表现
? 新生儿黄疸重
? 新生儿晚期贫血
? 母亲为RH阴性
ABO血型不合
? 是我国新生儿溶血主要原因
? 主要发生在母亲是O型
? 第一胎即可发生
? 发生率高、症状较轻
第八节 胎儿窘迫
胎儿窘迫(Fetal distress)：胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命者。
病因：
母体血液含氧不足
母胎间血氧运输及交换障碍
胎儿自身因素
（一） 胎儿急性缺氧
子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍
1. 前置胎盘、胎盘早剥
2. 子宫收缩过强、过频及不协调
3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈
4. 母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少
（二）胎儿慢性缺氧
母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血
子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿 病、过期妊娠…
胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血
胎盘绒毛上皮细胞广泛细胞病变
临床表现：
主要临床表现：胎动减少或消失、胎心率异常、羊水粪染、胎动异常、酸中毒
（一） 急性胎儿窘迫
胎心率变化:
初期＞160bpm 严重<120bpm 危险＜100bpm
胎心监护：
晚期减速
变异减速
羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色 Ⅱ度、黄绿色 Ⅲ度、棕黄色
胎动：频繁 减弱 消失
酸中毒：pH ＜7.20， PO2 ＜10mmHg PCO2 ＞60mmHg
（二） 慢性胎儿窘迫
多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病
引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。
? 胎动减少或消失： ＜10次/12小时
? 胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸运动、肌张力、羊水量、NST； ≤3分提示胎儿窘迫
? 胎盘功能低下：E3 ＜10mg/24h， E/C ＜10， SP1 ＜ 100mg/L，PRL ＜4mg/L
? 宫高、腹围：小于正常
? 羊膜镜检查：羊水浑浊
? NST无反应型OCT频繁变异减速或晚期减速
处理：
急性胎儿窘迫：1．积极寻找原因并予以处理 2．左侧卧位 3．持续吸氧：10L／min
4．尽快终止妊娠 （1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产 （2）宫口未开全：剖宫产
慢性胎儿窘迫： 1．一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。2．终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。3．期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠
第九节羊水量的异常
羊水过多（polyhydramnios）：凡妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。
较长时间内形成者称慢性羊水过多；
在数日内羊水急剧增加者称急性羊水过多。
病因
1. 胎儿畸形：占18-40%，以中枢神经系统和消化道畸形最常见。
2. 染色体异常
3. 多胎妊娠：单卵双胎间输血
4. 孕妇和胎儿的各种疾病：糖尿病、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。
5. 重症儿水肿、血型不合、
6. 特发性羊水过多：原因不明。胎盘、脐带病变：
诊断
1、临床表现
? 急性羊水过多：多发生在妊娠20-24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，横膈上抬，引发一系列
临床表现。
? 慢性羊水过多：多发生在妊娠28-32周，症状不明显，产检时发现。
2、辅助检查
? B超：AFV＞7cm； AFI ＞18cm 还可发现胎儿畸形、双胎等
? 神经管缺陷胎儿的检测：AFP（甲胎蛋白）： ＞同期正常妊娠平均值2标准差
? 孕妇血型、血糖检测
? 胎儿染色体检查
羊水过少（oligohydramnios）：妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少。
病因
1. 胎儿畸形：先天性肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄等畸形。
2. 胎盘功能减退：过期妊娠，胎儿宫内发育迟缓（IUGR）妊娠高血压疾病：
3. 胎膜早破：
4. 母体因素 脱水、药物
诊断
1.临床表现：
? 母体：胎动时感腹痛，子宫敏感性增高，子宫小于同期妊娠者，临产后阵痛剧烈、宫缩不协调，产程延长。 ? 胎儿：早期发生，胎膜可与胎体粘连，致胎儿畸形；中晚期发生，可引起胎儿肌肉、骨骼畸形；羊水过少还
可致胎肺发育不全。易发生胎儿窘迫、新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
2.B超：羊水过少的主要辅助诊断方法,妊娠28-40周，AFD值稳定在5.1±2.1范围， AFD≤2cm为羊水过少； ≤1cm为严重羊水过少。AFI ≤8.0cm为临界值， ≤5.0cm为诊断绝对值。
3.羊水直接测量：破膜时羊水量少于300ml，性质粘稠、浑浊、呈暗绿色
第十一节 胎膜早破
胎膜早破（Premature rupture of membranes PROM）临产前胎膜破裂称。
病因：
? 生殖道病原性微生物上行性感染
? 羊膜腔内压力升高
? 胎膜受力不均
? 营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良
? 宫颈内口松弛
? 创伤、妊娠后期性交
（一） 胎膜早破的诊断
1. 临床表现
2. 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出
3. 阴道液酸碱度检查：PH＞7.5
4. 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮、脂肪细胞
5. 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊
（二） 羊膜腔感染的诊断
1.临床表现
2.辅助检查：
1.血化验：WBC ↑、 C-反应蛋白↑、IL-6↑
2.经腹羊膜腔穿刺检查：
（1）羊水细菌培养（2）羊水IL-6≥7.9ng／ml （3）羊水涂片革兰染色：找到细菌
（4）羊水涂片计数WBC ≥30／ml （5）羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L
处理：
足月胎膜早破
1. 观察12～24小时等待自然临产
2. 观察母体和胎儿境况
3. 超过12小时预防性使用抗生素
4. 超过24小时引产
5. 有羊膜腔感染者使用抗生素并中断妊娠
足月前胎膜早破
a) 若胎肺不成熟无感染征象、无胎儿窘迫、则期待治疗，否则立即中断
b) 期待疗法
i. 应用抗生素
ii. 宫缩抑制剂
iii. 纠正羊水过少
iv. 促胎肺成熟
c) 终止妊娠
孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度≤2cm，可注入羊水。
有剖宫产指征者，行剖宫产。
第十三节 多胎妊娠
多胎妊娠：一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎妊娠。
并发症：
1、孕妇并发症：
妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染
2、围产儿并发症：
早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形
? 双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome TTS）：一个胎儿（受血胎儿）接受了另一胎儿（供血胎儿）
的大量血液，致使受血胎儿血量增多，心脏肥大，肝肾增大，体重增长快，并由于多尿而导致羊水量增多；而另一胎儿则出现贫血，脱水，心脏小体重轻，羊水量少。
? 纸样胎儿：单卵双胎中一个胎儿早期死亡，可被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。
第六章 胎儿发育异常及死胎
巨大胎儿（fetal macrosomia）胎儿体重达到或超过4000g者。
胎儿生长受限（fetal growth restrictions，FGR）指出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第十百分位数，或孕37周后胎儿出生体重小于2500g。
一、 简述发生巨大胎儿的高危因素是什么。
1. 糖尿病 2. 营养与孕妇体重 3. 遗传因素 4. 环境因素 5. 产次：巨大胎儿多见于经产妇。
6. 过期妊娠 7. 羊水过多：羊水过多者巨大胎儿发生率高于羊水过少者。
二、 胎儿宫内生长受限的病因是什么？
1.孕妇因素 ：胎儿体重差异40％来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及胎产次等有关。如孕前体重低于54kg、妊娠时年龄过小或过大者，发生FGR的机会均增高。 妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压疾病、慢性高血压等各种慢性血管疾病，影响子宫和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良；免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。
此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时，FGR的发生机会也增多。
2.胎儿因素 ：胎儿患有遗传性疾病或染色体病时，FGR出现的时间较早，如染色体数目及结构异常，以21、18或13三体综合征，Turner综合征（45，XO），三倍体畸形等较常见。细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致FGR。双胎妊娠也可导致FGR。
3.胎盘及脐带因素 ：胎盘梗塞、炎症、功能不全，脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，亦可导致FGR。
三、 如何诊断胎儿宫内生长受限？
1. 病史 ：
①了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有宫内发育迟缓儿
出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用
药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。
②准确判断孕龄。
2. 体征 ：
宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最
容易识别的体征，动态观察宫底高度增长曲线的变化，
若低于正常宫高平均值2个标准差，则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或
停滞则有FGR可能；
还可计算胎儿发育指数。
胎儿发育指数=宫高（cm）－ 3×（月份＋1）
如指数在-3～+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。
3.辅助检查
（1）B型超声监测评估胎儿生长发育情况
（2）多普勒超声技术
（3）胎儿宫内情况的评估
四、 简述胎儿宫内生长受限的治疗。
1.一般治疗
去除不良因素，改善胎儿供氧及营养状况
(1)纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。
(2)卧床休息，取左侧卧位，可纠正子宫右旋，增加子宫胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。
(3)积极治疗孕妇的各种合并症。
(4)增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2～3次，每次20～30分钟，可改善围生儿结局，但胎儿生长模式
不能纠正。
(5)改善子宫胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4～6ml加于500ml低分子右旋糖酐溶液，每日1次，7～10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善子宫胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。
(6)补充锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。
(7)口服小剂量阿司匹林可抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进子宫胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周
2.产科处理
关键在于决定分娩时机和选择分娩方式
(1)对可疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。
(2)若经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。
(3)若一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。
(4)选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。
五、 引起死胎的病因是什么？
引起死胎的原因主要有两大类：
1.遗传基因突变和染色体畸变 如双亲患有遗传病可引起胚胎的基因及染色体畸变，导致胎儿畸形、流产或死亡；在孕早期宫内感染者，可使胎儿死亡；妊娠期应用对胎儿有致畸作用的药物可使遗传基因发生突变，致染色体畸变，最终导致胎儿死亡。
2.胎儿缺氧(feta lhypoxia) 胎儿缺氧是造成死胎最常见的原因，约50％死胎是胎儿宫内缺氧所致。
引起缺氧的因素有：（1）母体因素 （2）胎儿因素 （3）胎盘因素 （4）脐带异常
六、 如何处理死胎？
凡确诊死胎尚未排出者，无论胎儿死亡时间长短均应积极处理。
1. 胎儿死亡不久者
可直接采用羊膜腔内注射药物引产或前列腺素引产，术前详细询问病史，判断是否合并引起产后出血及
产褥感染的疾病，如肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。
2. 若死胎超过3周仍未排出
应常规检查凝血功能，包括纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原<1.5g／L，血小
板<100×10 ／L时，应给予肝素治疗，剂量为0.5mg／kg，每6小时给药一次。一般用药24～48小时后
即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再行引产，术前应备新鲜血，以防产后出血和感
染。
第八章妊娠合并内科疾病
妊娠合并心脏病
1妊娠合并心脏病对孕妇的影响：妊娠期子宫增大、胎盘循环建立、母体代谢率增高，母体对氧及循环血液的需求量增加。妊娠期血容量增加可达30%，致心率加快，心排出量增加，32~34周时最为明显。分娩期子宫收缩，搀扶屏气用力及胎儿娩出后子宫突然收缩，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，进一步加重心脏负担。产褥期组织间潴留的液体也开始回到体循环，血流动力学发生一系列急剧变化。因此，在妊娠32~34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，有器质性心脏病的孕产妇常在此时因心脏负担加重，极易诱发心力衰竭，临床上应给与高度重视。
2妊娠合并心脏病并发症：心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、缺氧和发绀?静脉栓塞和肺栓塞
消化系统疾病
妊娠期肝内胆汁淤积症（全部要看老师说的不是很明确）
内分泌系统
糖尿病
糖尿病对妊娠的影响
1葡萄糖需要量增加
2胰岛素抵抗和分泌相对不足：胎盘合成的胎盘生乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶以及母体肾上腺素都具有拮抗胰岛素的功能，是孕妇体内组织对胰岛素的敏感性下降。
糖尿病对妊娠的影响
1、对孕妇的影响
（1）易发生妊高症、子痫、胎盘早剥等 （2）感染机率增多（3）羊水过多（4）难产与手术产机会增加
（5）产程延长及产后出血 （6）孕早期自然流产发生率增加
2、对胎儿及新生儿的影响（1）巨大儿（2）胎儿畸形（3）宫内死胎或新生儿死亡率高，新生儿反应性低血糖，新生儿呼吸窘迫综合征，早产率高。
甲状腺功能亢进
甲亢对妊娠的影响：
轻症或经治疗能控制的甲亢，通常对妊娠影响不大。重症或经治疗不能控制的甲亢，由于甲状腺激素分泌过多，一直腺垂体分泌促性腺激素的作用，容易引起流产、早产。甲亢患者代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，胎儿生长受限，低体重儿出生率高。妊娠期服药不足或不服药，甲亢病情会加重。药物可通过胎盘进入胎儿体内，有可能造成胎儿甲状腺功能减退、新生儿甲状腺功能减低或甲亢。有些药物对胎儿尚有致畸作用。
处理：
严禁用131I进行诊断或治疗
抗甲状腺药物 PTU通过胎盘数量少，速度慢，能在甲状腺内阻断甲状腺激素的合成，并阻断T4转变为T3，是孕期治疗甲亢的首选药物。
妊娠期甲亢手术治疗指征：药物治疗不能控制甲亢症状，或疑有癌变者，待到妊娠中期可考虑甲状腺部分切除术 产科处理
妊娠期：加强监护，避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危象发生
分娩期：尽量阴道分娩，缩短第二产程。预防感染，预防并发症，注意产后出血及甲状腺危象。
新生儿处理：出生时取脐血检测T3、T4。
血液系统疾病
三种贫血的鉴别和处理：见书141－146
第十章 正常分娩
分娩(delivery)：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从母体排出过程。
早产(premature delivery)：妊娠满28周至不满37足周(196～258日)间分娩。
足月产(term delivery)：妊娠满37周至不满42足周(259～293日)间分娩。
过期产(postterm delivery)：妊娠满42周及其后(294日及294日以上)分娩。
一、 临产后正常宫缩具有哪些特点？
①缩宫素及其受体大量增加，子宫平滑肌对缩宫素的敏感性增强；
②分娩已经发动，子宫规律性收缩，宫颈扩张，胎儿娩出。
二、 简述骨盆入口平面及出口平面的径线。
骨盆入口平面：
呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘，有4条径线
（1）入口前后径：即真结合径，耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均长约为11cm。
（2）入口横径：两髂耻缘间的最大距离，平均长约13cm。
（3）入口斜径：左右各一，左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均长约12.75cm。
骨盆出口平面：
由两个在不同平面的三角形所组成，前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线（图10-5）。
（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均长约为11.5cm。
（2）出口横径（transverse outlet）：也称坐骨结节间径。为两坐骨结节间的距离。平均长约为9cm。是胎先露部通过骨盆出口的径线。
（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均长约为6cm。
（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均长约为8.5cm，当出口横径稍短时，而出口横径与后矢状径之和>15cm时，一般大小胎儿可以通过后三角区经阴道娩出。
三、 胎头的主要径线及其正常值是什么？
主要有4条
①双顶径（BPD）：
为两顶骨隆突间的距离。妊娠足月时平均值约为9.3cm。临床以B型超声测此值判断胎儿大小。
②枕额径（occipito-frontal diameter）：
为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径线衔接，妊娠足月时平均值约为11.3cm。
③枕下前囟径（suboccipitobregmatic diameter）：
又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头俯屈后以此径线通过产道，妊娠足月时平均值约为9.5cm。 ④枕颏径（occipitometal diameter）：
又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为13.3cm。
四、 影响分娩的因素是什么？
决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。
五、 产程分为几期？如何划分？初产妇每一产程需多长时间？
分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程（total stage of labor）。
临床分3个产程：
第一产程（first stage of labor）（宫颈扩张期）：
从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。
第二产程（second stage of labor）（胎儿娩出期）：
从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时；经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
第三产程（third stage of labor）（胎盘娩出期）：
从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。
六、 试述枕先露的分娩机制。
分娩机制是指胎先露部在通过产道时，为适应骨盆各个平面的不同形态被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。现以枕左前位为例说明其分娩机制（mechanism of labor）（图10-12）。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。部分初产妇可在预产期前1~2周内衔接，经产妇多在分娩开始后衔接。胎头呈半俯屈状态进入骨盆入口，以枕额径（11.3cm）衔接，由于枕额径大于骨盆入口前后径（11cm），胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。若临产后胎头仍未衔接，应考虑有无头盆不称。下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。下降贯穿在整个分娩的始终。宫缩时，通过羊水压、腹压以及宫底直接压在胎儿臀部，通过胎轴压使胎头下降；腹压能加强宫缩的力量，使胎先露部下降；子宫收缩时，宫腔变长，胎体随之伸直，胎体的变长也能促使胎头下降。胎头的下降动作呈间歇性，当子宫收缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退回，因此胎头与骨盆之间的相互挤压也呈间歇性，这样对母婴均有利。俯屈：当胎头继续下降至骨盆底遇到阻力，处于半俯屈状态的胎头进一步俯屈，使胎儿的颏部更加接近胸部，使胎头衔接时的枕额径（11.3cm）俯屈后改变为枕下前囟径（9.5cm）有利于胎头进一步下降。内旋转：当胎头下降到盆底遇到阻力时，胎头枕部向前旋转45°达耻骨联合后面，使矢状缝与骨盆前后径相一致，称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。发生内旋转的原因：骨盆入口横径大于前后径，而中骨盆与骨盆出口前后径比横径大。在胎头下降的过程中进行内旋转使胎头较大的前后径与中骨盆与出口平面前后径相一致，才有利于胎头下降；胎头枕部最低，遇到骨盆底肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方。仰伸：产道前壁在耻骨联合后面长约5cm，后壁在骶骨前面长12cm，当胎头经过内旋转后，俯屈的胎头即达到阴道外口。宫缩、腹压和膈肌收缩迫使胎头下降，而肛提肌收缩又将胎头向前推进，两者的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。胎头的顶、额、鼻、口、颊相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径上。 复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向左旋转45°，称复位（restitution）。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转（extemal rotation）。胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出。继之后（左）肩从会阴前缘娩出，胎儿双肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。
七、 新生儿阿普加评分的内容及意义是什么？
新生儿阿普加评分用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应及皮肤颜色5项体征为依据，每项0～2分（表10-1），满分10分。8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，处理不妥可转变为重度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0～3分者缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，气管插管给氧。缺氧比较严重的新生儿，应在出生后5分钟再次评分。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重。若5分钟评分为3分，则新生儿死亡率及以后发生脑部后遗症的机会明显增加。 体 征
每分钟心率呼吸
肌张力
对刺激反应（弹足底无反应有些动作如皱眉哭、咳嗽、恶心、喷嚏或导管插鼻）
皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身红润八、 胎盘排出及剥离的方式有几种？分别是什么？哪一种常见？
胎盘剥离及排出的方式有两种：
①胎儿面娩出式（Schultz mechanism）：胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血，胎盘以胎儿面先排出，这种方式多见。
②母体面娩出式（Duncan mechanism）：从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量的阴道流血，胎盘后排出，胎盘以母体面先排出，这种方式少见。 生后一分钟内应得的分数1分0分0＜100次0浅慢而不规则松弛四肢稍屈曲2分≥100次佳四肢活动好
九、 分娩镇痛的原则是什么？
三个基本原则：
1. 对产程无影响或加速产程。2. 安全，对产妇及胎儿无不良作用。3. 药物起效快，作用可靠，给药方法简便。 第十一章 异常分娩
一、
二、 子宫收缩乏力的原因有什么？ 试述子宫收缩乏力常见的7种表现。 1．头盆不称或胎位异常 2．精神源性因素 3．子宫肌源性因素 4．内分泌失调 5．其他
1.潜伏期延长（prolonged latent phase）指潜伏期超过16小时。
2.活跃期延长（prolonged active phase）指活跃期超过8小时。当活跃期宫口扩张速度初产妇<1.2cm／h、经产妇<1.5cm／h时，常提示活跃期延长。
3.活跃期停滞（protractedactivephase）指活跃期宫口停止扩张达2小时以上。
4.第二产程延长（prolongedsecondstage）指初产妇第二产程超过2小时（行硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准）、经产妇第二产程超过1小时。
5.胎头下降延缓（prolongeddescent）在宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降最快，若此阶段胎头下降速度初产妇<1.0cm／h、经产妇<2.0cm／h，称为胎头下降延缓。
6.胎头下降停滞（protracted descent）指减速期后胎头下降停止1小时以上。（图11-2）
7.滞产（prolonged labor）总产程超过24小时。
三、 如何处理第一产程中协调性子宫收缩乏力？
a. 一般处理
首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。
第一产程：
a) 预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。
b) 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，
可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。
c) 绝大多数潜伏期宫缩乏力者经充分休息后自然转入活跃期。
b. 加强宫缩
加强宫缩的处理一定要在密切观察胎心及宫缩变化的前提下进行。
① 物理方法 ：可通过神经反射刺激催产素的释放
对排尿困难有尿潴留者实施导尿。
对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂 水灌肠 。
活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificial rupture of membranes） ② 药物 ：缩宫素(oxytocin)为主
③ 地西泮静注
四、 狭窄骨盆分为几类？
骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet)
中骨盆平面狭窄(contracted mid-pelvis)
骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet)
均小骨盆(generally contracted pelvis)：骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多,且骨盆形态正常。 畸形骨盆
五、 当骨盆入口平面狭窄时，如何处理产妇的分娩？
（1）当骶耻外径16.5～17.5cm、骨盆入口前后径8.5～9.5cm、胎头跨耻征可疑阳性时，若产妇一般状况好， 产力良好，足月胎儿<3000g，胎位、胎心正常时，应给予阴道试产机会，试产时间以2～4小时为宜。可人工破膜加强产力，同时观察羊水性状。破膜应在宫缩间歇期进行，破膜前后应常规听诊胎心，及时发现有无胎心减速。
（2）若骶耻外径≤16.0cm、骨盆人口前后径≤8.0cm、胎头跨耻征阳性时，应行剖宫产术。
六、
七、 软产道的疤痕分为几种？ 如何处理第一及第二产程中的持续性枕横位及枕后位？ 1.子宫下段瘢痕 2.宫颈瘢痕 3.阴道瘢痕
1.第一产程
发现胎儿枕后位衔接时，应进一步详细检查骨盆情况，排除中骨盆狭窄的可能。应防止产妇过早屏气用力，以防宫颈水肿及体力消耗；产妇取胎背对侧方向侧卧，促进胎头俯屈、下降及向前旋转，给予其充分试产机会。宫缩乏力时，可静脉滴注缩宫素加强产力；宫口开大3cm以上，亦可通过人工破膜加强产力。必要时行剖宫产术结束分娩。
2.第二产程
当出现胎头下降延缓及停滞时，应及时行阴道检查确定胎方位，指导产妇配合宫缩、屈髋加腹压用力，以此方式减小骨盆倾斜度、增加胎轴压，使胎先露部充分借助肛提肌的收缩转至枕前位；亦可在宫缩时上推胎头前囟侧助其充分俯屈，解除枕额径嵌顿使其以枕下前囟径顺利完成内旋转后通过产道自然分娩，否则应行阴道检查，决定分娩方式。
八、 试述臀先露根据胎儿双下肢的姿势分类。
1.完全臀先露（complete breech presentation）
胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，先露为胎儿臀部及双足时，称为完全臀先露，又称混合臀先露（mixed breech presentation）。
2.单臀先露（frank breech presentation）
指胎儿双髋关节屈曲、双膝关节伸直，先露为胎儿臀部时，又称腿直臀先露。
3.不完全臀先露（incomplete breech presentation）
胎儿以一足或双足、一膝或双膝、或一足一膝为先露。膝先露（knee presentation）是暂时的，产程开始后常转为足先露（footling pre-sentation）。
九、 如何处理异常分娩？
异常分娩总的处理原则应以预防为主，尽可能做到产前诊断预测充分，产时诊断准确及时，针对病因适时处理。
1. 可能经阴道分娩的处理
若无阴道分娩的绝对禁忌证，原则上应给予每个产妇阴道试产的机会。
（1） 潜伏期延长 ：当疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，如用哌替啶100mg或吗啡10mg
肌注。镇静治疗后可使假临产者的宫缩消失，而绝大多数潜伏期宫缩乏力产妇经充分休息
后自然进入活跃期，少数需用缩宫素加强产力。
（2） 活跃期产程延长及停滞：可人工破膜，配合缩宫素滴注等处理，试产2～4小时，在若试
产顺利，则宫颈扩张速度将≥1～2cm／h。若试产失败，如已破膜，经试产4小时宫颈扩
张无进展，说明头盆不称，应及时行剖宫产分娩。
（3） 第二产程延长 ：第二产程胎头下降延缓及胎头下降停滞时，要高度警惕头盆不称可
能，应立即行阴道检查，查清胎方位及骨盆有无狭窄的同时，应进一步检查胎头颅骨重叠
程度、胎先露部位置，胎头是否衔接，有无产瘤及复合先露等，如头盆相称程度，应指导
产妇配合宫缩加腹压用力缩短第二产程；也可滴注缩宫素加强产力。若持续枕横位或枕后
位，可徒手转至枕前位，行产钳助产。
2. 难以经阴道分娩的处理 ：产程中一旦发现胎头呈高直后位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应
终止阴道试产，而行剖宫产结束分娩。骨盆绝对性狭窄或胎儿过大，明显头盆不称；肩先露及臀先露
尤其是足先露时，均应行择期剖宫产术。产力异常发生病理缩复环时，无论胎儿是否存活，在立即制
止宫缩的同时尽早行剖宫产。
第十二章 分娩期并发症
一、 子宫破裂的病因及临床表现是什么？
子宫破裂（uterine rupture）是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。子宫破裂的发生率是衡量产科质量的标准之一。
病因：
1. 子宫手术史（瘢痕子宫）：是较常见的原因。以前有子宫手术史，如子宫肌瘤剔除术、剖宫产史等，妊娠晚期或临产后，由于子宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长、变短，发生断裂，造成子宫破裂。
2. 胎先露下降受阻：骨盆狭窄，头盆不称，软产道阻塞（如阴道横隔、宫颈瘢痕等），胎位异常（如忽略性肩先露），胎儿异常（脑积水、联体儿），均可发生胎先露部下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩，可导致子宫破裂。
3. 缩宫素使用不当：缩宫素使用指征及剂量掌握不当，或子宫对缩宫素过于敏感，均可引起子宫收缩过强，可发生子宫破裂。
4. 产科手术损伤：若宫口未开全行产钳术、胎头吸引术、臀牵引术或臀助产术，极可能造成宫颈撕裂，严重时甚至发生子宫下段破裂。内转胎位术操作不慎或植入胎盘强行剥离也可造成子宫破裂。有时行毁胎术或穿颅术，器械损伤子宫也可导致子宫破裂。
临床表现：
子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，多见于分娩过程中。通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。典型的临床表现为病理缩复环、子宫压痛及血尿。
1. 先兆子宫破裂
临产后，当胎先露部下降受阻时，强力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而宫体更加增厚变短，在子宫体部和下段之间形成明显的环状凹陷，称为病理缩复环（pathologic retraction ring）。随着产程进展，此凹陷可逐渐上升达脐平甚至脐上（图12-1）。这一特点，有别于子宫痉挛性狭窄环。此时子宫下段膨隆、压痛明显，可见病理缩复环。产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍，在产妇腹部可见病理缩复环。由于膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿。由于宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清。
2. 子宫破裂
（1）完全性子宫破裂 ：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，称为完全性子宫破裂。子宫破裂常发生于瞬间， 产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解。随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛 又呈持续性加重。产妇可同时出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象。
（2）不完全性子宫破裂 ：子宫肌层部分或全部断裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物 仍在官腔内，称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开。不完全破裂一般腹痛等症状和体 征不明显，可在不全破裂处有明显压痛，累及子宫动脉，可导致急性大出血，破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶 间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，胎心多不规则。
二、 常见的脐带脱垂原因是什么？
脐带脱垂容易发生在胎先露部不能衔接时，常见原因有：
1. 胎位异常，因胎先露部与骨盆入口之间有间隙使脐带滑落，多见于足先露或肩先露。
2. 胎头高浮或头盆不称，使胎头与骨盆入口间存在较大间隙。
3. 早产胎儿偏小或多胎妊娠第二胎儿娩出前。
4. 羊水过多、羊膜腔内压力过高，破膜时脐带随羊水冲出。
5. 球拍状胎盘、低置胎盘。
6. 脐带过长。
三、 羊水栓塞的临床表现有哪些？
羊水栓塞发病特点是起病急骤、来势凶险。多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。在 极短时间内可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的临床表现可分为三个渐进阶段。
1. 心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等
症状，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现循环衰竭和休克状态。肺部听诊可闻及湿啰音，若有肺水肿，患者可咯血性泡沫状痰。有的产妇突然惊叫一声或打一次哈欠后血压迅即下降甚至消失，并在几分钟内死亡。
2. DIC引起的出血患者渡过心肺功能衰竭和休克阶段，则进入凝血功能障碍阶段，表现为大量阴道流血、血液
不凝固，切口及针眼大量渗血，全身皮肤粘膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。
3. 急性肾功能衰竭由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表
现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。
羊水栓塞临床表现的三个阶段基本上按顺序出现，但有时亦可不全出现或出现的症状不典型。
四、 简述如何处理羊水栓塞。
羊水栓塞一旦确诊，应立即抢救产妇，主要原则为：
1. 改善低氧血症 2. 抗过敏 3. 抗休克 4. 防治DIC 5. 肾功能衰竭 6. 预防感染 7. 产科处理
五、 简述产后出血的病因。
产后出血的原因依次为：1. 子宫收缩乏力 2. 胎盘因素 3. 软产道裂伤 4. 凝血功能障碍
这些因素可互为因果，互相影响。
六、 如何处理产后出血？
产后出血的处理原则为针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。
1. 子宫收缩乏力
加强宫缩是最迅速有效的止血方法。具体方法有：
（1）去除引起宫缩乏力的原因：若由于全身因素，则改善全身状态；若为膀胱过度充盈应导尿等。（2）按摩子宫：助产者一手在腹部按摩宫底（拇指在前，其余四指在后），同时压迫宫底，将宫内积血压出，按摩必须均匀而有节律。如果无效，可用腹部－阴道双手按摩子宫法，即一手握拳置于阴道前穹隆顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作节律性按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩为止，按摩时注意无菌操作。（3）应用宫缩剂（4）宫腔纱条填塞：用特制的无菌纱布条塞入宫腔止血（5）结扎盆腔血管（6）髂内动脉栓塞术（7）切除子宫
2. 胎盘滞留 :
怀疑有胎盘滞留，应立即做阴道检查及宫腔检查。若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出；若胎盘粘连，徒手剥离胎盘，要注意植入性胎盘，若剥离胎盘困难，切忌粗暴强剥离，一般以手术切除子宫。对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术。
3. 软产道裂伤 :
一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。宫颈裂伤小于1cm若无活动性出血，则不需缝合，若有活动性出血或裂伤大于1cm，则应缝合。缝合的第一针要超过裂口顶端0.5cm，间断缝合至距宫颈外侧端0.5cm处结束，以减少宫颈口狭窄的可能。
若裂伤累及子宫下段时，缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补。修补阴道裂伤和会阴裂伤，应注意解剖层次的对合，第一针也要超过顶端0.5cm，缝合时不能留有死腔，避免缝线穿过直肠粘膜。外阴、阴蒂的损伤，应用细丝线缝合。软产道血肿形成应切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时可放置引流条。
4. 凝血功能障碍 :
首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血，积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC，则按DIC处理。
第十三章 产褥期及产褥期疾病
一、 简述产褥期母体的变化及处理。
母体变化
生殖系统
产褥期变化最大的是子宫，其中又以子宫的变化为最大。
1. 子宫复旧：子宫在胎盘娩出后，逐渐恢复至未孕前状态的过程，称为子宫复旧（involution of uterus），需时6~8周。宫体变化：胎盘娩出后子宫大小一般为17cm×12cm×8cm，重量约1000g，产后1周时降为500g，产后2周时降为300g，产后6周一般恢复至孕前大小（约50g）。
子宫下端变化：产后几周内，被动扩张、拉长的子宫下段缩复，恢复至非孕时的子宫峡部。
宫颈变化：胎儿娩出后，宫颈外口如袖口状，产后2~3日宫口可容2指，产后1周宫口关闭，宫颈管复原，产后4周左右宫颈恢复至孕前形态。
阴道、外阴变化：阴道受胎先露部压迫，在产后最初几日内可出现水肿，阴道壁松软、平坦，弹性较差。阴道粘膜皱褶消失，产后阴道壁水肿逐渐消失，弹性恢复。阴道粘膜上皮恢复到正常孕前状态需等到恢复排卵。
乳房：乳房的主要变化为泌乳。分娩后雌、孕激素水平急剧下降，抑制了催乳激素抑制因子的释放，在催乳激素的作用下，乳房腺细胞开始分泌乳汁。婴儿每次吸吮刺激乳头时，可以通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳激素抑制因子，使催乳激素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。
循环系统
子宫胎盘循环结束后，大量血液从子宫进入产妇的体循环，加之妊娠期潴留在组织中的液体亦进入母体循环中。产后72小时内，产妇血容量增加15％～25％，尤其是最初24小时，因此产后72小时心脏负担明显加重，应注意预防心衰的发生。一般产后2～6周，血容量恢复到孕前水平。
血液系统：产褥早期仍处于高凝状态，对子宫创面恢复、预防产后出血有利。白细胞总数于产褥早期仍较高。一般1～2周内恢复正常，血小板亦逐渐上升恢复正常，产褥早期可继续贫血，一般产后10日血红蛋白上升，红细胞沉降率于分娩后逐渐恢复至正常。
泌尿系统：产后第1周，一般为多尿期，孕期潴留在体内的大量液体在产褥早期主要通过肾排出。由于分娩过程中膀胱受压，粘膜充血水肿对尿液刺激敏感性下降以及外阴疼痛使产妇不愿用力排尿，可出现一过性尿潴留，尤其在产后最初12小时内。
消化系统：产后1～2周内消化功能逐渐恢复正常。产褥早期胃肠肌张力仍较低，产妇食欲欠佳，喜进汤食，肠蠕动减弱，容易发生便秘。
内分泌系统：产后1周，产妇血清中雌、孕激素水平恢复到孕前水平。血HCG产后2周内血中已测不出。胎盘分泌的胎盘生乳素，一般在产后6小时内消失，。产后6周FSH、LH逐渐恢复，如哺乳妇女，高PRL值抑制FSH和LH的分泌，不哺乳妇女一般产后6～10周左右恢复排卵。甲状腺功能在产后1周恢复正常。肾上腺皮质功能分娩后逐渐下降，约产后4日恢复正常。排卵的恢复与是否哺乳及哺乳时间长短有关，哺乳妇女一般在哺乳阶段不来月经，但也可以有排卵。
免疫系统
在产褥期，机体免疫功能逐渐恢复，NK细胞和LAK细胞活性增加，有利于对疾病的防御。
处理
产后2小时
在产房严密观察产妇2小时，此时极易发生严重并发症，如产后出血、产后心衰、产后子痈和羊水栓塞等。注意观察生命体征，每半小时测一次心率、血压、呼吸。心脏病、妊娠高血压疾病产妇更要密切注意心功能变化，此外还应注意阴道流血及子宫收缩情况。若一切正常，将产妇连同新生儿送回休养室。
产后一周
重点是血压、心率、体温、呼吸，有内科合并症应注意对相应疾病的观察和处理，同时应注意预防晚期产后出血。 营养与饮食
产妇胃肠功能恢复需要一定时间，产后建议少量多餐，以清淡高蛋白质饮食为宜，同时注意补充水分。 排尿与排便
产后应鼓励产妇尽早自行排尿，产后4小时即应让产妇自排尿。若排尿困难，可采用以下方法：
1开水冲洗会阴，热敷下腹部刺激膀胱肌收缩。 ○
2针刺两侧气海、关元、阴陵泉、三阴交等穴位。 ○
3肌注新斯的明1mg兴奋膀胱逼尿肌，促进排尿。 ○
上述处理无效，可留置导尿管2～3日。产妇活动少，肠蠕动减弱，易发生便秘，应鼓励产妇早日下床活动，多吃富含纤维素类食物，以预防便秘。对便秘者可口服适量缓泻剂。
观察子宫复旧及恶露
产后1周内应每日大致相同时间手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱孕妇排尿。每日观察恶露颜色、
数量及气味。若子宫复1日不全，恶露增多，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染，恶露有臭味且有子宫压痛，应给予广谱抗生素控制感染。
会阴处理
用2‰加苯扎溴铵溶液擦洗外阴，每日2次。会阴缝线一般于产后3～5日拆线，若会阴伤口感染，应提前拆线充分引流或行扩创处理，并定时换药。
乳房护理
二、 简述产褥感染的临床表现及病理变化以及如何处理。
1. 临床表现及病理变化： 急性外阴、阴道、宫颈炎：会阴裂伤及后-斜切开部位是会阴感染的最常见部位。会阴部可出现疼痛，产妇活动
受限，局部伤口充血、水肿，并有触痛及波动感，严重者伤口边缘可裂开。阴道若有感染，可出现阴道部疼痛，严重者可有畏寒、发热，阴道粘膜充血、水肿，甚至出现溃疡坏死。宫颈裂伤引起炎症，症状多不明显，若深度达穹隆部及阔韧带底部，又未及时缝合，则病原体可直接上行或通过淋巴播散引起盆腔结缔组织炎。
子宫感染：产后子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。细菌经胎盘剥离面侵入，先扩散到子宫蜕膜层引起急性子宫内膜炎。炎症可继续侵犯浅肌层、深肌层乃至浆膜层，导致子宫肌炎。由于子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若表现为子宫肌炎，则子宫复旧不良，体检腹部有压痛，尤其是宫底部。这些患者还出现高热、头痛、白细胞增多等感染征象。
急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎：感染沿淋巴管播散引起盆腔结缔组织炎和腹膜炎，可波及输卵管、卵巢，形成附件炎，如未能有效地控制炎症，炎症可继续沿阔韧带扩散，直达侧盆壁、髂窝、直肠阴道膈。患者可出现持续高热、寒战、腹痛、腹胀，检查下腹部有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，宫旁组织增厚，有时可触及肿块，肠鸣音减弱甚至消失；患者白细胞持续升高，中性粒细胞明显升高。
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症扩散至子宫浆膜，形成急性盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，病情危重。
血栓静脉炎：多由厌氧性链球菌引起。炎症向上蔓延可引起盆腔内血栓静脉炎，可累及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉，盆腔静脉炎向下扩散可形成下肢深静脉炎。患者早期表现为下腹痛，尔后向腹股沟放射。当下肢血栓静脉炎影响静脉回流时，可出现肢体疼痛、肿胀、变粗，局部皮肤温度上升，皮肤发白，习称“股白肿”。若小腿深静脉有栓塞，可有腓肠肌和足底部压痛。小腿浅静脉炎症时，可出现水肿和压痛。若患侧踝部、腓肠肌部和大腿中部的周径大于健侧2cm时，则可作出诊断。血栓静脉炎可表现为反复高热、寒战、下肢持续性疼痛。 脓毒血症和败血症：感染血栓脱落进入血循环，可引起脓毒血症。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，可危及生命。
治疗：
1. 一般治疗 ：加强营养，给予足够的维生素，若有贫血或患者虚弱可输血或人血白蛋白，以增加抵抗力。产妇宜取半卧位，有利于恶露引流和使炎症局限于盆腔内。
2. 抗生素治疗：开始必须根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原则：应选用广谱抗生素，同时能作用革兰阳性菌和阴性菌、需氧菌和厌氧菌的抗生素；给药时间和途径要恰当；给药剂量充足，要保持血药有效浓度。中毒症状严重者，短期给予肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。
3. 引流通畅：会阴部感染应及时拆除伤口缝线，有利引流。每日至少坐浴2次。若经抗生素治疗48～72小时，体温仍持续不退，腹部症状、体征无改善，应考虑感染扩散或脓肿形成。如疑盆腔脓肿，可经腹或后穹隆切开引流。若会阴伤口或腹部切口感染，则行切开引流术。
4. 血栓静脉炎的治疗：
①肝素1mg／kg·d加入5％葡萄糖液500ml，静脉滴注，每6小时一次，连用4～7日；
②尿激酶40万U加入 0.9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中，静脉滴注10日，用药期间监测凝血功能。 病因：1. 胎盘、胎膜残留2. 蜕膜残留 3. 子宫胎盘附着部位复旧不全4. 感染5. 剖宫产术后子宫切口裂开 6. 肿瘤
治疗
1. 少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素及子宫收缩剂。
2. 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。刮宫前做好备血、建立静脉通路及开腹手术准备，刮出物送病理检查，以明确诊断，刮宫后应继续给予抗生素及子宫收缩剂。
3. 疑有剖宫产术子宫切口裂开，仅少量阴道流血可先给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化；若阴道流血多量，可作剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小，炎症反应轻微，可作清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结2. 3. 4. 5. 6. 三、 晚期产后出血有哪些病因，如何治疗？
扎止血或行髂内动脉栓塞术。若组织坏死范围大，酌情作子宫次全或子宫全切术。
4. 若因肿瘤引起的阴道流血，应作相应处理。
四、 产褥期抑郁症有哪些临床表现，如何治疗？
临床表现：产褥期抑郁症的主要表现是抑郁，多在产后2周内发病，产后4～6周症状明显。产妇多表现为：心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流。有的产妇还可表现为对生活、对家庭缺乏信心，主动性下降，流露出对生活的厌倦，平时对事物反应迟钝、注意力不易集中，食欲、性欲均明显减退。产褥期抑郁症患者亦可伴有头晕、头痛、胃部不适、心率加快、呼吸增加、便秘等症状，有的产妇有思维障碍、迫害妄想，甚至出现伤婴或自杀行为。
治疗：
1. 心理治疗
心理治疗对产褥期抑郁症非常重要。心理治疗的关键是：
1强患者的自信心，提高患者的自我价值意识。 ○
2根据患者的个性特征、心理状态、发病原因给予个体化的心理辅导，解除致病的心理因素。 ○
2. 药物治疗
选用抗抑郁症的药物以不进入乳汁为佳。目前常用的药物有：
（1）氟西汀 （2）帕罗西汀 （3）舍曲林 （4）阿米替林
五、 如何治疗产后中暑？
产褥中暑的治疗原则是迅速改变高温、高湿和通风不良的环境，降低患者的体温，及时纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，积极防治休克。迅速降低体温是抢救成功的关键。
1. 降温 ：
1.1环境降温：迅速将产妇移至凉爽通风处，脱去产妇过多衣着。室内温度宜降至25℃。
1.2物理降温：鼓励多饮冷开水、冷绿豆汤等；用冰水或乙醇擦浴；在头、颈、腋下、腹股沟、腘窝浅表大血 管分布区放置冰袋进行物理降温。
1.3药物降温
药物降温与物理降温具有协同作用，两者可同时进行，争取在短时间内将体温降至38℃左右。降温过程中必须 时刻注意产妇体温的变化，每隔30分钟测量一次体温，体温降至38℃左右时应立即停止一切降温措施。
2. 对症处理
2.1保持呼吸道通畅，及时供氧。
2.2患者意识尚未完全清醒前应留置导尿，并记录24小时出入量。
2.3周围循环衰竭者应补液，可输注晶体液、血浆、代血浆或右旋糖酐40等，但24小时内液体人量需控制于2000～3000ml之间，输液速度宜缓慢，16～30滴／分，以免引起肺水肿。
2.4纠正水电解质紊乱和酸中毒，输液时注意补充钾盐和钠盐，用5％碳酸氢钠纠正酸中毒。
2.5脑水肿表现为频繁抽搐，血压升高，双瞳孔大小不等，可用20％甘露醇或25％山梨醇250ml快速静脉滴注，抽搐患者可用地西泮10mg肌注，或用10％水合氯醛10～20ml保留灌肠。