20##年第三季度护理不良事件汇总

20##年第三季度我部门共接到护理不良事件20件。其中，导管操作事件（导管脱落、静点滴漏/渗）7件，基础事件（跌倒/坠床、输液反应）6件，方法/技术错误事件2件，物品运送事件（标本延迟）1件，药物调剂分发错误事件（给药）1件，治疗错误事件（不认真查对事件）1件，非预期事件1件，其他事件1件；II级2件、III级11件、IV级7件。

一、具体如下图表：

图表1  20##年第三季度护理不良事件汇总表

图表2   20##年第三季度护理不良事件分类汇总图

图表3   20##年第三季度护理不良事件分级汇总图

图表4  20##年第三季度护理不良事件每月份汇总图

备注：20##年7月—20##年9月，护理部接收到不良事件上报数量分别为：8件、5件、7件。我部门深入临床科室，参与科室对不良事件的讨论，分析发生的原因并提出具体整改措施，及时进行效果评价，并定期召开质控会，防范同类不良事件再次发生，8月份的护理不良事件上报数量较7月份下降；同时我部门大力宣传不良事件上报的目的、意义和激励政策，鼓励各科室积极上报，9月份护理不良事件上报数量较8月份有所上升。

图表5   20##年第三季度护理不良事件各科室分布图

二、具体情况如下：

20##年10月9日

第二篇：20xx年第一季度护理不良事件分析讨论

20xx年第一季度护理不良事件分析讨论

1--3本季度发生的护理不良事件案例4例，其中烫伤2例，

例1，外科一66岁脑出血病人，因天气寒冷，家属为保暖给予热水袋取暖，责任护士李菊未及时告知家属热水袋的使用注意事项，导致病人小腿皮肤烫伤，烫伤面积为6*8cm,发现后及时给予创面处理，进行换药。

例2，内科护士徐小丽由于责任心不强，法律意识淡薄，在为一心肌梗塞病人黄超祥注射吗啡针后，未及时把吗啡安珀瓶返回药房保管，导致吗啡安剖瓶遗失。

例3，妇产科徐英珍剖宫产术后病人，责任护士吴艳萍在为其护理时，由于责任心不强，未与家属交流沟通，未加强巡视，导致病人家属给其保暖时出现腰部烫伤。

例4，五官科护士谢丽珍在处理医嘱过程中，由于责任心不强，粗心大意，未将一患儿药液组输入电脑，也未将此组药液转抄在执行单中，导致患儿用药不及时。

从以上案例中，主要原因有以下几个：、

1、法律意识淡薄。

2、未遵守操作规程，简化操作规程

3、工作责任心不强，未加强巡视沟通。

4、安全意识欠佳，特别是术后、昏迷病人

5、责任心不强，未严格按照操作规程，查对制度进行处理医嘱。

讨论：例1，例3中，均是责任护士在护理过程中安全意识淡薄，未按照操作规程操作，未与病人及家属沟通交流，未严格巡视病人，在使用保暖用品过程中，未及时发现、提醒病人家属注意事项，特别是手术后、昏迷的病人，才导致这两起差错。

例2中，由于护士责任心不强，法律意识淡薄，未意识到此种药品属于毒麻剧药，是要严格进行管理的，随手乱放安剖瓶，导致遗失。

例3中，由于护士责任心不强，粗心大意，未严格按照操作规程，查对制度处理医嘱，导致漏输，错输，漏执行医嘱

措施：1、加强法律意识的培训。对法律法规、相关条例条文进行学习。

2、加强护理安全教育，特别是对危重病人、昏迷病人、术后病人需更细心的进行护

理和巡视。

3、在执行各项操作过程中，禁止不按规章制度，简化操作规程行事。

4、加强责任心的教育，在科室晨会上对此事进行分析讨论，并制定有力措施，杜绝此事的再次发生。

护理部

20xx年3月