第一单元 呼吸系统疾病
一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）
1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰
2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。
发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿 每年发病累计3个月并连续2年或以上。
3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期
4、西医治疗
急性发作期首要治疗是――控制感染→
β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类
5、中医治疗
风寒犯肺――三拗汤加减
风热犯肺――麻杏石甘汤加减
痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤
痰热郁肺――桑白皮汤
寒饮伏肺――小青龙汤
肺气虚――补肺汤
肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤
肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸
二、支气管哮喘（哮病）
1、发病机制：
（1）体液和细胞免疫共同介导
（2）气道慢性炎症――哮喘的本质
（3）气道高反应性――共同病理生理特征
（4）胆碱能神经功能亢进
2、中医病机
宿根――宿痰伏肺
病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关
3、表现
特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
持续状态：哮喘持续24小时
发作时X线：可见两肺透光度增加
4、西医治疗
（1）β2受体激动剂――首选
沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗
（2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。
（3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体
（4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成
5、中医治疗
寒哮――射干麻黄汤
热哮――定喘汤
肺虚――玉屏风散
脾虚――六君子汤
肾虚－肾气丸或七味都气丸
三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）
（一）病因病理
1、病因
（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌
克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌
（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%
（3）支原体肺炎
（4）真菌性肺炎
（5）肺炎衣原体肺炎
（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎
2、病理
肺炎链球菌肺炎病理改变分期：
充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期
（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切
（三）表现：
1、细菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎：
起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰
呼吸困难→休克肺中毒肺
肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音
并发症少见
（2）葡萄球菌肺炎 高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭 两肺散在湿啰音
并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸
（3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀 可有典型的肺实变体征
并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克
（4）军团菌肺炎
轻者流感症状，早期可有消化道症状
急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例 并发症：早期多系统受累是本病的特点
2、病毒性肺炎
阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡 严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征 并发症：少见
3、支原体肺炎
持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状
咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大
4、真菌性肺炎
（1）肺放线菌病
起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰
痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”
贫血、消瘦、杵状指
并发症：脓胸和胸壁瘘管
（2）肺念珠菌病
支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；
肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味 并发病多发性脓肿
5、肺炎衣原体肺炎
表现轻，咽痛，干咳，可持续数月
6、非感染性肺炎
（1）放射性肺炎
刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重
放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着
并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病
（2）吸入性肺炎 咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急
急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音
（四）治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选
1、细菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G
（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素
（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类
（4）军团菌肺炎――首选红霉素
2、病毒性肺炎――抗病毒
3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类
4、真菌性肺炎――抗真菌
5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素
6、非感染性肺炎
（五）中医治疗
邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮
痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤
热闭心神――清营汤
阴竭阳脱――生脉散合四逆汤
正虚邪恋――竹叶石膏汤
四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）
（一）病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死
三种病理变化多同时存在 病理过程：表现为破坏与修复同时进行 （二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝
（三）治疗 具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺 最常用的抗结核药――异烟肼
主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素
（四）中医治疗
肺阴亏损――月华丸
阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散
气阴耗伤――保真汤
阴阳两虚――补天大造丸
五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）
――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移
（一）病理
1、解剖学分类：
中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4 周围型肺癌
2、组织学分类
（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）――恶性程度最高
（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）――最常见的类型
（3）腺癌
（4）细支气管－肺泡癌
（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）
（6）鳞腺癌
（二）诊断
早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血
中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征 晚期，恶病质
诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查
六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）
（一）病因
最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
（二）表现
1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力
2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因
缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状
体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象 主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、
酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC
七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）
（一）病因
最常见的――慢性阻塞性肺疾病
（二）中医病机
病位在肺，与脾、肾、心关系密切
本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮
（三）血气分析
I型呼衰：PaO2<60, PaCO2≤40
代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高
失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35
（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气
I型呼衰：给予高浓度（＞35%）吸氧
II型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低
第二单元 循环系统疾病
一、心功能不全
（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足
1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）
2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）
3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄
右心后负荷增加――阻塞性肺气肿
左心后负荷增加――回心血量增加
4、严重心律失常――如快速性心律失常
（二）左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主
1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状
心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血
2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉
（三）右心衰
――以体循环静脉瘀血表现为主
1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛
少尿及呼吸困难
2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿
胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水
鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高
（四）治疗
1、利尿剂――小剂量，逐渐加量
急性肺水肿――首选速尿
充血性心衰时不宜用――甘露醇
2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤
禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞
不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见
中毒处理：停药
快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠
低钾――补钾
缓慢性心律失常――阿托品
二、心律失常
（一）快速性心律失常
1、室上性心动过速
――颈动脉按摩能使心率突然减慢
表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化
2、早搏
（1）房早：提早出现的P’；P’R＞0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全
（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全
（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全
3、室性心动过速（室颤）－220次/分
――是电复律的绝对适应证
4、房颤
――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄
5、房扑：
（二）缓慢性心律失常
1、窦缓：心率40－60次/分；常伴窦性心律不齐
治疗：＜40次/分――阿托品
2、房室传导阻滞
（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长＞0.2
（2）II度房阻
治疗：异丙肾；阿托品
（3）III度房阻：窦性P波，P－P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现
治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾
三、心脏骤停
（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症
左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素
（二）治疗：
首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅
1、除颤和复律
室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤
2、药物
利多卡因――利于心脏保持电的稳定性
难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮
急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂
缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品
肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药
异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓
3、复苏
能否成功的关键――恢复有效心律
基础复苏的目的――建立人工循环
心肺复苏最后成败的关键――脑复苏
四、原发性高血压
血压调节机制：
急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现
慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成
（一）病理
早期主要变化――周身小动脉痉挛
持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化
（二）表现
1、原发性醛固酮增多症
主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症
2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高
（三）并发症
我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外
急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症
（四）治疗
1、 急症――首选 硝普钠
2、常用药：利尿剂；β-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB
3、应用：
1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂
2）轻中度肾功能不全――用ACEI；
3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶
4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂
5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂
6）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂
7）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB
8）脑动脉硬化――用ACEI、CB
9）中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂
10）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂
11）痛风――不用利尿剂
12）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB
五、冠心病
六、心绞痛
（一）表现
1、劳力型心绞痛典型心电图改变：
ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。
2、典型心绞痛发作的症状：
劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解
3、变异性心绞痛的主要特征：
心绞痛发作时ST段抬高
4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高
（二）治疗
1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量
2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量
3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧
4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药
七、心肌梗死
（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化
（二）表现
急性心梗早期（24小时）死因主要是――心律失常
心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速
1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置 I、aVL、V5－7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗 V1－5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗
室速、室颤多见于――广泛前壁心梗
III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗
2、血清检查
AST变化：6－10小时开始升高，24－48小时达高峰，持续3－5天
LDH变化：6－10小时开始↑，36－48小时达高峰，持续7－14天
（三）溶栓 适应证；禁忌证
八、风湿性心脏瓣膜病
（一）病因
单纯性二尖瓣狭窄最常见
咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件
（二）表现
1、二尖瓣狭窄
症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰
体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。
左心房增大。
2、二尖瓣关闭不全
症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；
心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音
左房左室增大
3、主动脉瓣狭窄
症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导
4、主动脉瓣关闭不全
症状：多无症状
体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大
心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心
心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；
主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音
可有动脉枪击音及杜氏双重杂音
5、联合瓣膜病
6
心律失常――以房颤最常见
栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤
感染性心内膜炎――多见于风心病早期
肺部感染
脉压增大可出现――水冲脉
左室功能不全可出现――交替脉
引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全
引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄
动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音
风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音
第三单元 消化系统疾病
一、慢性胃炎
（一）病理：炎症；萎缩；化生
（二）病因
幽门螺杆菌感染
免疫因素――慢性胃体炎的主要原因
（二）胃镜表现
1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点
组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润
2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生
组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生
二、消化性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）
命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与
（一）病因
胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡
（二）病理
GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见
DU多发生于十二指肠球部
（三）表现
――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性
GU――餐后1小时内发生疼痛
DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛 并发症：上消化道出血――最常见
穿孔
幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起
癌发
影像：龛影――直接征象；痉挛性切迹――间接征象 化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑
DU――胃酸↑，胃泌素↑
胃泌素瘤（卓－艾综合征）――胃酸↑↑，胃泌素↑↑
（四）治疗
三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑
四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑
三、胃癌
――居消化道肿瘤死亡原因第一位
（一）病因
幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素 癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎； 胃溃疡；巨大粘膜皱襞症
（二）病理
1、部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部
2、形态分型
（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上层
（2）中晚期胃癌：侵及肌层或全层
（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）
3、组织分型
根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌 根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌
根据生长方式分：膨胀型；浸润型
根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌
（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植
（四）中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切
（五）表现
上腹痛－最常见的症状
并发症：出血；梗阻；穿孔
伴癌综合征：血栓性静脉炎
四、肝硬化
（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病
（二）表现
1、代偿期：乏力，食欲减退
2、失代偿期：
（1）肝功能减退症状；
（2）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水 腹水――代偿功能减退最突出体征
（三）并发症：上消化道出血――最常见
肝性脑病――最严重的并发症
自发性腹膜炎
原发性肝癌
肝肾综合征
电解质和酸碱平衡紊乱
五、原发性肝癌
（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染
（二）病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型
（三）转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移
（四）表现
肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）
肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；
并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血
（五）诊断标准：AFP＞400
异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值
六、急性胰腺炎
（一）病因：胆道疾病――是最常见的病因
（二）表现：
腹痛――主要和首发症状
多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重
疼痛剧烈而持续，向腰背放射
恶心、呕吐及腹胀
发热――中度以上发热
胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）
脐周皮肤青紫（Cullen征）
并发症：胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC
（三）检查
1、淀粉酶：血＞500U，6－12小时开始升高12-24小时达高峰 尿＞256U
2、脂肪酶：＞1.5U，48-72小时开始升高
3、C反应蛋白（CRP）＞250mg/L――提示广泛的胰腺坏死
七、上消化道出血
（一）病因：消化性溃疡――主要原因
（二）中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切
（三）出血量的估计
＞5ml 粪便隐血+
50－100ml 黑便
250－300ml 呕血
400－500ml 出现全身症状
＞1000ml 出现周围循环衰竭表现
（四）治疗
大量出血伴休克――首选积极补充血容量
第四单元 泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎
（一）病因：以链球菌感染最常见
病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润 电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积
（二）中医病机：初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾
（三）表现：前驱感染→水肿，血尿，高血压，少尿
（四）治疗――不宜用激素及细胞毒药药
――首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）
（五）中医辨治
急性期：风寒束肺，风水相搏――麻黄汤合五苓散 风热犯肺，水邪内停――越婢加朮汤
热毒内归，温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒 脾肾亏虚，水气泛溢――五皮饮合五苓散 肺肾不足，水温停滞――改已黄芪汤
恢复期：脾气虚弱――参苓白朮散
肺肾气阴两虚――参芪地黄汤
二、慢性肾小球肾炎
（一）病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病 病理：双肾一致性肾小球改变
类型：系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性
（二）表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害 以中青年为主，男性多见
水肿、高血压病史1年以上
（三）治疗：低蛋白低磷；控制血压；PLT解聚药；避免肾损害
三、肾病综合征（NS）
（一）病理：
类型：微小病变型肾病――儿童高发
系膜增生性肾小球肾炎
系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年
膜性能病――好发于中老年
局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性
（二）表现与并发症
1、特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿
大量蛋白尿（＞3.5g/d）――最基本的特征
2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、
脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良
（三）治疗
――首选激素（泼尼松）
1、消肿：利尿剂
2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂；长效二氢吡啶类钙拮抗药
3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥
四、尿路感染
（一）病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见
革兰阳性菌以葡萄球菌最常见
病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落
间质内有白细胞浸润和小脓肿形成
（二）中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切
（三）表现
1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛
2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊
3、尿道炎
（四）检查
1、尿常规：尿WBC＞5个/高倍视野
2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数＞105/ml
（五）治疗
1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星
2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素
3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素
五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳） （一）病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病 主要特征：脂代谢异常
血管紧张素II在慢性肾衰 进行性恶性中起重要作用 蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素
（二）中医病机：病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝
（三）诊断：Ccr＜80ml/min Scr＞133umol/l
1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50－80% 血肌酐正常，无症状
2、痰质血症期：GFR减少至正常的25－50%，出现氮质血症 血肌酐高于正常＜450，轻度贫血、多尿和夜尿
3、肾衰期：GFR减少至正常的10－25%
血肌酐450－707，贫血明显
4、尿毒症期：GFR减少<10%，血肌酐＞707
临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多
红细胞生成减少→贫血
第五单元 血液及造血系统疾病
一、缺铁性贫血
（一）铁的代谢
1、主要来源于食物
2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段
3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内
4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合
5、分布：成人体内存在的铁为3－5g
67%组成血红蛋白，
29.2%为贮存铁；
3.5%存在肌红蛋白中；
0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类
0.12%在血液中运转
（二）病因：慢性失血占缺铁的首位 （三）中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关
（四）诊断：
1、小细胞低色素性贫血：Hb男＜120，女＜110，孕妇＜100 MCV＜80，MCH＜27，MCHC＜30%
2、血清铁浓度＜8.9umol/l，总铁结合力＞64.4umol/l
3、转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜12ug/l
（五）治疗
1、口服铁剂――最常用
2、输血或输入红细胞――血红蛋白＜30g/l，症状明显
3、注射铁剂――口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者
二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证） （一）中医病机：病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为本
（二）主要表现：贫血、发热、出血 （三）诊断的最佳方法：骨髓活检 （四）再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多
（五）治疗
首选药物――雄激素
最佳方法――骨髓移植
三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症
――白细胞减少症：外周血WBC数持续＜4.0*109/L
――（一）病因：
1、粒细胞生成障碍：
电离辐射→直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期
维生素B12或叶酸缺乏→无效性造血
骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症→造血受抑制
2、粒细胞破坏或消耗过多：
脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性
3、粒细胞分布紊乱及释放障碍
（二）表现：畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，周身不适
咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死，
颌下及颈部淋巴结肿大→急性咽峡炎
四、白血病
――造血干细胞的克隆性恶性疾病
――骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。 ――在儿童及35岁以下的成人中，白血病占死亡率的第1位
分类：
1、急性白血病
――细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼
（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）
（2）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）
2、慢性白血病
―细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞
（1）慢性粒细胞白血病（慢粒白血病）
（2）慢性淋巴细胞白血病（慢淋白血病） 临床特征：发热、出血、血亏、骨痛、癥块
五、急性白血病
诊断：发热，贫血，胸骨压痛，外周血幼稚细胞增多，骨髓有核细胞增生活跃
六、慢性粒细胞性白血病
（一）诊断特点：脾肿大――最突出体征
粒细胞显著增多
具有特异的Ph标记染色体
（二）治疗
1、羟基脲――首选药
2、白消安（马利兰）
3染色体阳性细胞减少甚或转阴
4、白细胞单采――拟减少过多的白细胞
5、干扰素
6、骨髓移植――45岁以下慢粒慢性期缓解后
七、特发性血小板北海性紫癜（ITP）
（一）特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT↓，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。
急性型――多见于儿童
慢性型――好发于40岁以下女性
（二）诊断
1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏
2、多次检查PLT减少
3、脾不大或轻度大
4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍
（三）治疗
激素――首选药物
脾切除――治疗本病的有效方法之一
第六单元 内分泌与代谢疾病
一、甲状腺功能亢进症
（一）病因
1、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）――最常见
2、多结节性毒性甲状腺肿
3、甲状腺自主高功能腺瘤
4、碘致甲状腺功能亢进症
5、滤泡状甲状腺癌
（二）诊断要点
――怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。 甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤
甲亢性心脏病――表现为房颤和心衰
（三）治疗
治疗甲状腺危象――首选丙硫氧嘧啶
既往有哮喘病史的――不宜用心得安
二、糖尿病
（一）病因
1、1型：以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征
2、2型：胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏
病理：胰岛素分泌绝对或相对不足
（二）并发症
1、急性并发症：酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷
低血糖反应及昏迷，感染
2、慢性并发症： 大血管病变――糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征 微血管病变：糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变 神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变 糖尿病足
（三）检查
判断糖尿病控制程度的指标――糖基化血红蛋白
鉴别1型与2型最好的检测是――胰岛素释放试验
三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调
（一）失水
1、高渗性失水 早期主要表现――口渴
2、等渗性失水 多发生于胃肠液急性丧失
3、低渗性失水 特征：无口渴感
补液：轻度 1200，中度1800－3600，重度＞3600
（二）水过多和水中毒
――血浆渗透压和血钠明显降低
（三）低钠血症 ＜135
（四）高钠血症 ＞150
特发性高钠血症――给予氢氯噻嗪可使症状改善
（五）低钾血症＜3.5
心电图：T皮宽而低，Q－T间期延长，出现U波
（六）高钾血症＞5.5
心电图：高尖T滤
（七）代谢性酸中毒
呼吸深快
pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE负值增加
（八）代谢性碱中毒
呼吸浅性
pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加
（九）呼吸性酸中毒
呼吸常不规则或呈潮式呼吸
pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB＞SB
（十）呼吸性碱中毒
呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变 pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB＞SB
第七单元 风湿性疾病
一、风湿热
――A组乙型溶血性链球菌感染
诊断表现：关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病
（一）病因病理
病因：链球菌咽部感染
病理：以侵犯心脏、关节为主
分期：变性渗出期
增殖期――特征：风湿小体形成――风湿活动标志 硬化期
风湿性心脏炎最常见的心律失常――一度房室传导阻滞
（二）检查
1、咽拭子培养：链球菌感染+
2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑
3、透明质酸酶+
4、活动期：C反应蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑
（三）治疗
1、抗生素――首选青霉素
2、抗风湿药物――首选非甾体类，常用乙酰水杨酸
3、心脏炎――激素（常用泼尼松）
4、舞蹈病――加镇静药
二、类风湿性关节炎
（一）病理：滑膜炎――最基本病理改变
血管炎――类风湿性结节
（二）表现：晨僵；痛与压痛；关节肿；关节畸形
（三）药物治疗：
1、非甾体抗炎药――改善关节炎症状的常用药
（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸）
2、慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶呤
3、激素――用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者
（四）中医辨治
活动期：湿热痹阻――四妙就
阴虚内热――丁氏清络饮
寒热错杂――桂枝芍药知母汤
缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻――身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸 肝肾亏损，邪痹筋骨――独活寄生汤
三、系统性红斑狼疮（SLE）
（一）发病机制：免疫复合物的形成和沉积――发病主要机制 病理：炎症反应和血管异常
受损器官的特征性改变：苏木紫小体；“洋葱皮样”病变 （二）中医病机：病位在经络、血脉，与心脾肾密切相关
（三）诊断： 颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡； 非侵蚀性关节炎；浆膜炎；蛋白尿或细胞管型； 溶血性贫血或白细胞减少
（四）检查
抗核抗体（ANA）――SLE阳性率最高的抗体
抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体
（五）治疗
1、轻型：对症治疗
2、重型：激素；细胞毒药（环磷酰胺）；环孢素；丙球
（六）中医治疗
气营热盛――清瘟败毒饮
阴虚内热――玉女煎合增液汤
热郁积饮――葶苈大枣泻肺汤合泻白散
瘀热痹阻――犀角地黄汤
脾肾两虚――济生肾气丸
气血两亏――八珍汤
脑虚瘀热――清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹
瘀热伤肝――茵陈蒿汤合柴胡疏肝散
第八单元 神经系统疾病
一、癫痫
治疗：
全面性强直-阵挛发作（GTCS）－首选苯妥英钠、卡马西平 失神发作――首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮 单纯部分性发作――首选卡马西平
儿童肌阵挛发作――首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮 癫痫持续状态――首选地西泮
二、急性脑血管疾病
病因
1、血管壁病变――最常见的是动脉硬化
2、心脏病及血流动力学改变（高血压、低血压、血压波动）
3、血流成分改变及血流流变学异常（血液粘稠度↑，凝血异常） 脑栓塞最常发生在――大脑中动脉
第九单元 理化因素所致疾病
一、急性中毒总论
（一）病因：工业性毒物；农药；药物；有毒动、植物
（二）发病机制
一氧化碳――严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能 硫化氢――与细胞色素氧化酶的三价铁结合→缺氧
亚硝酸盐――使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白→缺氧
（三）表现
1、呼吸
安眠药中毒――呼吸抑制
氰化物、吗啡中毒――呼出气有苦杏仁味
有机磷中毒――呼出气有蒜味
苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味
2、循环：
心律失常――洋地黄，夹竹桃，乌头，蟾蜍
心脏骤停――洋地黄，奎尼丁，氨茶碱，锑剂，吐根碱 低钾――可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿药 休克――三氧化二砷，巴比妥类
3、眼症状
瞳孔扩大――阿托品，可卡因，麻黄碱，莨菪碱 瞳孔缩小――有机磷中毒，氨基甲酸酯类杀虫药 视神经炎――甲醇中毒
（四）解毒药
1、金属中毒：铅中毒――依地酸二钠钙
砷、汞――二巯基丙醇
汞、砷、铜、锑――二巯基丙醇磺酸钠
2、高铁血红蛋白血症
亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒――亚甲蓝（美蓝）
3、氰化物中毒――亚硝酸盐-硫代硫酸钠
4、有机磷农药中毒――阿托品、解磷定
5、中枢：阿片类麻醉药中毒――纳洛酮
苯二氮?类中毒――氟马西尼
二、急性一氧化碳中毒
――CO中毒最容易受损害的脏器――脑和心脏
（一）表现
1、急性中毒
轻度中毒――COHb浓度达20－30%
中度中毒――COHb浓度达30－40%
重度中毒――COHb浓度＞50%
2、急性CO中毒迟发脑病
表现：精神意识障碍；锥体外系；锥体系；
大脑皮质局灶症；周围神经炎
（二）治疗
尽快纠正急性CO中毒组织缺氧――首选高压氧舱
三、有机磷杀虫药中毒
（一）表现
口服中毒 5－20分钟
呼吸道吸入 30分钟
皮肤吸收中毒 2－6小时
1、轻度中毒：以毒蕈碱样症状（M样症状）为主 胆碱酯酶活力降至50－70%
2、中度中毒：M样症状加重，出现烟碱样（N样）症状 胆碱酯酶活力30－50%
3、 重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷 胆碱酯酶活力＜30%
（二）治疗
1、阿托品――对抗毒蕈碱样症状
2、胆碱酯酶复活剂――解除中毒的烟碱样症状
对1605、1059、3911中毒――疗效好
对敌百虫、敌敌畏中毒――疗效差
对乐果、马拉硫磷中毒――疗效不显
对二嗪家、谷硫磷――无效且有不良反应
对急性中毒迁延过久或慢性中毒者――无效
第十单元 内科常见危重症
一、休克
――（一）病因病理
1、脓毒性休克――严重损害以心血管系统为主的靶器官 抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表现
2、心源性休克――心泵衰竭的极期改变
冠心病急性心梗――主要原因
3、过敏性休克――全身急性周围循环灌注不足
（二）表现
1、休克早期――代偿性休克阶段
2、休克中期――失代偿性休克
3、休克晚期――不可逆休克
（三）治疗
1、脓毒性休克
激素：――休克发生后4－6小时之内用，首选甲基强地松龙
抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成与释放
抑制血小板聚集
解除血管痉挛
增加心肌收缩力
2、心源性休克
血管活性药物――首选多巴胺
3、过敏性休克――首选肾上腺素
二、急性心力衰竭
主要表现――急性肺水肿，重者伴心源性休克
（一）病理：
心脏收缩力↓↓↓，心排血量↓↓
左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧↑↑↑，肺静脉回流受阻，肺静脉压↑↑，肺毛细血管压↑↑→急性肺水肿
（二）中医病机――以心阳虚衰为本
（三）诊断：突发严重呼吸困难，端坐呼吸
咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰
双肺对称性布满水泡音和哮鸣音
有引起急性心衰的心脏病基础
（四）治疗
原则：降低左房压和左室充盈压；
增加左室心搏量；
减少循环血量
减少肺泡内液体渗入，保证气体交换
1、吸氧
2、吗啡――镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉，扩张小动脉
3、快速利尿――利尿，扩张静脉，缓解肺水肿
4、血管扩张剂――降低心室前后负荷，缓解肺淤血
硝普钠――降低心室前后负荷
硝酸甘油――扩张小静脉，降低回心血量 酚妥拉明－以扩张小动脉为主，降低心室后负荷
5、洋地黄类
西地兰――适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全
6、氨茶碱――扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用
7、静脉结扎法――减少静脉回心血量
三、急性肾衰竭
――血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征
（一）中医病机
病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱
病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外
（二）表现：急骤发生少尿
体征：水肿→全身浮肿，高血压，肺水肿
高血钾→心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏
酸中毒，呼吸深大
并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱
检查：血肌酐每日上升44.2－176.8umol/L
血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L
（三）药物治疗
1、利尿剂――只应用于急性肾衰少尿期
2、钙拮抗药――用于缺血性急性肾衰的早期
可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加肾血流
硝苯地平
四、多脏器功能障碍综合征（MODS）
――指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时或相继发生两个或两个以上功能障碍的临床综合征
多脏器功能障碍综合征最早受累的器官――肺脏
中医病机：阴阳逆乱是发病的关键
气滞血瘀是基本病理改变和中间环节
正气欲脱、阴阳离决是最终阶段
第一单元 绪论
1、我国第一部外科专著（《金创瘛疭方》）
2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）
3、提出"五善七恶"的著作是（《圣济总录》）
4、正宗派的代表（陈实功）
5、全生派的代表（汪洪绪）
6、心得派代表（高锦庭）
第二单元 中医外科证治概论
一、中医外科专业术语
1、疡――是一切外科疾病的总称
2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病
3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块
4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面
5、胬肉――肉芽组织
6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病
7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病
8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚
9、根脚――肿疡之基底根部
10、护场――在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散
11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。 12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块
二、治疗
（一）内治总则――消、托、补
（二）外治法
1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。
2、油膏――肿疡期；溃疡期；
3、箍围药――肿疡初期促其消散
4、掺药
5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病
6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病
第三单元 无菌术
1、消毒――用化学的方法消灭微生物
2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm）
3、手术室的面积应为（24－40平米）
4、手术室的湿度一般为（48%）
5、灭菌――杀灭芽孢类微生物
第四单元 麻醉
一、麻醉方法分类
1、针刺镇痛与辅助麻醉
2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）
3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉）
4、复合麻醉
二、麻醉方法的选择
1、充分估计病人的病情和一般情况；
2、根据手术需要；
3、按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择；
4、麻醉者的技术和经验。
三、麻醉前用药
（一）麻醉前用药目的：
1、减少病人精神紧张；
2、使麻醉过程平稳
3、增强麻醉效果
4、减缓病人疼痛感
（二）麻醉前常用药物
1、镇静安定药：苯二氮？类（地西泮，咪达唑），丁酰氨类，吩噻嗪类
2、催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥
3、麻醉性镇痛药：吗啡，哌替啶，芬太尼，镇痛新
4、抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱，格隆溴胺
5、稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪啶
6、防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药
7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂
四、局部麻醉
1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因
2、不良反应的处理
局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间
局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒
出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定
五、椎管内麻醉
1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）
适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术
并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪
2、硬膜外麻醉
适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术
颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗
并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐
神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征
六、气管插管
1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人
2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人
3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道管理的
4、经口盲探气管内插管：部分张口困难；呼吸道部分梗阻；
颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；
颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；
喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等
5、清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术
6、双腔支敢管导管（DLT）插管术："湿肺"全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。
第五单元 体液与营养代谢
一、体液代谢和酸碱平衡［医学教 育网 搜集 整理］
1、体液组成：水、电解质和有机物质
2、体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%
3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中
细胞外液――血浆及组织间液
4、水代谢 24小时出入量为2000－2500
5、体液平衡的调节：
（1）渴感作用
（2）抗利尿 （ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。
（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。
（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量
（5）利钠激素――使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量
（6）甲状旁腺素（PTH）――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3
二、水、电解质失衡
（一）缺水
1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失
（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。
（2）表现：
轻度（2－4%）：口渴，少尿
中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷，"三陷一低"（眼窝下陷，
皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳）
重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒。
2、高渗性缺水――高钠血症（钠>150，血浆渗透压>320）
（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。
（2）表现
轻度（2－4%）：口渴
中度（4－6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。
重度（>6%）：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。
（3）治疗：
首先采用5%葡萄糖溶液
成人每丧失体重的1%补液400－500ml
补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5）
3、低渗性缺水――低钠血症（细胞外液减少）
（1）病因：
胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）；
大创面慢性渗液；
大量应用排钠性利尿剂；
急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒
（2）表现
轻度（钠<135＝：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常
中度（钠<130＝：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少
重度（钠<120＝：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。
（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）
（二）钾异常
1、低钾血症（<3.5mmol/l
表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；
心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；
多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；
心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现。
2、高钾血症（>5.5）
轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾>7.0时出现软瘫，呼吸困难；
心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾>8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；
血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。
（三）钙异常 （2.18－2.63）
1、低钙
（1）病因
维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；
甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症
急性出血性坏死性胰腺炎
（2）表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进
（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注
2、高钙血症
（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤
（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷
（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素
三、酸碱平衡紊乱
1、代谢性酸中毒
有严重腹泻、肠瘘等病史；
有深而快的呼吸等临床表现；
pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值
2、代谢性碱中毒
呼吸浅慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽动，嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。伴低钾时，可有四肢软瘫、腹胀，严重时因脑组织缺氧可发生昏迷；
血气分析：pH值及HCO3-明显增高；PaC02正常；SB、BB增大，BE值增大； C02CP增高；
血Na+增高，K+、Cl-减少；尿Cl-减少，呈碱性，但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。
3、呼吸性酸中毒
有呼吸功能受影响的病史；
pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常
四、外科营养支持
（一）适应证：
1、胃肠道梗阻
2胃肠道外瘘及短肠综合征
3、消化道广泛炎症性疾病
4、高代谢状态
5、肿瘤患者所接受和大面积放疗
6、肝、肾功能衰竭
7、大手术围手术期营养
（二）并发症
1、技术性并发症
插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症
2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症
3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏
五、肠外营养
肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞
肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷
第六单元 输血
一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血
二、输血并发症及防治
1、过敏反应：肾上腺素
2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。 3、溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝
血。
4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿
5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸） 6、枸橼酸盐中毒：静脉 10%葡萄糖酸钙10ml
7、疾病传播
第七单元 休克
一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性
二、表现
（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）
主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小
（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）
主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒
（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）
（四）重要器官受损――肾和胃肠道最先受损
三、中医病因病机
病因：以热毒炽盛和阴阳虚极多见；
病机：阴厥、阳厥、热厥、脱证。
四、中医辨证论治
1、热伤气阴证——益气固脱，清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药
2、热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减
3、阴厥――益气固脱，养血育阴――人参养营汤加减
4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减
5、厥逆――益气固脱，阴阳双补――保元汤合固阳汤加减 6、阴脱――益气固脱，养血育阳――独参汤合四逆汤加减 7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤
第八单元 围手术期处理
一、术前准备
1、高血压<160/100
房颤伴心室率>100――西地兰或口服心得安
老年冠心病、心动过缓、心室率<50――皮下注射阿托品
2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素
3、呼吸功能障碍
（1）哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿
（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入
（3）术前3－5天使用抗生素
4、肾上腺皮质功能不全
――术前2天开始给予适量的激素
二、术后处理
1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药
2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。
3、拆线：
头面颈部 4－5天
下腹部、会阴部 7天
胸部、上腹部、背部、臀部 9天
四肢 12天
关节手术或有减张缝合 14天
三、手术后常见并发症
1、术后大出血或弥漫性血管内出血
2、呼吸系统疾病
3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）
4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）
5、急性肾功能障碍
6、应激性溃疡
7、切口并发症（切口裂开，切口感染）
8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）
第九单元 重症救治与监测
一、心肺脑复苏
1、心跳骤停的安全时限
心脏停止活动3秒患者出现――头晕
心脏停止活动10－20秒出现――晕厥
心脏停止活动40秒出现――惊厥
心脏停止活动30－45秒出现――瞳孔散大
心脏停止活动60秒出现――呼吸停止，大小便失禁
心脏停止活动4－6分钟――脑细胞出现不可逆性损害
心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡
2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程
3个阶段9个步骤
（1）基础生命支持阶段
A：保持呼吸道通畅
B：进行有效的人工呼吸
C：建立有效的人工循环
（2）进一步生命支持
D：药物治疗
E：心电监测及其他监测
F：处理心室颤动
（3）延续生命支持
G：病情判断
H：神志恢复
I：重症监护治疗
二、心肺复苏（CPR）常用药物
1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物
2、多巴胺
3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早 4、利多卡因――室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物 5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症
6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物
7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用
三、脑复苏
脑血流量占心输出量的（15%）
静息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%）
低储备、高供应、高消耗
治疗：低温－脱水疗法
高压氧治疗
巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥
钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能
四、急性肾衰
（一）病因
1、肾前性：有效血容量减少；心脏及血管疾患；肾血管阻力↑
2、肾内性
3、肾后性：尿路梗阻性病变
（二）诊断
无尿与突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表现
血浆尿素氮及肌酐浓度↑
血钾↑，血钠、氯和二氧化碳结合力↓
（三）治疗
1、保持体液平衡
2、纠正电解质平衡紊乱
3、纠正代谢性到中毒
4、防治感染
5、营养疗法
6、透析疗法
多尿期治疗：口服氢氯噻嗪25－50mg，每日3次
第十单元 疼痛与治疗
一、慢性疼痛的治疗方法
（一）药物
1、麻醉性镇痛药（阿片类）：吗啡，哌替啶，芬太尼，可待因
2、解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松
3、催眠镇静：地西泮，硝基安定，艾司唑仑
4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平
5、抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林，多塞平
（二）神经阻滞
低浓度局麻药
神经破坏药：无水乙醇，酚甘油
二、手术后镇痛
1、药物：吗啡，哌替啶，芬太尼；
局麻：布比卡因利多卡因
2、不良反应：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制
三、癌症疼痛与治疗
第一阶段用药：为解热镇痛药，代表药为阿司匹林；
第二阶段用药：为弱阿片类镇痛药，代表药为可待因；
第三阶段用药：为强阿片类镇痛药，代表药为吗啡。
第十一单元 腹腔镜手术适应证及常见并发症
一、手术适应证
目前探索中的手术：
Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术
二、常见并发症
1、CO2气腹相关的并发症与不良反应
皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成，腹腔内缺血，体温下降
2、血管损伤
腹膜后大血管
腹壁、肠系膜和网膜血管
手术区血管
第十二单元 外科感染
分类：非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎
特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽
局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍。
局部感染组织发生坏死时可形成脓肿
一、疖
――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。
致病菌――金葡球菌
面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎
二、痈――有头疽
――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。
好发地皮肤韧厚的项部和背部
致病菌――金葡菌
局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛
三、丹毒
――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。
很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。
致病菌――（b－溶血性链球菌）
表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿
呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。
四、急性蜂窝组织炎――发
――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。
致病菌――溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌
特点：感染不易局限，扩散迅速，边界不清，压痛明显。
表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿，呼吸困难→窒息
五、急性淋巴结炎――外痈
致病菌――金葡菌，溶血性链球菌
六、急性淋巴管炎――红丝疔
致病菌――金葡菌，溶血性链球菌
七、脓肿――浅部：外痈；深部：流注
1、结核杆菌引起的：病程长，发展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。 2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消失。
八、手部急性感染
（一）甲沟炎――蛇眼疔
――甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌
（二）脓性指头炎――蛇头疔
――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌
不及时治疗→慢性骨髓炎
（三）掌深部是隙感染――托盘疔
九、全身性感染（毒血症，菌血症，脓血症，败血症）
――走黄、内陷
十、特异性感染
（一）破伤风
致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌
主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛
溶血素→对局部组织产生破坏，吸收后组织局部坏死和损害心肌。
1、表现：
潜伏期：6－12天
前驱症状：10－24小时
典型症状：苦笑面容，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭
阵发性痉挛和抽搐
并发症：呼吸困难，窒息；――主要致死原因
肺部感染；
水、电解质紊乱和酸中毒；
肌肉撕裂，骨折
2、治疗
抗生素：青霉素及甲硝唑
（二）气性坏疽――烂疔
――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎
1、诊断：伤肢沉重或疼痛，肿胀及皮肤张力增高，周围淋巴结无明显肿大；
伤口周围皮下可触及捻发音
伤后1－4日病情突然恶化。出现心动过速，神志改变
2、治疗
抗生素：首选大剂量青霉素
十一、抗菌药物的选择
消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑
真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑
脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑
克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素
第十三单元 损伤
一、分类
（一）闭合性损伤
1、挫伤：严重者可致深部血肿、内脏器官损伤
2、扭伤
3、挤压伤：严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征
4、冲击伤（爆震伤）
（二）开放性损伤
1、擦伤
2、刺伤
3、切伤（割伤）
4、裂伤
5、撕脱伤
6、火器作
二、清创术的时限
1、清创缝合术――伤后6－8小时内进行
2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况，适当延长至伤后12－24小时
3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合，待3－4天后伤口无明显感染时再行延期缝合
4、头皮、面颊部伤口血运丰富，即使超过24小时仍可缝合。
三、颅脑损伤
（一）头皮血肿
1、皮下血肿――局限且易于发现，疼痛较重，有凹陷感
2、帽状腱膜下血肿――范围大，严重时头部显著畸形，波动感
3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，质较硬
（二）头皮裂伤
（三）颅骨骨折
颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血
鼻出血――颅中窝骨折
（四）脑震荡
一过性昏迷，<半小时；近事遗忘症；无阳性体征
（五）脑挫裂伤
昏迷>半小时，局灶症状与体征，脑脊液呈血性改变。
（六）颅内血肿
1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉
原发性昏迷时间短，有中间清醒期；
伴有头痛，呕吐等颅内压增高症状；
出现神经定位体征，偏瘫并进行性加重，可有锥体束征；
一侧瞳孔扩大，对光反射迟钝渐至消失；
随血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显；
头颅X线平片有骨折线；
头CT在病变区有高密度阴影，中线结构移位。
2、硬脑膜下血肿
缺乏典型的"中间清醒期"；
昏迷进行性加重；
肢体运动障碍多出现在血肿对侧，且瞳孔扩大多见；
头X线常无骨折；
头CT病变区有半月形高密度影，侧脑室受压，中线移位。
3、脑内血肿
以进行性意识障碍加重为主；
颅内压增高症状明显；
出现相应的局灶性症状；
CT脑实质内见高密度血肿影，侧脑室受压，中线移位
四、胸部损伤
（一）肋骨骨折
紫绀见于――张力性气胸
反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折，胸廓软化内陷
定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折
（二）气胸
1、闭合性气胸：多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。
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2、开放性气胸：气促，呼吸困难，发绀，休克。
无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。
3、张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。
诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体。
立即排气，降低胸腔内压力，放置胸腔引流管。
（三）血胸
小量积血<0.5L；中量0.5－1L；大量>1L
五、腹部损伤
（一）肝破裂
1、右侧胸腹部外伤史；
2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；
3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；
4、X线示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗区、肝脏移位
（二）脾破裂
1、左上腹及左季肋区有外伤史
2、不同程度的休克，恶心呕吐，腹胀，腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛；叩诊脾区有固定的扩大的实音区。
3、RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降
4、X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高
5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液
6、B超CT：脾区积血及脾脏破损。
（三）胰腺损伤
1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史
2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛，呕吐，甚至休克
3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失
4、血清淀粉酶产高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高
（四）小肠损伤
1、有钝性或锐性暴力损伤史
2、损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心呕吐 3、损伤早期即出现腹膜炎体征，可叩出移动性浊音 4、X线：膈下游离气体，腹穿可抽出肠内容物
（五）肾损伤
1、有肾损伤史
2、临床表现主要有休克，血尿，疼痛及发热等
3、体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛
4、尿中有多量红细胞
5、影像检查呈阳性结果
（六）尿道损伤
1、尿道损伤史
2、临床表现多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困难 3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀，可蔓延至腹壁 4、尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗
骑跨伤多引起――球部尿道损伤
妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤
六、挤压综合征
病机中心环节：肌肉缺血性坏死和肾缺血。
1、挤压伤病史和相应的局部表现
2、脱水和创伤性休克症状
3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿，以及尿比重。1.018 4、氮质血症、高血钾
5、筋膜腔内组织压测定>4.0kPa
七、烧伤
1、深度判定
I烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状
浅II烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成
深II烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱，红白相间，痛觉较迟钝
III烧伤：全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄，甚炭化，痛觉消失。
2、面积计算
头、面、颈 9%
双上肢 2*9%＝18%
躯干前后包括外阴 3*9%＝27%
双下肢包括臀部 5*9%+1%＝46%
儿童<12岁
头颈部：9+（12-年龄）
双下肢：46－（12－年龄）
八、毒蛇咬伤
1、神经毒（风毒）
――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍
表现：疼痛轻，局部麻木或蚁行感，周围不红肿
全身：潜伏期较长，多在伤后1－6小时出现症状，重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。
2、血循毒（火毒）
――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用
表现：疼痛剧烈，肿胀明显，伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿疼痛。
全身：在短期内出现全身中毒症状
3、混合毒（风火毒）
表现：疼痛渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红中，有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大压痛。
混合毒的死亡主要原因仍为神经毒。
第十四单元 肿瘤概论
一、概述
1、恶性肿瘤的生物学行为：
自主性生长
浸润性生长，
转移，
肿瘤的自发消退
肿瘤的逆转
2、恶性肿瘤的转移途径
直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；接种转移
二、常见体表肿瘤
1、皮样囊肿：囊内为脱落的上皮细胞、皮脂及毛发；无疼痛 2、皮脂腺囊肿：与表皮粘连，不易分开，可多发或单发 3、脂肪瘤：柔软的分叶状肿瘤
4、血管瘤：有弹性，边境清，压之退色，放松后恢复红色
海绵状血管瘤：
蔓延状血管瘤：瘤体外观及手感呈蚯蚓状蜿蜒迂曲
5、神经纤维瘤：皮肤上有色素改变，质地软且多发
三、原发性支气管肺癌
1、类型：鳞状细胞癌（鳞癌）
小细胞癌（未分化小细胞癌）
腺癌
大细胞癌
2、转移：直接扩散；淋巴转移；血行转移及支气管内播散 3、表现：咳嗽，血痰，胸痛，发热，气短，胸闷 4、中央型肺癌的病理类型多见：鳞癌
周围型肺癌的病理类型多见：腺癌
四、食管癌
1、类型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型；腔内型
2、表现：
早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管内异物感
中晚期：吞咽困难，梗阻，疼痛，出血，声音嘶哑，体重↓
晚期：恶病质，脱水，衰竭
五、胃癌
1、部位：胃窦部多见，其次胃小弯，再次贲门
2、分类：腺癌；腺鳞癌；鳞癌；未分化癌；未分化类癌
六、原发性肝癌
1、病因：最常见的是肝硬化
2、组织学分型：肝细胞；胆管细胞型；混合型
3、扩散途径：以肝内血行转移多见
4、体征：肝肿大，黄疸，腹水
七、大肠癌
（一）结肠癌
1、组织学分型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌；腺鳞癌；未分化癌
2、表现：主要为排便习惯或粪便形状改变
右半结肠癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹痛
左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗阻
（二）直肠癌
1、组织类型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒细胞癌；类癌
2、表现：早期为排便习惯改变；
后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象
第十五单元 急腹症
急腹症的常见中医病机：热蕴；血瘀；气滞；食滞
一、急性阑尾炎
二、急性胰腺炎
1、 病因：梗阻因素，过量饮酒，暴饮暴食，高脂、高钙血症、创伤，胰腺缺血，病毒感染及某些药物
2、 基本病理改变：水肿、出血、坏死
3、 中医病机：蛔虫上扰，忺食不节，创伤，手术
4、 表现：腹痛，恶心呕吐，腹胀
发热，黄疸，腹膜炎体征，休克，皮肤淤斑，
手足搐搦，呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭
5、 治疗：
原则：
（1）对胆源性胰腺炎，伴胆道梗阻者――急诊手术
（2）对非胆源性重症胰腺炎，未感染者――非手术，已感染手术
（3）急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶行积极外科处理，残余感染及时扩创引流
（4）急性假性囊肿<6cm可不处理
发生感染或>6cm有症状者可行外引流
胰腺脓肿首选外引流
手术方式：三腔造瘘；胰周引流术；坏死组织清除术；规则性胰腺切除术
三、胆道感染及胆石病
（一）急性胆囊炎
1、病理：
（1）急性单纯性胆囊炎：粘膜层炎症
（2）急性化脓性胆囊炎：侵犯胆囊壁全层
（3）急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常合并胆
囊穿孔、胆汁性腹膜炎
（二）急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重型胆管炎
1、病因：胆道梗阻和细菌感染
2、表现：多有胆道疾病反复发作和胆道手术史。
夏柯三联征（Charcot）：腹痛，寒战高热，黄疸
雷诺五联征：休克，中枢神经系统受抑制表现
体温高，脉搏快，血压降低
3、治疗：解除胆管梗阻，控制感染以及防治多脏器功能不全
（三）胆石病
1、病因：胆汁淤滞，胆道感染，胆道异物，代谢因素
2、治疗：
（1）排石：胆管结石直径<1cm；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结合；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能好
（2）溶石：胆囊功能好，胆囊管通畅，直径<10mm结石
（3）体外冲击波碎石：
症状性胆囊结石；
口服胆囊造影显示胆囊功能正常；
阴性胆结石；
胆囊内直径0.5－2.0cm的单颗结石，或0.5－1cm的多发结石，但不超过5颗；单发胆管阴性结石且定位准确
四、急性肠梗阻
1、病因：机械因素（肠腔堵塞；肠壁病变；肠管受压）
动力因素（麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻）
血动因素
2、病理：
（1）局部改变
机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增强
麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消失
肠腔膨胀、积气积液
肠壁充血水肿、通透性增加
肠壁坏死穿孔
（2）全身改变
体液丧失――肠梗阻主要的病理生理改变
电解质紊乱和酸碱平衡失调
感染和中毒
3、中医病机：痞结－瘀结－疽结
4、表现：腹痛，呕吐，腹胀，停止排便排气
单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛
绞窄性肠梗阻出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征
5、X线：肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线表现
第十六单元 甲状腺疾病
甲状旁腺有（4）个
一、单纯性甲状腺肿
1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动
2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节
二、甲状腺炎
1、亚急性甲状腺炎
表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛
治疗：肾上腺皮腩激素首选
2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
表现：结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高
治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗
3、慢性侵袭性甲状腺炎
表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。
治疗：肾上腺皮腩激素
三、甲状腺肿瘤
（一）甲状腺腺瘤
――单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。无痛性
（二）甲状腺癌
1、病理分型：乳头状癌
滤泡状腺癌――恶性程度最低
未分化癌
髓样癌――恶性程度最高
2、表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差
第十七单元 乳腺疾病
一、急性乳腺炎
表现：乳房肿胀，疼痛，发热
二、乳腺囊性增生病
表现：多发乳房肿块，肿块在月经来潮后可缩小变软；乳胀，乳头溢液
三、乳房纤维腺瘤
表现：单发乳房肿块，微痛
四、乳腺癌
1、病理分型：
低分化乳腺癌――硬癌，髓样癌，炎性乳腺癌，胶样癌
高分化乳腺癌――腺癌，导管癌，乳状状癌，湿疹样癌
2、表现：无痛性单发包块，质硬，表面不光滑，粘连
局部凹陷性酒窝征，橘皮样改变，皮肤血管怒张
乳头抬高或乳头内陷，乳头血性渗液
炎性乳癌：好发于年轻妇女，多见于妊娠期或哺乳期，局部症状显著，发病后患乳迅速增大。 3、转移途径：直接浸润，淋巴浸润，血运转移，种植性转移
五、乳腺导管扩张症
――多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺或油脂样物溢出
第十八单元 胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗
一、常用手术方式――胃大部切除术
老年人瘢痕性幽门梗阻，全身情况差――首选胃肠吻合术
二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现
典型体征――腹肌强直呈板状
典型症状――腹胀，肠鸣音消失
第十九单元 门静脉高压症
1、门静脉压力正常值：1.27－2.36kPa（13-24cmH2O）
2、表现：脾肿大和脾亢，腹水，呕血或柏油样黑便
3、门静脉与腔静脉之间的四个交通支：
胃底、食管下端交通支；
直肠下端肛管交通支
前腹壁交通支；
腹膜后交通支
4、病理：门体静脉开放，交通支扩张
脾肿大，脾亢
腹水（肝性脑病，门体性脑病，门静脉高压性胃病）
5、治疗：
（1）非手术：补充血容量；应用血管加压素和生长抑素；内镜；三腔管压迫止血；经颈静脉门体分流术
（2）手术：分流术；断流术；转流术；脾切除术；肝移植术
第二十单元 肠道炎性疾病的外科治疗
一、克罗恩病
1、诊断：
（1）青壮年有慢性反复发作性右下腹疼痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现。
（2）X线或结肠镜：肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布 2、治疗
非手术：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂
手术：病变肠段切除术，直结肠或次全结肠切除术，
回肠造瘘术，腹腔引流术
二、慢性溃疡性结肠炎
1、诊断：反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛，或有全身症状
X线：早期：结肠粘膜紊乱，袋加深，肠壁痉挛
晚期：袋消失，壁强直呈水管状，结肠缩短
2、治疗
非手术：氨基水杨酸、糖皮质激素
手术：全结肠、直肠切除及回肠造口术；
结肠切除、回直肠吻合术；
结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术
第二十一单元 腹外疝
典型腹外疝组成：疝环，疝囊，疝内容物，疝外被盖
一、 临床类型：
易复性疝
难复性疝――疝内容因粘连不易回纳入腹
滑动性疝――疝囊壁部分由腹内脏器构成
嵌顿性疝――疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊后，因吓颈的纪律性收缩将内容物卡住，使其不能回纳
绞窄性疝――嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍阶段
二、腹股沟疝
腹股沟三角：外：腹壁下动脉，
内：腹直肌外侧缘，
底：腹股沟韧带
1、斜疝诊断
1）多见于儿童和青壮年
2）疝块发生在腹股沟管区，呈梨形，质软，可入阴囊
3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大
4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环可阻止复现
5）疝环扩大、松弛
精索在疝囊后方
2、直疝诊断
1）多见于老年男性体弱者
2）疝块发生在直疝三角区，呈半球形，质软，不入阴囊
3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大
4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环不能阻止其复视
5）疝环扩大、松弛
6）很少发生嵌顿
精索在疝囊前方
3、治疗：疝高位结扎；疝修补主；疝成形术；经腹腔镜疝修补
三、股疝
腹股沟韧带下方卵圆窝外出现一半球形肿块，易嵌顿和绞窄
四、脐疝――2周岁以内婴幼儿可采用非手术治疗
五、切口疝
第二十二单元 消化道大出血的诊断与处理
上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道
下消化道：小肠及其以下消化道
一、上消化道大出血（>800ml）
不同部分出血特点：
1、食管胃底区出血（曲张静脉破裂）：
出血量500－1000ml，常伴休克，以呕血为主
2、胃、十二指肠球部溃疡、胃粘膜病变、胃癌出血：
出血量<500ml，表现为呕血，也可以黑粪为主
3、肝内胆道出血：出血量200－300ml，以黑粪症为主
二、下消化道大出血
（一）病因：肿瘤、血管畸形、特异和非特异性炎症、小肠憩室、肠套叠
（二）表现
1、小肠肿瘤：腹痛，贫血，便血，部分中有肠梗阻表现
2、血管发育异常：急性发作，常可自行停止
3、小肠憩室：鲜红色或果酱色出血
4、肠套叠出血：多见于小儿，为果酱色大便，伴肠梗阻表现
5、急性出血性坏死性小肠炎：多见儿童，暗红色糊状便，或呈红豆汤样血水便，具有特殊的腥臭味
6、 Crohn病：以末段回肠多见，反复腹痛，无里急后重的腹泻
7、 结、直肠出血：多为结、直肠癌，其次为慢性溃疡性结肠炎出血，少量或中等量的便血，位腹泻粘液脓血便，腹痛随解粘液脓血便后减轻
第二十三单元 泌尿男性生殖系疾病
一、尿路感染
1、急性肾盂肾炎：尿频急痛，甚或血尿，腰痛，发热，畏寒
2、急性膀胱炎：尿频急痛，甚有脓尿，小腹痛
3、慢性膀胱炎：尿频急痛反复发作，尿液混浊或呈脓性
4、急性尿道炎：尿道灼热刺痛，排尿时加重，尿道口红肿
二、尿石症
1、上尿路结石（肾脏结石和输尿管结石）
――肾绞痛，腰腹部钝痛、放射痛；血尿；梗阻症状
2、下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）
膀胱结石：排尿突然中断，痛，放射至阴茎头部和远端，改变体位后可缓解
尿道结石：突发性尿线变细，排尿费力，呈点滴状，尿流中断，甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留。
三、副睾结核
――多见于20－40岁青壮年，且有结核病史
睾丸酸胀隐痛，附睾有不规则硬结或精索呈串珠状增粗
血沉增快
四、膀胱肿瘤
――间歇性无痛性肉眼血尿，膀胱刺激症状，排尿困难
五、急性睾丸炎――睾丸肿痛
六、急性前列腺炎
――会阴部胀痛，疼痛向腰骶及大腿根部放射，尿频急痛
七、慢性前列腺炎
――尿道口滴白，性功能障碍
八、前列腺增生
――50岁以上，排尿困难，尿频，夜尿增多
第二十四单元 肛门直肠疾病
肛柱有（6－8）个；肛管长（3－4cm），对刺激敏感
直肠――无痛感
肛门直肠肌肉：肛门外括约肌，肛门内括约肌，肛提肌，联合纵肌，肛管直肠环
肛门直肠疾病所发生的部位：
1、内痔：肛门齿线以上3、7、11点处
2、结缔组织外痔：6、12处
3、血栓性外痔：肛级3、9点
4、肛裂：6、12点处
5、肛瘘瘘管外口：3、9点前面
一、肛隐窝炎（肛窦炎）
――肛窦、肛门瓣发生的急慢性炎症
特点：肛门疼痛、潮湿、瘙痒
二、直肠肛管周围脓肿
特点：急骤，易肿、易脓、易溃，不易敛，溃后多形成肛瘘
三、肛瘘
特点：流脓，疼痛，瘙痒
第二十五单元 周围血管疾病
一、表现：
1、疼痛
2、感觉异常：肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、发凉、灼热
3、体征：肿胀，皮温改变，皮色改变，肿块，营养障碍
二、单纯性下肢静脉曲张
诊断：1、家庭史或长期站立、寒冷刺激等病史
2、肢体有曲张或呈团块样的静脉
3、足靴区可出现营养不良（色素沉着，溃疡）
4、大隐静脉瓣膜功能试验+
三、下肢深静脉血栓形成
诊断：
1、发病急骤，患肢胀痛，股三角区或小腿有明显压痛，Homans征+
2、患肢广泛性肿胀，可有广泛性浅静脉怒张
3、患肢皮肤可呈暗红色，湿度升高
4、慢性期具有下肢回流障碍和静脉逆流征。营养障碍表现
5、多普勒、静脉造影显现静脉回流障碍
四、血栓闭塞性脉管炎（TAO）
――以侵犯四肢中小动、静脉为主的全身性非化脓性血管炎
特点：慢性、节段性、周期性发作
诊断：
1、好发于20－40岁青壮年男性，多有吸烟史
2、病程长，早期患肢发凉，怕冷，麻木，疼痛，出现间歇性跛行、静息痛，或发生溃疡及坏疽。
3、患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫
4、游走性浅静脉炎表现
5、患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失，甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失。
五、动脉硬化性闭塞症
――病变部位在大、中动脉
诊断：
1、发病年龄>45岁，男性多见，伴高血压、冠心病、糖尿病或脑血管硬化性疾病 2、可有眼底动脉硬化以及血胆固醇、甘油三酯、b-脂蛋白增高
3、X线：高血压、心脏病改变及动脉钙化斑点
4、心电图有冠状动脉供血不足、心律失常、陈旧性心梗
5、多普勒：动脉管腔狭窄或闭塞，动脉腔内有硬化斑块形成
6、肢体远端缺血性改变，足背及胫后动脉搏动减弱或消失
第一单元 绪论
1、妇科第一张方剂是（四乌贼骨－蘆茹丸），出血（黄帝内经）
2、我国现在的第一部妇产科专著、最早妇子生理和病理医书（经效产宝） 3、最早记载异常胎位和纠正胎位手法的书（杨子建《十产论》）
4、最早提倡节欲、晚婚的书（《褚氏遗书》）
5、开创中医产科器械手术助产的先例（《儒门事亲》）
6、我国最早的女医生（淳于意）
7、将产科独立分科的朝代是（宋代）
第二单元 女性生殖系统解剖
一、骨盆
1、骨骼构成：骶骨、尾部、左右两块髂骨
2、关节：耻骨联合、骶髂关节、骶骨关节
3、韧带：骶尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带和骶尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。
4、平面：入口平面：前后径11cm
出口平面
骨盆最大平面
骨盆最小平面（中骨盆平面）――与分娩关系最密切
横径10cm（坐骨棘间距离）
前耻骨联合下缘，两侧坐骨棘，后骶骨下端。
5、后矢状径：坐骨结节连线中点至骶尾关节间的距离。
6、骶耻外径的距离：耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突
7、直结合径：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点间的距离
二、内外生殖器
（一）子宫及韧带
1、子宫
（1）组织结构
子宫内膜：功能层――有周期变化
基底层――无周期变化
子宫肌层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织
子宫浆膜层
（2）子宫颈主要构成：结缔组织
子宫颈管――粘膜上皮细胞呈高柱状，有脉体
宫颈阴道部――鳞状上皮覆盖
宫颈癌的好发部位：宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处
子宫峡部 上端――解剖学内口
下端――组织学内口
（3）阴道：复层鳞状上皮细胞，无腺体，上宽上窄，前短后长。
2、韧带
维持子宫正常位置：子宫4对韧带及盆底肌肉，筋膜支托
（1）圆韧带：起于子宫双角的前面，输卵管近端的下方→向前下方达两侧骨盆壁。穿过腹股沟终于大阴唇前端
――维持子宫前位的主要韧带
（2）阔韧带：由子宫两侧开始，达骨盆壁
――子宫动静脉和输尿管从此基底穿过
（3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁
――为固定宫颈位置的重要组织
（4）宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。
――间接维持子宫前位的韧带
（5）骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）：卵巢功静脉穿过
（6）卵巢韧带（卵巢固有韧带）：卵巢内侧与子宫角间的韧带
子宫全切并双附件切除时，易损伤输尿管的是（主韧带、骶骨韧带、漏斗韧带、后腹膜）
（二）输卵管
全长8－14cm
由内向外：间质部、峡部、壶腹部、伞部
组织构成（外→内）：浆膜层，平滑肌层，粘膜层
（三）卵巢
大小：4*3*1cm 重5－6g
表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖。
组织：皮质（外层）――有原始卵泡及致密结缔组织
髓质（内层）――无卵泡
（四）外生殖器
阴阜
大阴唇：易形成大阴唇血肿
小阴唇：有N末梢，极敏感
阴蒂：有N末梢，敏感
阴道前庭：球海绵体体肌覆盖
会阴侧切术能切到的肌肉（会阴深横肌，球海绵体肌及耻尾肌）
三、邻近器官：尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾
四、血管、神经、淋巴
（一）血管
1、卵巢动脉――来自腹主动脉（左侧――左肾动脉） 2、子宫动脉――来自髂内动脉前干的分支
3、阴道动脉――为髂内动脉前干的分支
上段：由子宫动脉供应
下段：由阴部内动脉和痔中动脉供应
4、阴道内动脉――为髂内动脉前干的终支
（二）淋巴
1、内生殖器淋巴
阴道下段――腹股沟淋巴结
阴道上段、宫颈――闭孔淋巴结、髂内淋巴结
子宫体及底部、输卵管、卵巢――腰淋巴结
子宫体两侧――腹股沟浅淋巴结
2、外生殖器淋巴
腹股沟浅淋巴结：会阴，阴道下段，肛门部，下肢的淋巴
腹股沟深淋巴结：阴蒂，股静脉淋巴，腹股沟浅淋巴
（三）神经
1、外生殖器――阴部N
2、内生殖器――交感N与副交感N支配。
五、骨盆底
（一）位置：前为耻骨联合，后为尾骨尖，两侧耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节
（二）组织结构
1、外层（浅层筋膜与肌肉）
（1）球海绵体肌：覆盖前庭球及前庭大腺，向后与肛门外括约肌互相效叉而混合的肌肉
（2）坐骨海绵体肌：从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，集合于阴蒂海绵体
（3）会阴浅横肌：自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心腱
（4）肛门外括约肌：围绕肛门，后端与肌尾韧带相连，前端合于中心腱
2、中层（泌尿生殖膈）：会阴深横肌，尿道括约肌
3、内层（盆膈）：
（1）肛提肌（耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌）
→加强盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。
（2）筋膜
第三单元 女性生殖系统生理
一、激素
卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）
1、雌激素 作用
（1）促子宫发育，使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性
（2）使子宫内膜增生
（3）使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉丝
（4）促输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅
（5）促阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满
影响阴道自净的激素
（6）使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促第二性征发育
（7）促卵泡发育
（8）通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌――雌激素抑制下丘脑分泌FSH，促分泌LH
（9）促钠水潴留
（10）促骨中的钙沉积
2、孕激素 作用
（1）使子宫肌松弛，活动力下降，降低妊娠子宫对催乳素的敏感性
（2）使增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜
（3）使宫颈口闭合，粘液减少，变稠，拉丝减少
（4）抑制输卵管肌节律性收缩的振幅
（5）使阴道上皮细胞脱落加快
（6）在雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育
（7）通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌――孕激素抑制下丘脑分泌LH
（8）通过中枢N系统有升温作用
（9）促钠水排泄
3、FSH（卵泡刺激素）与LH（黄体生成激素）
――由垂体在下丘脑的作用下分泌
FSH：在排卵前1－2日水平达高峰→刺激成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡变成黄体，产生孕激素和雌激素。
二、子宫内膜及生殖器的周期性变化
（一）子宫内膜的周期性变化
1、增生期（5－14天）
早期（5－7）：腺上皮细胞呈立方形或低柱状
中期（8－10）：间质水肿明显，腺体数目增多增长，呈弯曲形。腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，有分裂相
晚期（11－14）：上皮细胞呈高柱状，腺体更长呈弯曲状，间质细胞呈星状，结合成网状
2、分泌期（15－28天）
早期15－19）：内膜腺体更长，屈曲明显，腺上皮细胞核下出现含糖原的小泡，间质水肿
中期（20－23）：内膜呈锯齿状，顶浆分泌，间质水肿疏松
晚期（24－28）：呈海绵状，有糖原溢出，上皮细胞下的间质分化多，肥大的蜕膜样细胞。
3、月经期（1－4）：雌激素水平更低，无孕激素
（二）生殖器其他部位的周期性变化
1、阴道粘膜
排卵前：雌激素作用。
阴道上皮底支细胞增生→中层与表层细胞出现角化
排卵后：孕激素作用。
阴道上皮细胞大量脱落（脱落多为中层或角化前细胞）
2、宫颈粘液
排卵前：雌激素作用。
粘液稀薄透明，拉丝，可见羊齿状结晶
排卵后：孕激素作用。
粘液分泌↓，质粘稠而混浊易断，第22日消失→椭圆体。
周期性变化不受性激素影响的是（卵巢生发上皮）
卵巢主要合成雌二醇和雌酮两种雌激素
促卵泡素：直接调节卵巢的周期性变化。
第四单元 妊娠生理
一、受精及受精卵发育、输送、着床
1、精子获能部位：子宫及输卵管
2、受精部位：输卵管壶腹部与峡部联接处
3、受精：精子头部与卵子表面接触→开始受精
卵原核与精原核融合→受精完成
4、受精卵发育：桑椹胚（受精后第3日）→晚期囊胚（受精后第4日）入宫腔
5、着床时间：受精后第6－7日
6、着床条件：
透明带必须消失
囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞
囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合
必须有足够的孕酮
7、着床后，子宫内膜变化：迅速发生蜕膜变
底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜
二、胎儿
1、胎盘
（1）构成：羊膜――构成胎盘的胎儿部分
叶状绒毛膜――构成胎盘的胎儿部分。
是胎盘的主要部分
底蜕膜――构成胎盘母体部分、
（2）功能：气体交换，营养物质供应，排除胎儿代谢产物，防御罷及合成功能。
2、胎膜――由绒毛膜和羊膜组成
3、脐带：一条静脉，两条动脉（脐静脉含氧量高）
4、羊水：保护胎儿和母体
三、母体
血液变化：
（1）血容量至妊娠32－34周达高峰
（2）RBC↓，血红蛋白↓，网织红轻度↑
（3）WBC至妊娠30周达高峰，主要是中粒增多
（4）凝血因子：高凝状态，PT略低少，血浆纤维蛋白↑
（5）血浆蛋白↓
泌尿：肾血浆流量、肾小球滤过率↑――易患急性肾盂肾炎
第五单元 孕期监护及保健
一、产前检查
首次产检时间：确诊早孕时
产科四步角诊法检查：子宫大小，先露情况，胎方位
骨盆测量：
1、髂棘间径23－26cm ――间接推测骨盆入口横径
2、髂嵴间径25－28cm ――间接推测骨盆入口横径
3、粗隆间径28－31――间接推测中骨盆横径
4、骶耻外径18－20－间接推测骨盆入口前后径长度
5、坐骨间径8.5－9.5――直接测骨盆出口横径长度
6、耻骨弓角度：90－80――反映骨盆出口横径的宽度
二、胎儿成熟度
1、胎盘功能检查：尿雌三醇；血清胎盘泌乳素；血清耐热性碱性磷酸酶；血清催产素酶；催产素激惹试验；阴道脱落细胞
2、胎儿成熟度检查指标
（1）B超测胎头双丁径＞8.5
（2）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟
（3）羊水中肌酐≥176.8――肾成熟
（4）羊水中胆红素类物质SOD450＜0.02――肝成熟
（5）羊水中淀粉酶≥450――唾液腺成熟
（6）羊水中含脂肪细胞出现率达20%――皮肤成熟
3、先天畸形诊断
（1）羊水中甲胎蛋白→开放性N管异常或无脑儿
（2）B超
（3）羊膜腔胎儿造影→胎儿体表畸形及消化管畸形
4、胎儿遗传性疾病诊断――羊水细胞培养
第六单元 分娩
一、决定分娩的三因素：产力、产道、胎儿
（一）产力
1、子宫收缩力――是临产主要产力
迫使宫颈管短缩直至消失，宫口扩大
胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。
2、腹肌及膈肌收缩力――第二产程娩出胎儿的重要辅助力量
促胎盘娩出
3、肛提肌收缩力
协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转作用
协助胎头仰伸及娩出
有助于胎盘娩出
（二）产道
1、骨产道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面 2、软产道：子宫下段，宫颈，阴道及骨盆底软组织
（三）胎儿：大小，胎位，有无畸形
双顶径――胎头最大的横径
枕下前囟径――胎头俯屈后以此径通过产道
矢状缝――是确定胎位的重要标志
二、枕先露的分娩机制
1、衔接――胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平
2、下降――胎头沿骨盆轴前进的动作
3、俯屈――上枕横径变为枕下前囟径
4、内旋转――矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致
5、仰伸――胎头娩出，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口
6、复位――胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45
7、外旋转――胎头与胎肩垂直
8、胎儿娩出
三、分娩的经过
1、临产的主要标志：规律宫缩，胎头下降，宫口扩张
2、产程
第一产程（宫颈扩张期）：规律宫缩到宫口开全（11－12小时）
宫口扩张 潜伏期（3cm）：8小时 ＞16h为延长
活跃期（4－10cm） 4h ＞8h为延长
胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明
破膜：多在宫口近开全时破裂
灌肠条件：初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇<2cm
禁忌：胎膜早破，阴道流血，胎头未衔接，胎位异常
有剖宫产史，宫缩强估计1h分娩，严重心脏病
第二产程（胎儿娩出期）：胎头拨露，着冠 1－2h
会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免；母儿有病理情况急需结束分娩者。
第三产程（胎盘娩出期） 5－15分钟
胎盘剥离征象：
子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上
阴道外露的一段脐带自行延长
阴道少量流血
轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩
第七单元 正常产褥
一、生殖系统变化
（一）子宫
子宫复旧：时间6周（产后1周在耻骨联合上方）
表现：宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生
子宫内膜再生：产后6周完全修复
子宫颈：产后4周完全恢复
（二）阴道：会阴裂伤在3－5日内愈合
产后3周重新出现粘膜皱襞
二、乳房
泌乳的基础（垂体催乳激素）
胎盘生乳素在6小时内消失
孕激素在产后几日降下，雌激素在产后5－6日下降至基线
初乳――产后7日内的乳汁（含胡萝卜素，蛋白质多，脂肪和乳糖量少）
三、血液系统变化
1、血容量：产后3日内↑15－25%，产后2－3周恢复正常
产后24h内易发心衰
2、产褥早期：血液高凝
纤维蛋白原、凝血酶原――产后2－3周内降至正常
RBC及血红蛋白逐渐增多，WBC早期高，PLT↑
四、内分泌变化
不哺乳产妇――产后6－10周月经复潮，10周左右恢复排卵
哺乳产女――产后4－6个月恢复排卵
胎盘生乳素于产后3－6小时不能再测出。
五、产褥期表现
1、恶露 持续4－6周
（1）血性恶露：有少量胎膜及坏死蜕膜组织
持续3日→浆液恶露
（2）浆液恶露：较多的坏死蜕膜组织，子宫颈粘液，阴道排液细菌 持续2周→白色恶露
（3）白色恶露：大量WBC，坏死蜕膜组织，表皮细胞及细菌
2、生命体征
体温：产后24小时内升高＜38
脉搏：产后略缓慢，1周恢复
儿 科 学
第一单元 儿科学基础
一、小儿生长发育
1、体重：1周岁内：1－6个月＝出生时体重+月龄*0.7
7－12个月＝6+0.5*月龄
2岁－12岁：体重＝年龄*2+8
2、身长：出生约50cm，第一年长25cm
2－12岁身长＝年龄*7+70
3、头围：新生儿34cm，1岁头围46cm，2岁约48cm 4、胸围：出生时32cm，1－1.5岁胸围＝头围
1岁至青春前期：胸围＝年龄+头围-1
5、囟门：前囟关闭年龄是：12－18个月
6、新生儿期呼吸：40－45 脉搏：120－140
血压：收缩压＝80+年龄*2
舒张压＝收缩压*2/3
二、小儿营养
蛋白质10－15%
脂肪25－30%――供给热量的重要来源
糖50－60%――热量的主要来源
维生素与无机盐 水溶性维生素是：VitB
三、小儿诊法
小儿望神的重点是（察目），首选观察：眼神
小儿形体望诊的顺序是：头囟、躯干、四肢、毛发、指甲
四、小儿体液平衡
1、小儿脱水程度：轻度：5%；中度：5－10%；重度：＞10%
2、补液
（1）定量：轻度30－50ml/kg；中度50－100；重度100－200
（2）定性：原则：先盐后糖。
低渗脱水：补2/3张含钠液
等渗脱水：1/2张含钠液
高渗脱水：1/3－1/5张含钠液
（3）定速：重度脱水：首选快速应用2：1含钠液
高渗性脱水：输注速度宜稍慢
第二单元 新生儿疾病
一、新生儿黄疸
1、生理性黄疸：生后2－3天
总胆红素足月儿＜221，早产儿＜257
2、病理性黄疸：生后24h或36h内，或于生后1周或数周出现。
总胆红素足月儿＜221，早产儿＞257
二、新生儿寒冷损伤综合征
轻度：体温30－35，皮肤硬肿范围＜50%
中医病机：阳气虚衰，寒凝血涩。首先区别虚与实
第三单元 呼吸系统疾病
一、上感
主要病原：90%以上是病毒
特殊类型：
疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒
咽结合膜热：病原体为腺病毒。发热咽炎结合膜炎
二、急性支气管炎
诊断肺部体征：双肺可有不固定的散在的干湿啰音，咳嗽或体们改变可减少或消失。
胸部X线表现：正常或有纹理增强。
三、肺炎 病原体为病毒和细菌
1、支气管肺炎：多发生于1个月至2岁的婴儿
2、腺病毒肺炎：腺病毒引起。多见于6个月至3岁小儿。
起病急骤，呈稽留热或弛张热，咳剧
易发病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。
3、合胞病毒肺炎：多见于2岁以内。以高热、咳嗽、喘憋为主
可并发心力衰竭、呼吸衰竭。
急性毛细支气管炎（喘憋性肺炎）病原体：呼吸道合胞病毒
X线表现：以间质病变为主，有不同程度的梗阻性肺气肿 4、支原体肺炎：学龄儿童易患。亚急性起病。中性粒增多。
体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致。
肺炎心衰的诊断标准：
（1）心率＞180次/分
（2）呼吸＞60次/分
（3）突然极度烦躁不安，发绀
（4）肝脏迅速增大
（5）心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。
（6）尿小或无尿，颜面或下肢水肿。
治疗：肺炎球菌肺炎首选青霉素
耐药金葡菌首选邻氯青霉素、双氯青霉素
支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素
第四单元 循环系统疾病
一、病毒性心肌炎
多数前期有呼吸系统感染或肠道感染史
主要病原体：柯萨奇乙组病毒
诊断标准：1、急慢性心衰或心脑综合征
2、奔马律心心包磨擦音
3、心脏扩大
4、心电图有明显心律失常和ST－T改变
中医分型：邪毒犯心；湿热侵心；痰瘀阻络；气阴亏虚；心阳虚弱
二、充血性心衰
发病率最高的年龄段是：1岁以内
三、先天性心脏病
最常见的类型：室间隔缺损
第五单元 消化系统疾病
一、鹅口疮
病原体：白色念珠菌感染。
多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素
临床特征：口腔粘膜出现白色或灰白色乳凝块样白膜
二、疱疹性口炎
病原体：单纯疱疹病毒
发病年龄段：1－3岁
三、小儿腹泻
病原体：细菌感染为大肠杆菌。
病毒感染为人类轮状病毒、诺沃克病毒
表现：大肠杆菌炎：多发于夏秋季。发热，先腹泻后呕吐
病毒性肠炎：多发于9－11月。
发病急，多有发热和上感，常先呕吐后腹泻。
金葡菌肠炎：继发于肠道菌群失调后。中毒症状重
霉菌性肠炎：多发于菌群失调后，常伴有鹅口疮。
治疗：婴儿腹泻重度脱水首选补充液体：2：1等张含钠液
低渗性脱水第一天应补充的液体是：4：3：2液
用于补充水分和供给热量选用：葡萄糖液
等渗性脱水选用：3：2：1液
重度脱水血容量不足伴酸中毒时补：2：1等张含钠
第六单元 泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎
1、诊断：急性起病，1－3周前有链球菌感染史
浮肿、高血压和血尿。程度不等的肾功能损害
4－8周内总补体及C3下降
2、治疗：青霉素――清除体内残存的链球菌
3、常见并发症：严重循环充血和急性心衰
二、肾病综合征
1、诊断：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿
大量蛋白尿定量标准：＞每日50mg/kg 临床特征最重要
高胆固醇血症的标准：＞5.7mmol/l
2、分型：
（1）单纯性：2－7岁。高度浮肿，呈凹陷性。
（2）肾炎性：＞7岁。水肿较轻。还需具备血尿（两周内3次尿沉渣红细胞＞10个/HP）；反复出现高血压；持续性氮质血症（血尿素氮＞10.71）；血总补体或C3反复降低。四项之一。
3、治疗：首选肾上腺皮质激素
4、常见并发症：血液高凝状态和血栓形成；感染；低血容量和休克。
第七单元 神经肌肉系统疾病
一、化脓性脑膜炎
1、病原体：肺炎球菌最多见
新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主；
婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见；
年长儿以金葡菌多见。
2、临床表现：感染中毒证、颅压增高和脑膜刺激征
新生儿期：感染中毒症状重而脑膜刺激症状轻。
2岁以内：症状趋于典型
2岁以上：头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜刺激征
病菌：肺炎双球菌：多妇于1岁以内，冬春多见
流感杆菌：多见于3个月至3岁
葡萄球菌：各年龄组均可发生，无明显季节性
大肠杆菌：多见于新生儿。
3、化验：血象特征：WBC总数明显增高，中粒明显增高
脑脊液：外观混浊，压力高。
4、常见并发症：硬膜下积液（婴儿多见）；脑积水
5、治疗：
（1）抗生素应早期足量联合用药。青霉素
肺炎双球菌：青霉素+氯霉素
流感杆菌：氨苄青霉素或氯霉素
大肠杆菌：氨苄青霉素+庆大霉素或卡那霉素
金葡菌：半合成类青霉素
（2）颅内压高：肾上腺皮质激素；脱水剂
二、病毒性脑炎
1、病原体：虫媒病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒，单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒。
2、表现：发热、颅内压增高，不同程度意识障碍及反复惊厥。
3、化验：脑脊液：多观清亮或微混，WBC轻度增多，先以中性为主，后以淋巴细胞为主；蛋白轻中度升高，糖含量正常。
4、治疗：抗病毒治疗：阿昔洛韦。
对重症、急性期可给予肾上腺皮质激素。
三、癫痫
第八单元 小儿常见心理障碍
多发性抽动症
病位在肝，常涉及心、脾、肾三脏。肝风痰火胶结成疾。
好发年龄 ：6－14岁
第九单元 造血系统疾病
一、营养性贫血
以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。
二、特发性血小板减少性紫癜
1、诊断：以出血为主要症状。血小板计数＜100。
骨髓巨核细胞增多或正常。
血清中检出抗血小板抗体。
急性型＜6个月；慢性型＞6个月。
2、分型：
急性型：好发于婴幼儿时期，春季发病高。病前1－3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现。
慢性型：多见于学龄前及学龄期儿童，病前多无病毒感染史。
第十单元 结缔组织病及免疫性疾病
一、支气管哮喘
1、婴幼儿哮喘的诊断标准：
喘息发作＞3次
肺部出现哮鸣音
喘息突然发作
有其他过敏史
一、二级亲属中有哮喘病史
2、3岁以上儿童哮喘的诊断标准
喘息呈反复发作者
发作时肺部闻及哮鸣音
平喘药有明显疗效。
3、咳嗽变异性哮喘的诊断：
（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间发作，痰少。运动后加重。临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。
（2）用支气管舒张剂，可使咳嗽发作缓解
（3）有个人过敏史或家庭过敏史。
二、风湿热
1、病原体：A组b型深血性链球菌感染
2、病变主要侵及：心脏和关节。其次为脑、皮肤、浆腊及血管
3、心瓣膜病受累：二尖瓣为主。主动脉瓣次之。
4、主要病理改变：全身结缔组织的非化脓性炎症。
5、表现：心肌炎，心内膜炎，心包炎；
关节炎；
舞蹈病；
皮下结节――风湿活动的显著标志。
环形红斑
6、治疗：以关节炎或发热为主：阿司匹林
有中度至重度心脏炎：肾上腺皮质激素
预防复发：首选长效青霉素
三、类风湿性关节炎
1、主要病理改变：慢性非化脓性滑膜炎
2、表现
四、过敏性紫癜
1、病因：细菌和病毒感染。以链球菌所致的上感为多见
2、表现：发病急，多数在发病前1－3周有上呼吸道感染
以皮肤紫癜为首发症状。伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害
五、皮肤粘膜淋巴结综合征
1、中医病位：肺胃。以温病卫气营血辨证为主。
2、诊断：
（1）不明原因的发热，持续5天或更久。――最早症状
（2）双侧球结膜弥漫性充血
（3）口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌
（4）发病初期手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮或肛周脱屑
（5）躯干部多形充血性红斑
（6）颈淋巴结非化脓性肿大。
发病的主要年龄：＜5岁
3、化验：急性期WBC、中粒增高。血液高凝。血沉快，C反应蛋白阳性。
4
第十一单元 营养性疾病
一、蛋白质－能量营养不良
1、化验特征性改变：血清白蛋白浓度降低
2、发病年龄：主要见于3岁以下
3 4、最常见的并发症：营养性贫血
二、佝偻病
1、病因：维生素D缺乏
2、分期：
活动早期（初期）：2－3个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。
钙磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多增高。
活动期（激期）：出现骨骼病变：颅骨软化（3－6个月婴儿）；方颅（多见于5－9个月以上小儿）；前囟迟闭；肋骨串珠；郝氏沟；鸡胸或漏斗胸。腿畸形。肌肉松弛，贫血及肝脾肿大。
血钙可稍低，血磷下降明显，钙磷乘积＜30。碱性磷酸酶明显增加。
恢复期：骨骺重现临时钙化带。碱性磷酸酶1个月后达正常
后遗症期：骨骺畸形。
三、手足搐搦症
1、表现：惊厥（婴儿期常见）、手足搐搦（＞2岁）和喉痉挛。
2、病因：血钙降低
3、止惊治疗：水合氯醛灌肠或苯巴比妥钠肌注
第十二单元 感染性疾病
一、麻疹
1、病原体：麻疹病毒。
2、年龄：
3、季节：冬春季
4、传播途径：带病菌的飞沫传入呼吸道
5红斑丘疹，顺序依次为头面部、颈、躯干、四肢。疹退后有细小脱屑。
早期诊断最有价值的特征：麻疹粘膜斑
6、常见并发症：肺炎
7、中医治疗
（1）顺证：初热期（疹前期）――宣毒发表汤加减
见形期（出疹期）――清热透表汤加减
恢复期（疹回期）――沙参麦冬汤
（2）逆证：麻毒闭肺――麻杏石甘汤
热毒攻喉――清咽下痰汤
邪陷心肝――羚角钩藤汤
二、风疹
1、病原体：风疹病毒
2、表现：
潜伏期：18天左右
前驱期：2日，低热或中度发热，咽炎，耳后、颈枕部淋巴结肿大，待皮疹出透后，逐渐缩小。
发疹期：发热半天－1日出疹。先见面部，24小时内波及全身。皮疹为麻疹样斑丘疹，疹退后无色素沉着。肝脾轻度肿大
3、中医辨证
邪郁肺卫――银翘散
邪入气营――透疹凉解汤
三、幼儿急疹
1、年龄：6－18个月
23－5天出疹，皮疹为不规则小型的玫瑰斑点或斑、丘疹，压之退色，躯干较多一天出齐，1－2日后消退，不留痕迹。
四、水痘
1、病原体：水痘－带状疱疹病毒
五、猩红热
1、病原体：A组乙型溶血性链球菌
2线，皮肤弥漫充血上有密集针尖大小丘疹，持续3－5天疹退，1周后全身呈片脱皮。
3败血症、脑膜炎等。
4、治疗：青霉素是首选
中医辨证治疗：
邪侵肺卫――解肌透痧汤
毒在气营――凉营清气汤
疹后伤阴――沙参麦冬汤
六、流行性腮腺炎
1、病原体：腮腺炎病毒。冬春多见
2 3
4、中医辨证治疗
温毒在表――柴胡葛根汤
热毒蕴结――普济消毒饮
邪陷心肝――清瘟败毒饮
毒窜睾腹――龙胆泻肝汤
七、中毒型细菌性痢疾
1、病病：痢疾杆菌。
2、表现：起病急骤，全身中毒症状重。
八、传染性单核细胞增多症
1、病因：EB病毒感染。
中医：热、毒是主要病因；痰、瘀是主要病理产物。
2、表现：持续高热，两侧颈淋巴结肿大，咽峡部充血。肝脾肿大，出现皮疹。
外周血异常淋巴细胞达10%。
血清中出现嗜异性IgM抗体。
3、治疗――清热解毒，化瘀袪痰
第十三单元 寄生虫病
第一单元 症状学
热型
1、稽留热：体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1
见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒
2、弛张热：体温在39以上，24小时温差＞2度。
见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症
3、间歇热：高热期与无热期交替出现。
见于疟疾，急性肾盂肾炎
4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常
见于回归热，霍奇金病，周期热
5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常
见于布鲁菌病
6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎
第三单元 检体诊断
1、伤寒可见面容为：无欲貌
2、核黄素缺乏可见：地图舌
3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全
4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。
5、肺实变最早出现的体征：支气管语音
6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音
7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。
8、心脏的绝对浊音界是：右心室
9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。
10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位
11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失
12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速
13、肺动脉高压：第二心音分裂多见
14、左心功能不全：舒张期奔马律多见
15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早
16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率
17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂
18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂
19、右心功能不全可出现：点头运动
20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音
心脏：
周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等
1、二尖瓣狭窄：
二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤；
心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形；
心尖部S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进；
2、二尖瓣关闭不全：
心尖搏动向左下移位，常呈抬举性；
心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。
3、主动脉瓣狭窄：
心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤；
心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增－递减型收缩期杂音，向颈部传导。
4、主动脉瓣关闭不全：
颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征；
有水冲脉；心腰明显呈靴形；
心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。
第四单元 实验室诊断
一、血常规
（一）红细胞与血红蛋白
1、减少――贫血
2、绝对性增多――真性红细胞增多症
（二）白细胞
中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜碱粒0－0.1；
淋巴0.2－0.4；单核0.03－0.08
1、中性粒
（1）增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒），类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。
异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。
（2）减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病；X线及放射性核等；自身免疫性疾病（红斑疮）；脾亢（肝硬化、班替综合征）。
（3）核象：
核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤
核右移（常伴白细胞减少）――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质（巨幼贫，恶性贫血）
2、嗜酸粒
（1）增多：变态反应性疾病（支气管哮喘、药物过敏、皮肤病）
寄生虫病；
血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病）
（2）减少：伤寒、副伤寒、应激状态
3、嗜碱粒
增多：慢性粒细胞白血病
4、淋巴细胞
（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症）；杆菌感染（结核，百日咳）
某些血液病
急性传染病的恢复期
（2）减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病
5、单核细胞
增多：生理性； 某些感染（感染性心内膜炎，活动性结核病，疟疾及急性感染的恢复期）；
某些血液病（单核细胞白血病）
（三）网织红细胞
成人：0.005－0.015，绝对值24－84；新生儿：0.03－0.06
1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血）
2、减少：表示骨髓造血功能减低（再障贫，白血病）
意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。
（四）红细胞沉降率（血沉）
1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人
2、病理性：
（1）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动）
（2）损伤及坏死，心梗
（3）恶性肿瘤
（4）各种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化）
（5）贫血
二、骨髓检查
判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞/有核细胞
血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病
骨髓增生程度低下的疾病：再障贫（外周血涂片幼稚细胞）
三、血小板
1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢
2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。
原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病
四、肝脏病检查
（一）胆红素
1、转氨酶 ALT是反映肝的最敏感指标
（1）肝病：
急性病毒性肝炎：ALT与AST均↑↑，以ALT升高明显
慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常
肝硬化（终末期）：正常或降低
肝内外胆法淤积：正常或轻度上升
（2）心梗：6－8小时 AST增高
2、碱性磷酸酶（ALP）
增高：胆道阻塞
急慢性肝炎
肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）
3、Υ-谷氨酰转移酶（Υ-GT）
增高：肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）
4、乳酸脱氢酶（LDH）
增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）
急性心梗；
溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病
五、肾功能
（一）肾小球功能
1、血清尿素氮（BUN） 3.2－7.1mmol/l
意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标
2、血肌酐（Cr） 88－177
意义：反映肾小球的滤过功能。
3、内生肌酐清除率（Ccr） 80－120
意义：判断肾小球损害的敏感指标。
（二）肾小管功能
1
反映肾功能受损程度的指标――低比重尿
2、血浆二氧化碳结合力 22－31
降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒
增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒
六、生化检查
血清总胆固醇（TC） 2.9－6.0
血清甘油三酯（TG） 男0.44－1.76；女0.39－1.49
血钾 3.5－5.1
血钠 136－146
血氯 98－106
血钙 2.25－2.75
七、免疫学检查
（一）免疫球蛋白
（二）补体C3
增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤（肝癌）
减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据
（三）感染免疫检测
1、抗链O （ASO）
增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标
2、伤寒与副伤寒检查
早期诊断――酶联免疫吸附试验
（四）自身抗体检测 类风湿固子（RF）检查
――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价
（五）肿瘤标志物检测
1、血清甲胎蛋白（AFP）测定
（1）原发性肝癌――AFP是诊断肝癌最特异的标志物
（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。
（3）妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形
2、癌胚抗原（CEA）
（1）消化器官癌症的诊断
（2）鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高
八、尿液检查
（一）颜色和透明度
1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病
2、血红蛋白尿（酱油色）――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾
3、深黄色（胆红素尿）――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸
4、乳糜尿（乳白色）――丝虫病
5、脓尿和菌尿――泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎）
6、盐类结晶尿
（二）比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能
增高――急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水
减低――尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病
固定（等张尿）－肾实质严重损害
（三）蛋白尿
肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾）；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全）
（四）管型
1、透明管型――肾实质病
2、细胞管型
红细胞管型――肾小球疾病
白细胞管型――肾实质有活动性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）
肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。
3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤
4、脂肪管型――肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病
5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变
九、粪便
水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻
米泔样便――霍乱
鲜血便――肠道下段出血（痔疮，肛裂）
柏油样便――上消化道出血
灰白色便――阻塞性黄疸
细条状便――直肠癌
绿色粪便――消化不良
十、痰液
红色或红棕色――肺结核，支氯管扩张，肺癌
粉红色泡沫痰――急性肺水肿
铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎，肺梗死
棕褐色痰――肺阿米巴脓肿
黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染
黑色痰――矽肺
第五单元 心电图诊断
一、常规导联
aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 V1、V2反映右心室的电位变化
V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 V5、V6反映左心室的电位变化
二、正常心电图
正常心电轴:0－+90之间
心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞
电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞
三、心房肥大
（一）右心房肥大
1、P波高尖，电压＞0.25mV，在II、III、aVF导联最突出
2、V1导联上，P波前部高尖
（二）左心房肥大
1、P波增宽＞0.11s，常呈前低后高的双峰型（I、II、aVL）
2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽
（三）双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波
四、心室肥大
（一）左室肥大
1、左室电压增高：RV5＞2.5或RV5+SV1＞3.5（女）－4.0（男）
2、心电轴左偏
3、QRS波群时间延长：达0.1－0.11s
4、在以R波这主的导联中，ST段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置
（二）右室肥大
1、QRS波群电压改变：RV1＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.5
2、QRS波群形态改变
3、心电轴右偏
4、QRS波群时间并不延长
5、V1或V3 R等右胸导联S－T段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置
五、心梗
1、缺血型T波改变：两支对称的尖深倒置T波
2、损伤型ST段移位：S－T段抬高
3、坏死型Q波改变
六、心绞痛
1、典型：S－T段水平型或下垂型压低＞0.1，T波倒置低平或双向
2、变异型：S－T段抬高，常伴T波高耸，对导联同表现为S－T段压低
七、慢性冠状动脉供血不足
1、S－T段压低（除aVR导联）：水平型、下垂型ST段下移
2、T波改变：低平、双向或倒置
八、心律失常
（一）早搏
1、室早：提早出现的QRS－T波群，宽大畸形；T波与QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇
2、房早：提早出现的房性P’波，形态与P波不同；P’－R新时期＞0.12；房性P波后有正常形态的QRS；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。
3、交界性早搏：提早出现的QRS，形态基本正常；其前或后可有逆行P’波；常有完全性代偿间歇。
（二）异位性心动过速
1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则
2、室性心速：R－R相等，室律可略有不齐；QRS波畸形、增宽，时间延长，T波方向与QRS主波方向相反；P与QRS无固定关系
（三）房颤
1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波；
2、R－R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则；
3、QRS形态一般与正常窦性相同。
（四）室扑：一过性。QRS－T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。
（五）室颤：QRS－T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。
（六）房室传导阻滞
1、I度房室传导阻滞
窦性P波之后均伴随QRS波
P－R新时期延长 ＞0.21（老年人＞0.22）
2、II度房室传导阻滞
II度I型：P波规律出现；P－R间期呈进行性延长
II度II型：P波规律出现；QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。
3、III度房室传导阻滞
P波与QRS波无固定关系，P－P与R－R间距各有其固定的规律性
心房率＞心室率，即P波频率高于QRS波频率
QRS波形态正常或宽大畸形。
第六单元 影像诊断
一、基础：X线摄影检查主要应用：X线的感光效应
X线透视检查主要应用：X线的荧光效应
二、肺与纵隔
胸部肿块的平片检查方法：胸部正侧位片
正常胸膜X线表现：不显影
肺纹理主要成分：肺动脉和肺静脉分支
肺门阴影的主要组成部分：肺动脉、肺静脉和支气管
1症：肺气肿
2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。
3、肺炎
（1）大叶性肺炎：典型X线表现是在实变期。
（2）支气管肺炎：（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模
糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。
（3）间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊
4、肺结核
（1）原发型（I型）：原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征 早期为渗出性病变。
（2）血行播散型（II型）：
急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。
亚急性或慢性血行播散型：病灶数目较多，大小不等，新旧不一。
（3）浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。
（4）胸膜炎
干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限
渗出性结胸：多为一侧
5、原发性支气管肺癌
X线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。
CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移。（最早出现的征象――肺门阴影增浓）
周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。（肿瘤发生在肺段以下细支气管）
三、心脏与大血管
（一）基础
观察主动脉全貌的位置：左前斜位。
心包积液的最佳投照位置：心脏立、卧位像
肺门截断征见于――肺动脉高压
在正常胸部正位片上
组成老年人右心缘上部的是：升主动脉
组成青年儿童右心缘上部的是：上腔静脉
在后前位片上右心缘的下部是：右心房
在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：右心室
（二）病变
1、左室增大：
左心室段延长、圆隆并向左扩展；
左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出；
左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。
2、右室增大：
心脏呈二尖瓣型；
心腰变为平直或膨起；
右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。
3、左心房增大：食管受压向后移位；
心右缘双弧影，心底部双心房影；
心左缘可见左心耳突出。
早期增大的观察位置：右前斜位像
左前斜位：心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分叉角度增大。
4、缩窄型心包炎：心包钙化
四、消化系统
（一）基础
食管静脉曲张最常用的X线方法：食管吞钡造影
口服胆囊造影的造影剂：碘番酸
静脉胆道造影的造影剂：30%或50%胆影葡胺
消化道X线诊断目前常用的最佳方法：钡剂双重对比造影
（二）疾病
1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损。
2、胃溃疡：龛影，多见于胃小弯、胃窦部。
3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征
4、胃癌：充盈缺损；龛影。好发于胃窦部幽门前区。
5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠（如直肠和乙状结肠）结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。
6、结肠癌：结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。
五、泌尿系统
（一）基础
观察肾的分泌排泄功能的检查：静脉肾盂造影
静脉肾盂造影合用的造影剂：60%或76%的泛影葡胺
泌尿系统结石首选的检查：腹平片
（二）疾病
1、慢性肾盂肾炎：肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。
2、肾癌：肾轮廓局限性外突。
3、肾结核：自截肾
六、骨与关节
X线平片不能显示正常骨骼的：骨膜
X线透视仅用于：骨髓炎
小儿骨骼的X线特征：骨端
Colle’s骨折是指：桡骨远端骨折
退行性骨关节病早期病变在：关节软骨
骨肉瘤好发于：长骨干骺端
骨巨细胞瘤好发于：长骨骨端
骨软骨瘤好发于：长骨干骺端
掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片
类风湿性关节炎周围型需拍：双手正位片包括腕关节
（一）关节病变的基本X线表现：关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。
（二）疾病
1、骨质疏松：骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。
2、骨质软化：骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形
3、骨质破坏：局部骨密度减低。发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。
4、脊椎结核：椎旁冷脓肿
5、急性化脓性骨髓炎：出现在发病2周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重
6、骨肉瘤：多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。
第一单元 总论
一、感染过程
传染过程的三因素：病原体、人体、外环境
感染后表现：
病原体被清除
隐性感染：感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。――最常见 显性感染――最易识别
病原携带状态――重要的传染源
潜伏性感染：人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。
二、病原体的作用
发病的两个因素：病原体的致病能力和机体的免疫功能
三、感染过程的免疫应答
1、非特异性免疫：天然屏障，吞噬作用，体液因子
2、特异性免疫：细胞免疫；体液免疫；变态反应
四、流行过程的三环节：传染源；传播途径；人群易患性
五、传染病的特征
1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫
2、临床特征分期：
潜伏期；前驱期；症状明显期；恢复期；复发与再燃；后遗症
潜伏期是确定检疫期的重要依据及诊断的参考。
3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：
水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤寒，伤寒
六、传染病的预防
传染病分类：甲类2种，乙类25种，丙类10种
第二单元 病毒性肝炎
一、病原学
1、甲肝（HAV）：属小RNA病毒秤嗜肝病毒
2、乙肝（HBV）：属嗜肝DNA病毒
3、丙肝（HCV）：单链RNA病毒
4、丁肝（HDV）：缺陷的单链RNA病毒
5、戊肝（HEV）：属杯状病毒
二、流行性
1、甲、戊型
传播途径：粪－口
传染源：主要是急性期和亚临床感染者。发病前2周至发病后2－3周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。
2、乙、丙、丁型：
传播途径：输血；母婴；密切接触；性接触
传染源：急、慢性患者及病毒携带者
三、发病机制及病理
1、发病机制
甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。
乙肝――以细胞免疫为主
2、病理
（1）急性肝炎：肝细胞变性坏死，气球样变。
（2）慢性肝炎：炎症、坏死及纤维化
（3）重型病毒性肝炎：
急性重型肝炎：肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩
亚急性重型肝炎：肝质稍硬，表面和切面见再生结节。
慢性重型肝炎：大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
出血倾向最主要的原因：凝血因子合成障碍。
（4）淤胆型肝炎：伴明显的肝内淤胆。小胆管周围有炎性细胞浸润
四、病原学检查
1、2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：肝穿刺活检
3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标：凝血酶原活动度↓↓
第三单元 流行性出血热
一、病原学：病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。
二、流行病学
1、主要传染源：大林姬鼠是林区出血热的主要传染源
褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源
2、传播途径：接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直
3、流行性：有季节性和周期性。以青壮年为主。
三、发病机制和病理
1、病机：
出血原因：发热期血管壁受损，血小板减少，休克期发生DIC致消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成
肾损害原因：肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。
低血压的主要原因：小血管通透性增加，大量血浆外渗。
2、病理：小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。
四、临床表现
特征：发热、出血、低血压、肾损害
分期：
1、发热期：弛张热及稽留热。三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；三红征（颜面、颈、上胸潮红）
为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。
2、低血压休克期：热通病情反而加重
主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现
3、少尿期：常有低血压。伴高血容量综合征。出血倾向加重
4、多尿期：日尿量＞2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克
5、恢复期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常
五、检查：
外周血早期出现异型淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体可明确诊断。
血清特异性抗体IgM阳性
血或尿标本病毒抗原或病毒RNA阳性
第四单元 艾滋病
一、病原学：人类免疫缺陷病毒（HIV），为RNA病毒。
二、流行病学
1、传染源：艾滋病患者和无症状HIV感染者
2、传播途径：性传播，血液，母婴
三、病理：
1、淋巴、造血组织和神经系统的原发病变，是病毒直接引起的
2、免疫功能障碍引起的机会感染和恶性肿瘤
最常见的恶性肿瘤――卡波济肉瘤
机会感染――卡氏肺囊虫肺炎多见
四、分期：
急性感染期；无症状感染期；艾滋病前期；典型艾滋病期
五、检查：抗－HIV阳性，CD4总数＜0.2或（0.2－0.5）
六、治疗：
主要是抗病毒
抗病毒指征：CD4+＜0.35
或HIV－RNA水平＞5000拷贝
或CD4+下降速率＞每年0.08
第五单元 传染性非典型肺炎
一、病原学
SARS冠状病毒（SARS－CoV），为有包膜的RNA病毒
室温：尿中存活10天，痰及粪便5天，血液15天，物体表面2－3天
二、流行病学
1、传染原：SARS患者
2、传播途径：呼吸道和消化道
3、易感人群青壮年为主，儿童发病率低于成人。
三、病理：主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴结）
肺：不同程度的肺实变和肺泡损伤
主要病理特点：透明膜形成，肺间质淋巴细胞浸润，肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。
四、临床表现
起病急，以发热为首发和主要症状。无上呼吸道卡他症状。
分期：早期，进展期，恢复期
五、检查：
血象正常或降低。淋巴细胞减少＜0.9
CD3、CD4、CD8明显降低
第六单元 流行性脑脊髓膜炎
一、病原学
由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎 脑膜炎球菌属奈瑟菌，革兰染色阴性。
病菌在体外能形成自溶酶
我国以A群为流行菌株
二、流行病学
12315岁以下的儿童。
三、病机和病理
1、病机：
抗荚膜多糖抗体是主要的杀菌抗体，有群特异性。
引起脑膜炎和暴发性脑膜炎的物质主要是：内毒素
皮肤粘膜瘀点瘀斑：是细菌系列和裂解后释放内毒素引起
2、病理：血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，中性粒细胞浸润，有的血管内血栓形成。
病变以软脑膜为主。
四、表现
（一）普通型
1、上呼吸道感染期；
2、败血症期：皮肢粘膜瘀点瘀斑，早现于眼结膜和口腔粘膜。
3、脑膜炎期：颅内压增高。脑膜刺激征阳性。
（二）暴发型――多见于儿童
高热、瘀斑、休克、呼衰
1、败血症休克型：高热，瘀点瘀斑，脑膜刺激征缺如。
脑脊液清亮，细胞数正常或增加。血培养+
2、脑膜脑炎型：中毒症状+精神症状+昏迷
3、混合型
五、诊断：
突起高热，头痛，呕吐，皮肤粘膜瘀点或瘀斑，脑膜刺激征（+）
血WBC升高，脑脊液呈化脓性改变。
特异性荚膜抗原+ 脑脊液涂片镜检
六、治疗：
1、普通型：首选――青霉素
2、暴发型：大剂量青霉素钠盐。不宜应用磺胺
预防――可用磺胺类
第七单元 伤寒
一、病原学：伤寒杆菌，属沙门菌，革兰阴性，有鞭毛，能活动。含有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和体表（Vi）抗原。
二、流行病学
1、传染原：患者和带菌者
2、传播途径：粪－口途径
三、病机及病理
1、病机：
伤寒杆菌的Vi抗原是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。
伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。
2、病理：全身单核－巨噬细胞系统的炎性增生反应。
最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润。
特征性病变――伤寒细胞
病变部位：回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡。 慢性带菌者常见的带菌部位：胆囊
四、表现
（一）临床分期
潜伏期3－42天，平均12－14天
1、初期（侵袭期）：第1周，起病缓慢
2、极期：2－3周。高热，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大，右下腹压痛，便秘或腹泻。易并发肠出血及肠穿孔。
3、缓解期：第4周。体温下降，症状减轻，警惕肠穿孔肠出血
4、恢复期：第5周以后。
排菌量最多的时期是第后第2－4周。
（二）类型
1、普通型
2、轻型
3、暴发型
4、迁延型：病程5周以上。可伴有慢性血吸虫病
5、逍遥型：起病轻，突然性肠出血或肠穿孔。
6、顿挫型：起病急，症状典型，但病程极短。
7、复发与再燃
（三）并发症：肠出血；肠穿孔；中毒性肝炎
伤寒的第一次菌血症相当于临床上的潜伏期。
五、检查
1、血常规：白细胞偏低或正常，粒细胞减少。
嗜酸性粒细胞减少或消失。
2、病原学：细菌培养是确诊伤寒的主要手段
血培养：病程第1周阳性率最高。
骨髓培养：阳性率最高。受病程及合用抗菌药物的影响小。
粪便培养：第3－4周阳性率高
尿培养：第2周后阳性
胆汁培养
3、肥达反应：阳性率最高的时期是病后第4周。
六、诊断
原因不明的发热持续1－2周不退，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸粒细胞消失。细菌培养阳性。
七、治疗
抗菌 首选――氟喹诺酮类
头孢菌素――常用于耐药菌株的治疗及老年儿童
氯霉素――用于非耐药菌株伤寒
氨苄西林――慢性带菌者
第八单元 细菌性痢疾
一、病原学：
痢疾杆菌（肠杆菌科志贺菌属），属革兰阴性杆菌。
我国以福氏痢疾杆菌最常见 产生外毒素能力最强的是：志贺痢疾杆菌 在外环境中自下而上能力最强的是：宋内痢疾杆菌 感染后易转为慢性的是：福氏痢疾杆菌
二、流行病学
1、传染源：患者和带菌者
2、传播途径：粪－口
3、易感人群：儿童，次之为青壮年。
三、病机及病理
1、病机：侵袭力和内毒素是决定其致病的主要因素。
痢疾杆菌可产生内外两种毒素。
微循环障碍和脑水肿是中毒型菌痢的主要病理基础。
2、病理：急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。重者浅表溃疡形成。
病变部位：以乙状结肠和直肠为主。
四、表现
潜伏期为数小时至7天，多为1－2天
（一）急性菌痢
1、急性典型（普通型）：急性发作的腹泻，伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或粘液便，左下腹压痛；粪便镜检WBC＞15个/HP；粪便培养痢疾杆菌阳性。
2、急性非典型（轻型）
3常不明显或缺如。
分型：休克型，脑型，混合型。
（二）慢性菌痢：病程超过两个月
五、检查
粪便细菌培养是确诊的主要依据
六、治疗
病原治疗首选：氟喹诺酮类
中毒型：山莨菪碱→改善微循环障碍
第九单元 霍乱
一、病原学：霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，革兰染色阴性。
菌体有鞭毛，活动极活泼。
霍乱弧菌可产生内毒素和外毒素。
外毒素（霍乱肠毒素）――重要的病因物质
二、流行病学
1、传染原：患者和带菌者
2、传播途径：粪－口（水污染→暴发流行）
三、病理：大量水分及电解质丧失。
四、表现
（一）分期
潜伏期数小时至5天
1、泻吐期：先剧烈腹泻，后吐，无腹痛及里急后重，水样便。
2、脱水虚脱期
3、恢复期（反应期）
（二）分型：轻型，中型，重型
最常见的临床类型是：轻型
五、检查
悬滴检查――初步诊断。
细菌培养
抗体滴度呈4倍以上升高即有诊断意义。
六、治疗
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2、抗菌――减少其腹泻量及缩短排菌时间
首选氟喹诺酮类