临床见习指导

承德医学院附属医院 临床见习指导手册

承德医学院附属医院临床学院

二0一二年八月

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前 言

临床见习是医学教育的重要环节，是医学生由基础理论学习向临床实践过渡的桥梁，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维及临床综合运用能力的重要途径。临床见习阶段，医学生在带教教师指导下，接触病人，结合病人病情，运用所学基本知识，开拓思维。通过临床见习培养学生的观察能力、分析能力和临床思维能力，为顺利进入毕业实习做好准备。

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临床见习管理规定 ................................................................ 4

本科学生见习指导 ................................................................ 5

内科学见习指导 .................................................................. 6

外科见习指导 ................................................................... 36 妇产科见习指导 ................................................................ 109 儿科见习指导 .................................................................. 126 神经科见习指导 ................................................................ 136 急诊科见习指导 ................................................................ 146 影像诊断见习指导 .............................................................. 157 麻醉科见习指导 ................................................................ 178 中医科见习指导 ................................................................ 182 康复科见习指导 ................................................................ 191 皮肤科见习指导 ................................................................ 194 眼科见习指导 .................................................................. 214 耳鼻咽喉科见习指导 ............................................................ 227 口腔科见习指导 ................................................................ 236 感染科见习指导 ................................................................ 242

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临床见习管理规定

一、根据临床见习大纲要求，制定见习计划，准备教学提纲、讲稿。

二、合理安排见习。课间见习以每位教师带1-10名学生为宜；集中脱产见习以每位教师带1-5名学生为宜。

三、见习时间、地点、内容及要求提前通知学生；同时预先准备和熟悉病例，做到病例特点讲清，重点讲透，难点讲明，有提问和小结。

四、教学管理部门根据学校下达的教学任务，组织各临床教研室认真实施，并定期检查见习计划执行情况。深入科室了解学生见习执行状况，督促好各科严格执行见习计划。

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本科学生见习指导

一、目的和要求：

1．熟悉医院的工作环境和工作方法。

2．了解疾病的诊断程序和处理方法。

3．体验医生对病人诊疗工作全过程。

4．学习老师在工作中的好思想好作风，培养全心全意为病人服务的高尚医德。

二、见习时间安排：

与相关理论教学内容相关时间点进行见习，由各教研室统一安排。

三、见习方法：

1．跟随上级医师，见习接待、诊治病人及查房、病例讨论等。

2．见习临床常见诊断、治疗操作技术的全过程。

3．在上级医师指导下，学生亲自接待病人进行简单询问及查体。

四、注意事项： 、

1．有条件的科室应由主治医师负责见习期问的全面带教，如无法安排，每天应有专人带教。

2．每科应有见习计划，带教老师应有充分准备。(如病人的选择、心电图、B超、X光、CT检查结果等)。

3．操作必须在教师指导下进行。

4．每天应给学生留作业，避免无教师带领，放任自流或上午带教，下午“自习”现象。

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内科学见习指导

临床见习是对课堂理论教学的巩固和重要补充，突出教学大纲重点内容，以掌握疾病临床特征为主要目的。旨在充分调动学生的主观能动性、增加医学生学习内科学的兴趣、培养学生初步的临

床思维能力，使学生初步掌握内科基本理论、基本知识和基本技能，为生产实习奠定基础。

一、见习目的要求

1．熟悉医院的工作环境和工作程序；

2．了解疾病的诊断程序和处理方法；

3．体验医生对病人诊疗工作的全过程；

4．学习老师在工作中的好思想好作风，培养全心全意为患者服务的高尚医德。

二、见习方法

1．跟随上级医师，见习接诊、询问病史、体格检查，查房和病例讨论等；

2．见习临床常见疾病的诊断、治疗和操作技术的全过程；

3．要求各科制定见习计划和见习教案。

三、见习内容和教师要求

1．由主治医师或以上职称教师专门负责见习带教；

2．带教老师应有充分准备（选择典型病例及相关辅助检查，如：心电图、B超、X光和CT等辅助检查)；

3．见习结束后布置思考题。

慢性肺源性心脏病

（Chronic pulmonary heart disease）

一、目的要求

1．掌握慢性肺源性心脏病的临床表现，包括心肺功能代偿期及失代偿期；

2．掌握慢性肺源性心脏病的常见病因；

3．熟悉慢性肺源性心脏病的诊断和治疗原则。

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二、学时数 4

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型慢性肺源性心脏病患者的X线片、超声心动图、心电图和血气分析等辅助检查资料；

3．见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1．病程；

2．原发疾病的临床表现，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等；

3．呼吸系统表现：咳嗽、咳痰、气促；活动后心悸、呼吸困难、劳动耐力下降；嗜睡、神志恍惚等；

4．右心衰竭：呼吸困难、腹胀、浮肿、尿量减少等；

5．病情演变与治疗反应：支气管扩张剂、抗菌药物、利尿剂和洋地黄类药物的使用情况，患者病情好转或恶化；

6．病因诊断：慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、重症肺结核、间质性肺炎、胸廓畸形、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和结缔组织病等。

（二）主要阳性体征

1．呼吸系统：发绀、肺气肿体征、肺部啰音、P2＞A2，右心室肥厚体征（三尖瓣听诊区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强）；

2．右心衰竭：高枕卧位或强迫坐位、颈静脉怒张、胸腔积液、肝肿大伴压痛、肝颈静脉回流征阳性、腹水和双下肢水肿等；

3．肺性脑病：球结膜充血、水肿，腱反射减弱或消失，出现病理反射。

（三）辅助检查

血常规、动脉血气分析、心电图、胸部X线片和超声心动图等。

（四）诊断及依据

1．诊断：慢性肺源性心脏病代偿期、失代偿期；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要辅助检查。

（五）治疗原则

1．急性加重期：积极控制感染，通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制心衰和心律失常，改善肺心功能；

2．缓解期：采取综合措施，增强病人的免疫力功能，去除各种诱发因素，减少或避免急性加 7

重期的发生，使心肺功能得到部分或全部恢复。

五、思考题

1. 慢性肺源性心脏病心衰患者利尿剂的使用原则及强心治疗的用药指征是什么？

2. 慢性肺源性心脏病的诊断要点是什么？

慢性呼吸衰竭

（Chronic respiratory failure）

一、目的要求

1. 掌握慢性呼吸衰竭的临床表现；

2. 掌握慢性呼吸衰竭的常见病因；

3. 熟悉慢性呼吸衰竭的诊断和治疗原则。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

2. 典型慢性呼吸衰竭患者的X线片、超声心动图、心电图和血气分析等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 病程；

2. 原发疾病的临床表现，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩严重肺结核等；

3. 呼吸系统表现：呼吸困难、神经精神症状，循环系统、消化和泌尿系统表现；

4. 病情演变与治疗反应：支气管扩张剂、抗菌药物、氧疗的使用，患者病情变化；

5. 病因诊断：慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、重症肺结核和间质性肺炎等。

（二）主要阳性体征

1．发绀；

2．呼吸系统：呼吸衰竭、肺气肿体征，呼吸困难：病情轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸；

3．神经精神症状：烦躁、谵妄、嗜睡和昏迷等；

4．循环系统：心率增快、皮肤血管充盈、多汗和血压升高等。

（三）辅助检查

动脉血气分析、心电图、胸部X线片、超声心动图、血常规、尿常规和肺功能等。 8

（四）诊断及依据

1．诊断：慢性呼吸衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭？Ⅱ型呼吸衰竭？

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗、增加通气量、改善CO2潴留。

五、思考题

1．呼吸衰竭的病因常见有哪些？

2．氧疗的原则和方法有哪些？

肺 炎

（Pneumonia）

一、目的要求

1．掌握肺炎的临床表现；

2．熟悉肺炎的诊断和治疗原则。

二、学时数 4

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型肺炎患者的X线片、胸部CT、血常规和血气分析等辅助检查资料；

3．见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 病程；

2. 诱因：受凉、淋雨、醉酒、疲劳；

3. 症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等；

4. 病情演变与治疗反应：抗感染药物使用情况，患者病情变化；

5. 肺炎分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。

（二）主要阳性体征

1．急性病容、发绀、口周疱疹等；

2．呼吸系统：肺实变体征、肺部干湿性啰音。

（三）辅助检查

动脉血气分析、胸部X线片、胸部CT、血常规和尿常规等。

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（四）诊断及依据

1．诊断：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

抗感染治疗（社区获得性肺炎、医院获得性肺炎）、支持疗法、并发症的处理。

五、思考题

1．常见的病原体肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、病毒）的临床特点？

2．社区获得性肺炎如何选择抗菌药物？

支气管扩张

（Bronchiectasis）

一、目的要求

1. 掌握支气管扩张的临床表现；

2. 熟悉支气管扩张的诊断和治疗原则。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

2. 典型肺炎患者的X线片、胸部CT等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 病程；

2. 症状：慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血；

3. 病情演变与治疗反应：抗感染药物使用情况和疗效。

（二）主要阳性体征

1．呼吸系统：下胸部、背部固定的局限性粗湿啰音；

2．杵状指 。

（三）辅助检查

血常规、胸部X线片和胸部CT等。

（四）诊断及依据

1．诊断：支气管扩张；

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2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

祛除病原、保持引流通畅、控制感染、必要时手术治疗。

五、思考题

1．支气管扩张的临床特点如何？

2．支气管扩张手术治疗的适应症是什么？

3．咯血的处理原则？

心力衰竭

（Heart failure）

一、目的要求

1. 掌握心力衰竭的临床表现，包括左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；

2. 熟悉心力衰竭的诊断和治疗原则。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

2. 典型心力衰竭的胸片和超声心动图等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 病程；

2. 诱因：呼吸道感染、大量输液、劳累、情绪激动、自行停药和洋地黄中毒等；

3. 静脉系统淤血表现：不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘，伴随咳嗽咳痰、咯血等；腹胀、双下肢浮肿等；

4. 动脉系统缺血表现：乏力、少尿、头晕等；

5. 病情演变与治疗反应：β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂和洋地黄类药物的使用情况，患者病情好转或恶化；

6. 病因诊断：冠心病、高血压病、心肌病、风湿性心脏瓣膜病和结缔组织病等。

（二）主要阳性体征

1．左心衰竭：高枕卧位或强迫坐位、随体位移动的肺部湿性啰音；

2．右心衰竭：颈静脉怒张、胸腔积液、肝肿大伴压痛、肝颈静脉返流征阳性、腹水和双下肢浮 11

肿等；

3．全心衰竭：同时有左心和右心衰竭表现，但右心衰竭严重可能导致左心衰竭的体征反而减轻；

4．心脏固有体征：心率、心律，心音、杂音和P2亢进（心底部听诊）等。

（三）辅助检查

血尿常规、肾功能电解质、动脉血气分析、心电图、胸片和超声心动图等。

（四）诊断及依据

1．诊断：心力衰竭的急慢性、部位、心功能分级和病因；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要辅助检查。

（五）治疗原则

缓解症状、提高活动耐力、抑制心室重塑以改善患者远期预后、降低病死率。

五、思考题

1．左心衰竭肺部听诊一定有湿性啰音吗，为什么？

2．舒张性心力衰竭的常见病因有哪些？其治疗原则与收缩性 心衰有何不同？

冠状动脉粥样硬化性心脏病

（Coronary atherosclerotic heart disease）

一、目的要求

1. 掌握典型心绞痛和心肌梗死的临床表现和诊断要点；

2．掌握心绞痛和急性心肌梗死的治疗原则；

3. 熟悉心肌梗死的机械并发症。

二、学时数 4

三、见习准备

1．典型心绞痛和急性心肌梗死病人各一例；

2．血清心脏标志物、心电图和超声心动图（室壁瘤）等辅助检查资料；

3．见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 病程；

2. 诱因：劳累、寒冷、饱食和情绪激动等；

3. 胸痛特点：发作时间、诱因、部位、性质、程度、有无放射及部位、频率、持续时间和缓解方式；伴随症状（大汗、恶心呕吐、呼吸困难）；

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4. 并发症：低血压或休克、心力衰竭、心律失常和机械并发症等；

5. 诊疗过程：是否使用抗血小板、抗凝药、他汀、β受体阻滞剂、ACEI和硝酸酯类药，是否行介入治疗和溶栓治疗，病情进展；

6. 危险因素：高血压病、血脂异常、糖尿病、吸烟、冠心病家族史和肥胖等。

（二）主要阳性体征

1．血压：有无高血压、低血压甚至休克；

2．心力衰竭：肺循环和（或）体循环淤血体征；

3．心律失常：脉搏和心率、心律；

4．心脏专科体征：心脏相对浊音界大小，有无第一心音减弱和心脏杂音等。

（三）辅助检查

1．及时评估并完成介入诊疗；

2．血尿、粪便常规、心脏标志物（cTnI/T和CK-MB）、肝肾功能电解质、凝血功能、心电图、胸片和超声心动图等。

（四）诊断及依据

1．诊断：心绞痛分型（不稳定型和稳定型）、急性心肌梗死（STEMI和NSTEMI）；警惕继发性心绞痛和心肌梗死（系统性血管炎、SLE、甲亢和栓塞等）；

2．依据：缺血症状、阳性体征（可能缺如）、心肌缺血的客观证据和（或）冠脉造影结果。

（五）治疗原则

1．UA/NSTEMI：抗栓、抗凝、冠脉介入治疗改善心肌供血，预防猝死；二级预防（抗血小板药、β受体阻滞剂、他汀类和ACEI等）改善患者预后；

2．STEMI：心肌再灌注治疗：尽早持久地开通梗死相关冠脉，挽救濒死心肌，防止梗死延展，保护心脏功能；及时处理严重心律失常和并发症，预防猝死；急性期一般处理；二级预防改善预后。

五、思考题

1. UA/NSTEMI为何不能进行静脉药物溶栓治疗？

2. 急性右室梗死的药物治疗与前壁梗死有何不同（硝酸酯类、ACEI）？

心律失常

（Arrhythmia）

一、目的要求

1. 掌握常见心律失常的诊断；

2. 熟悉常见心律失常的治疗原则。

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二、学时数 4

三、见习准备

1. 常见心律失常的患者1-2例；

2. 常见心律失常（室上性早搏、室上性心动过速、房颤、房扑、室性早搏、室性心动过速、室颤、CLBBB、CRBBB和AVB等）的幻灯片；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 症状：心悸、脉搏脱漏感；头晕、黑矇、晕厥（多提示为严重心律失常）；

2. 诱因：劳累、情绪激动、低钾血症、兴奋性饮料（烟酒茶）和外科手术等；

3. 诊治过程：抗心律失常药物的种类和剂量；

4. 排除药物的致心律失常作用：β受体阻滞剂、胺碘酮和洋地黄类药物等；

5. 病因诊断：冠心病、心肌病、病毒性心肌炎和风湿性心脏病等。

（二）主要阳性体征

1. 有无低血压或休克；

2. 脉搏：脉率、节律、强弱、有无脉搏短绌；

3. 心界大小，心率、节律及第一心音的强弱，心脏杂音；

4. 是否有心功能不全体征。

（三）辅助检查

心电图、24h动态心电图、心电监测、肾功能电解质、甲状腺功能、胸片和超声心动图等。

（四）诊断及依据

依据心电图确定心律失常的类型，评估心律失常的诱因、病因和并发症（低血压、心绞痛和心力衰竭）。

（五）治疗原则

存在血流动力学障碍的心律失常需迅速终止，积极纠正诱因、治疗病因，治疗并发症。

五、思考题

1. 无心脏原发病和血流动力学障碍的心律失常，是否需要完全控制？

2. 快速和缓慢型心律失常同时发生时（如III度AVB合并快速心房颤动）如何治疗？

高血压病

（Essential hypertension）

一、目的要求

1．掌握高血压的诊断、鉴别诊断；

2．熟悉常用降压药物的种类及选药原则。

二、学时数 4

三、见习准备

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1．典型高血压病1-2例，血尿常规、肾功能电解质、心电图、胸片、超声心动图、肾脏和肾血管彩超等辅助检查资料；

2．见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 病程和起病缓急；

2. 高血压相关症状：头晕、头痛、记忆力减退等；

3. 靶器官受累症状：心（心悸、呼吸困难等）、脑（有无肢体麻木、偏瘫、言语障碍）、肾（浮肿、少尿、夜尿多、恶心）、大血管（主动脉夹层）和眼底（出血致视力下降）；

4. 排除继发性高血压：肾性高血压、肾血管性高血压和内分泌性高血压等；

5. 血压高峰的规律：杓型生理节律是否存在？

6. 主要诊疗：理论上，每位高血压患者均需一次检查排除继发性高血压，用药疗效及副反应等。

（二）主要阳性体征

1. 血压的动态规律；

2. 靶器官受累：心力衰竭、脑卒中（出血和缺血性）、肾功能衰竭和主动脉夹层等体征；

3. 继发性高血压：上腹部和肾区有无血管杂音、Cushing综合征外貌。

（三）辅助检查

血尿常规、肾功能电解质、心电图、肾脏和肾动脉彩超、 胸片、超声心动图、血和尿儿茶酚胺检查等。

（四）诊断及依据

1. 高血压的诊断、分级、并发症，继发性高血压的病因；

2. 依据：临床病史特点、阳性体征和辅助检查。

（五）治疗原则

持久、平稳地维持血压达标，预防心脑肾大血管等重要靶器官损害。

五、思考题

1．不同人群的血压控制目标，如：年龄大于75岁、合并AMI、主动脉夹层、糖尿病、颈动脉狭窄等等？

2．嗜铬细胞瘤继发高血压可否单用β受体阻滞剂控制血压，为什么？

急性白血病

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(Acute leukemia)

一、目的要求

1．掌握急性白血病临床表现 FAB分型；

2．掌握急性白血病治疗原则；

3．熟悉急性白血病发病机制。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

2. 急性白血病患者的骨髓象和血常规等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1．发病年龄；

2．病程；

3．病因：病毒感染史、放射线、药物和遗传因素；

4．骨髓造血功能受抑表现：乏力、心慌、气短等贫血表现；发热、寒战、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肠道感染、肛周感染、下尿路感染等感染表现；鼻衄、齿龈出血、阴道出血、呕血、便血、头痛、恶心、呕吐、视物阴影等出血表现；

5．白血病细胞增殖浸润表现：骨痛、头痛、睾丸肿大。

（二）主要阳性体征

1．贫血：贫血程度（轻、中或重度）；

2．出血：皮肤出血点、紫癜、瘀斑、牙龈出血、粘膜或器官出血；

3．白血病细胞浸润表现：齿龈增生、胸骨压痛、浅表淋巴结肿大和肝脾肿大；

（三）辅助检查

血尿常规、粪便常规、肝肾功能、心肌酶、血糖、心电图、胸片、骨髓象、组化及染色体检查等；

（四）诊断及依据

1．诊断：强调分型；

2．依据：临床表现、血象、骨髓象。

（五）治疗原则

一般治疗、抗白血病治疗，注意评估和处理化疗副反应。

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五、思考题

1．急性白血病与骨髓增生异常综合症的鉴别要点是什么？

2．Auer小体的实质是什么？有何临床意义？

特发性血小板减少性紫癜

(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)

一、目的要求

1. 掌握特发性血小板减少性紫癜的临床表现、诊断标准；

2. 掌握特发性血小板减少性紫癜的治疗原则；

3. 熟悉特发性血小板减少性紫癜的发病机制。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

2. 典型的骨髓象、血常规、免疫球蛋白和抗核抗体谱等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1．年龄；

2．起病缓急；

3．发病前上呼吸道感染史；

4．用药史；

5．四肢肌肉、关节肿痛病史；

6．出血部位和出血量等。

（二）主要阳性体征

1．皮肤出血点、紫癜、瘀斑；严重者血泡或血肿形成；

2．粘膜或器官出血，出血量大可出现血压下降甚至休克；

3．可有贫血表现：面色苍白、结膜苍白、心率增快。

（三）辅助检查

血尿常规、粪便常规、肝肾功能、胸片、腹部超声、骨髓象、免疫球蛋白及抗核抗体等检查。

（四）诊断及依据

为除外性诊断，需除外其他引起血小板减少的疾病。

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（五）治疗原则

糖皮质激素、切脾和免疫抑制剂治疗等。

五、思考题

1．特发性血小板减少性紫癜的治疗原则？

2．特发性血小板减少性紫癜的急诊处理有哪些？

巨幼细胞性贫血

(Megaloblastic anemia,MA)

一、目的要求

1．掌握巨幼细胞贫血的临床表现、诊断要点；

2．熟悉巨幼细胞贫血的治疗原则。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

2. 典型骨髓象和血常规等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1．发病年龄；

2．起病缓慢；

3．饮食史：偏食、烹调不合理；

4．胃肠疾病：消化道肿瘤或手术史；腹泻等胃肠道疾患；恶心、食欲不振、腹胀、便秘等；

5．用药史：抗癫痫药、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶等；

6．饮酒史；

7．贫血：乏力、心悸、气短、头晕等；

8．神经系统症状：远端肢体麻木、深感觉障碍。

（二）主要阳性体征

1．贫血表现：面色苍白、心率增快；

2．有无黄疸；

3．舌乳头萎缩、牛肉舌；

4．神经系统表现：共济失调、步态不稳、肌张力增加、腱反射亢进。

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（三）辅助检查

血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、心电图和骨髓象等；

（四）诊断及依据

贫血表现、典型大细胞贫血的血象，可见多分叶现象、骨髓象可见明显巨幼变；

应用叶酸、维生素B12治疗有效；

（五）治疗原则

原发病的治疗；补充缺乏的营养物质。

五、思考题

1．巨幼细胞贫血的发病机制是什么？

2．巨幼细胞贫血治疗过程中血象改变特点是什么？

甲状腺功能亢进症

（Hyperthyroidism）

一、目的要求

1. 掌握Graves病的常见临床表现，包括甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征；

2. 熟悉Graves病的诊断及治疗原则。

二、学时数：4

三、见习准备

1. 典型的Graves病患者1-2例；

2. 典型甲状腺功能、甲状腺抗体、甲状腺超声等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容：

（一）病史特点：

1. 起病年龄、时间及诱因；

2. Graves病主要症状

（1）甲状腺毒症表现：高代谢症状：怕热、多汗、疲乏、无力；精神神经系统：多言好动、紧张焦虑；心血管系统：心悸、气短、心动过速；消化系统：稀便、排便次数增多；骨骼肌肉系统：低钾性周期性瘫痪、甲亢性肌病；生殖系统：女性月经减少、闭经，男性阳痿等；

（2）甲状腺肿大；

（3）眼征：自觉眼球突出，可伴畏光、流泪、复视等；

3. 家族史：是否有甲状腺疾病家族史；

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4. 诊治经过：诊治过程及用药后病情变化。

（二）主要阳性体征：

1. 一般状态：体型消瘦，甲亢面容，精神紧张，皮肤潮湿；

2. 甲状腺肿大：分度；弥漫或结节性肿大；质地不等；震颤和血管杂音；

3. 眼征：（1）单纯性突眼：眼球突出，瞬目减少（Stellwag征），上睑挛缩、睑裂增宽，双眼向下看时显现白色巩膜（von Graefe征），眼球向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy征），双眼看近物时眼球辐辏反不良（ Mobius征）；（2）浸润性突眼：眼睑水肿、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、角膜外露等；

4. 胫前粘液性水肿：非指凹性水肿，伴皮肤增厚；

5. 心血管系统表现：窦性心动过速、第一心音亢进，脉压增大，可伴房颤等房性心律失常。

（三）辅助检查：

甲功、甲状腺抗体（TSAb）、血常规、肝功能、甲状腺超声和131I摄取率。

（四）诊断及依据

1. 诊断：甲状腺功能亢进症和病因诊断；

2. 依据：病史、体征及辅助检查。

（五）治疗原则

一般治疗：低碘饮食、注意休息；治疗方案个体化：抗甲状腺药物、131I治疗及手术治疗。

五、思考题

1. Graves病的临床表现主要包括几方面？

2. 如何选择甲亢的治疗方案？

糖尿病

（Diabetes mellitus）

一、目的要求

1. 掌握糖尿病的临床表现及诊断标准；

2. 熟悉糖尿病的临床分型及治疗原则；

3. 熟悉糖尿病酮症酸中毒的诊治原则。

二、见习准备

1. 糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者各1例；

2．血糖、糖化血红蛋白、心电图、尿常规、眼底检查等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

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三、学时数：4

四、见习内容

（一）病史特点

1. 起病年龄、时间及糖尿病酮症酸中毒发生诱因；

2. 临床表现：“三多一少”即多尿、多饮、多食及体重减轻；

3. 慢性并发症：大血管病变、微血管病变、周围神经病病变、自主神经病变等；

4. 糖尿病酮症酸中毒：“三多一少”症状加重，疲乏、恶心、呕吐，头痛、呼吸深快，呼气中有烂苹果味，嗜睡甚至昏迷，少数患者表现为腹痛；

5. 糖尿病家族史；

6. 诊治经过：糖尿病诊断和并发症评估，降糖药物使用和血糖监测、病情变化等。

（二）主要阳性体征

1. 超力体型、腹型肥胖；

2. 自主神经病变：持续性心动过速、直立性低血压；

3. 下肢血管病变：足背动脉搏动减弱；

4. 周围神经病变：腱反射早期亢进，后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失；

5. 糖尿病足：足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝、足部溃疡、坏疽；

6. 皮肤化脓性感染、真菌感染、皮肤大疱、溃疡；

7. 糖尿病酮症酸中毒：脱水貌、眼眶下陷、皮肤粘膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷、意识障碍、反射迟钝或消失等。

（三）辅助检查

1. 血糖、血脂、肝肾功能，糖化血红蛋白，胰岛素、C肽释放试验，尿微量白蛋白，眼底检查等；

2. 糖尿病酮症酸中毒：尿糖、尿酮体，血酮，动脉血气分析，肾功能电解质等。

（四）诊断及依据

1. 糖尿病的诊断和分型、并发症诊断；

2. 依据：症状特点、家族史、体征及辅助检查。

（五）治疗原则

1. 健康教育、饮食控制、运动治疗、自我血糖监测及药物治疗；

2. 糖尿病酮症酸中毒：补液、胰岛素治疗、纠正电解质酸碱平衡失调、处理诱因和防治并发症。

五、思考题

1．什么是“Somogyi效应”和黎明现象（dawn phenomenon）？分别如何处理？

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2．糖尿病患者最常见的微血管病变累及哪两个器官？

3．1型与2型糖尿病鉴别要点？

库欣综合症

（Cushing's syndrome）

一、目的要求

1．掌握库欣综合症的临床表现和诊断、鉴别诊断要点；

2．熟悉库欣综合症的原因及治疗原则。

二、学时数：4

三、见习准备

1. 典型库欣综合症病人1-2例；

2. 血、尿皮质醇、血ACTH，肾上腺、垂体CT、MRI,地塞米松抑制试验等；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1．病程；

2．症状：肥胖、面容变化、皮肤紫纹等；

3. 全身及神经系统表现：肌无力、情绪不稳定、烦躁、失眠等；

4. 皮肤表现：皮肤薄、微血管脆性增加、皮肤紫纹、易出现真菌感染；

5. 心脑血管表现：高血压、左室肥大、心力衰竭和脑血管意外；

6. 代谢障碍：高血糖、低血钾及骨质疏松。

（二）主要阳性体征

1．库欣综合症典型外貌；

2．生须、喉结增大、阴蒂肥大等男性化表现；

3．骨质疏松：身材变矮、佝偻、骨折。

（三）辅助检查

血、尿皮质醇水平，血ACTH，肾上腺、垂体CT、MRI,地塞米松抑制试验等。

（四）诊断及依据

1. 诊断：库欣综合症的诊断，病因、定位诊断；

2. 依据：临床表现及辅助检查。

（五）治疗原则

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依据不同的病因做相应的治疗，如垂体瘤引起的Cushing病、肾上腺腺瘤引起的库欣综合症可予手术治疗。

五、思考题

1．库欣综合症的典型临床表现？

2．库欣综合症的功能诊断与病因诊断依据？

消化性溃疡

（Peptic ulcer）

一、目的要求

1. 掌握本病的临床表现，诊断和鉴别诊断及并发症；

2. 熟悉本病的治疗原则。

二、学时数：4

三、见习准备

1. 胃、十二指肠溃疡病人各一例；

2. 典型的钡餐片、胃镜检查相片或幻灯片；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 上腹痛（重点），起病缓急、病程长短、部位、范围、性质、出现症状时间和饮食的关系，持续时间，可能的诱因及缓解因素；

2. 有无嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀；

3. 有无呕血、黑便（颜色、量、次数、持续时间）；

4. 有无向肩背部放射的绞痛，黄疸、畏寒、发热；

5. 诊疗经过；

6. 既往：有无肝硬化病史，有无服非甾体消炎药、激素，饮食习惯，烟酒嗜好。

（二）主要阳性体征

1.一般状态，营养情况、有无黄疸、贫血；

2. 有无浅表淋巴结肿大，注意左锁骨上淋巴结；

3. 有无腹壁静脉曲张、蠕动波、手术瘢痕、腹部压痛、振水音、腹内肿块、肝脾肿大、移动性浊音及肠鸣音变化；

4. 上腹部局限性轻压痛，查体时需注意。

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（三）辅助检查

胃镜、钡餐透视X线片、HP检测。

（四）诊断及诊断依据：

1. 诊断：消化性溃疡（部位）；

2. 依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。

五、思考题：

1. 幽门螺杆菌的根除疗法（药物配伍及疗程）？

2．十二指肠溃疡和胃溃疡腹痛特点？

肝硬化

（Hepatic Cirrhosis）

一、目的要求

1. 掌握肝硬化的临床表现及诊断要点；

2. 熟悉肝硬化及并发症的治疗原则。

二、学时数：4

三、见习准备

1. 典型的肝炎后肝硬化病人1例；

2. 胃镜食管胃底静脉曲张相片1-3张，或食管胃底静脉曲张X线片，典型的肝硬化CT片；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1．消瘦、乏力、发热、食欲不振、腹胀、恶心呕吐、腹泻等症状；

2．腹部包块、腹痛；

3．上消化道出血史及其它部位出血史；

4．尿量、水肿；

5．神志异常及昏迷；

6．病因：病毒肝炎、长期饮酒史、毒物接触、长期服用化学药物、反复输血、血吸虫疫水接触史。

（二）主要阳性体征

1．发育、营养、神志，肝病面容；

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2．黄疸，蜘蛛痣、肝掌，毛细血管扩张，皮肤色素沉着，出血点、毛发脱落和男性乳房发育；

3．水肿及分布部位；

4．腹部浅静脉曲张，血管杂音，腹水征；

5．腹部压痛，反跳痛，肝脾肿大；

6．肝臭，扑翼样震颤。

（三）辅助检查

血、尿常规，肝功能检查，血氨，腹部B超，CT、钡餐或胃镜检查，腹水常规等。

（四）诊断及诊断依据诊断：

1.诊断：病理（病因）、功能分期，并发症；

2.依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

1．一般治疗，特别是饮食，限制水钠摄入；

2．病因治疗：戒酒、抗病毒治疗等；

3．并发症治疗：腹水治疗（利尿剂的合理运用，放腹水指征及禁忌）。食管或胃底静脉曲张破裂出血的内科治疗及自发性腹膜炎的治疗。

五、思考题

1．腹水形成机制？

2．自发性腹膜炎诊断依据？

上消化道出血

（Upper gastrointestinal hemorrhage）

一、目的要求

1. 掌握上消化道出血的主要临床表现及诊断要点；

2. 掌握上消化道出血的抢救措施及处理原则；

3. 熟悉三腔二囊管的操作及注意事项。

二、学时数：4

三、见习准备

1. 准备上消化道出血病人二例，（溃疡病及食道胃底静脉曲张破裂各一例）；

2. 三腔二囊管一根；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

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（一）病史特点

1．上腹痛、肝病史、血吸虫疫水接触史；

2．出血诱因：劳累，进食粗糙及刺激性食物，有无剧烈呕吐及服药史等；

3．以呕血为主或便血为主，要估计出血量，目前出血是否停止或是否有活动性出血。

（二）主要阳性体征

注意体温，脉搏，呼吸、血压及神志状态，皮肤巩膜有无黄染，皮下有无出血点，皮肤的温度，湿度，有无肝掌及蜘蛛痣，肝脾是否肿大，腹部是否压痛及有无腹水征，肠鸣音是否增多、亢进。

1. 辅助检查

血、尿、便常规、大便隐血试验、肝肾功能，B超、急诊胃镜等。

2. 诊断及依据

（1）诊断：上消化道出血的病因诊断、贫血程度；

（2）依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

1．一般急救措施：针对出血性休克；

2．积极补充血容量：尽快输血、输液，特别要强调迅速建立静脉通道的重要性；

3．止血；

4.治疗病因。

五、思考题

1．三腔二囊管的使用方法？

2．上消化道大出血的输血指征？

肾病综合征

(Nephrotic syndrome)

一、目的要求

1. 掌握肾病综合征的诊断标准、常见并发症和主要治疗；

2. 熟悉肾病综合征的鉴别诊断和病理类型。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病例1～2例；

2. 典型肾病综合征的实验室检查和肾活检病理结果等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

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四、见习内容

（一）病史特点

1. 起病时间，缓急；

2. 诱因：感染；

3. 临床表现：水肿、蛋白尿、高血压、血尿、少尿等；

4. 病情演变与治疗反应：激素和细胞毒药物的使用情况，患者病情好转或恶化；

5. 病因诊断：系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，糖尿病，乙型病毒性肝炎和肿瘤等。

（二）主要阳性体征

1. 水肿：常见于组织疏松部位，如眼睑、双下肢水肿，严重时可累及全身发展为重度水肿；

2. 胸腹腔积液体征。

（三）辅助检查

血尿常规、尿相差镜检、24小时尿蛋白定量、血生化、血浆蛋白电泳、免疫球蛋白电泳+补体、抗核抗体谱、泌尿系彩超、肾活检病理结果。

（四）诊断及诊断依据

1. 诊断：病因诊断，病理诊断；

2. 诊断依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

抑制免疫与炎症反应。

五、思考题

1. 肾病综合征的诊断标准？

2. 肾病综合征的常见并发症及主要治疗？

急性肾小球肾炎

（Acute glomerulonephritis）

一、目的要求

1. 掌握急性肾小球肾炎的病理特点、临床表现和诊断；

2. 熟悉急性肾小球肾炎的治疗原则。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

2. 典型急性肾小球肾炎患者的实验室检查和肾活检病理结果等；

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3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 起病情况：急性起病；

2. 诱因：上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染等链球菌感染；

3. 潜伏期：感染后1～3周起病；

4. 主要临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压和少尿；

5. 病情演变与治疗反应：抗生素等药物的使用情况，患者病情变化。

（二）主要阳性体征

1. 水肿：眼睑、双下肢，严重时波及其他部位；

2. 充血性心力衰竭：颈静脉怒张、奔马律和肺水肿。

（三）辅助检查

血尿常规、尿相差镜检、24小时尿蛋白定量、血生化、免疫球蛋白电泳+补体、抗链球菌溶血素“O”、抗核抗体谱、泌尿系统彩超、肾活检病理结果。

（四）诊断及依据

1. 诊断：临床、病理诊断；

2. 依据：病史特点、阳性体征和辅助检查可诊断。

（五）治疗原则

加强对症支持治疗，注意药物副作用，避免使用肾毒性药物，及时处理并发症。

五、思考题

1. 急性肾小球肾炎的病理特点？

2. 急性肾小球肾炎的诊断依据？

慢性肾衰竭

（Chronic renal failure）

一、目的要求

1. 掌握慢性肾衰竭的临床表现和治疗原则；

2. 熟悉慢性肾衰竭的临床分期，加重肾功能损害的诱因。

二、学时数 4

三、见习准备

1. 典型病人1-2例；

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2. 典型慢性肾衰竭患者的实验室检查和泌尿系统彩超等辅助检查资料；

3. 见习内容和时间安排见见习表。

四、见习内容

（一）病史特点

1. 病因：原发和继发性肾小球肾炎（糖尿病、高血压病、肾间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等）；

2. 全身多系统受累表现：颜面苍白、消瘦、呼吸困难；食欲减退、恶心呕吐、腹泻、黑便及口有尿臭味；有无头晕、头痛、失眠、疲乏、肢麻、甚至出现嗜睡、谵妄、抽搐或昏迷；有无出血、皮肤干燥、瘙痒、水肿、腹水、夜尿增多等；

3. 病情演变与治疗反应：慢性肾衰竭一体化治疗情况，是否行血液净化治疗，患者病情好转或恶化。

（二）主要阳性体征

1. 一般情况：血压升高、呼吸深长、贫血；

2. 意识障碍（嗜睡、谵语、抽搐、昏迷等）；

3. 口腔尿臭味、粘膜溃烂；

4. 皮肤干燥、水肿、尿素霜；

5. 心界扩大、心脏杂音、心包摩擦音、肺部啰音；

6. 胸腔、腹腔积液。

（三）辅助检查

血、尿常规、血生化、血甲状旁腺素、泌尿系统彩超、双肾ECT等。

（四）诊断及依据

1. 诊断：病因诊断，肾衰竭分期，并发症；

2. 依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

坚持病因治疗，避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的危险因素，阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

五、思考题

1. 慢性肾衰竭高钾血症的处理原则？

2. 尿毒症患者继发贫血的发生机制是什么？

放射治疗区见习

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一、目的要求

了解肿瘤放射治疗基本原理及基本过程

二、学时数 2

三、见习准备

1．准备检查患者1名。

2．患者治疗计划等见习材料。

四、见习内容

1．参观放疗设备，了解体位固定技术、常用定位方法（X线模拟定位放射治疗、CT模拟定位放射治疗）的区别、3D治疗计划系统与传统治疗计划系统的区别。

2．介绍传统放疗、三维适形放射治疗、全身放疗、X刀放射治疗、近距离放疗等适应症及基本过程。

3．参观患者体膜固定、CT定位、治疗计划设计、治疗计划制定及制作、治疗计划验证、治疗计划实施。

五、思考题

1．体位固定有几种方式？

2．加速器的机器特点？

宫颈癌

一、目的要求

1．掌握宫颈癌的临床表现。

2．掌握宫颈癌的诊断要点、诊断内容、鉴别诊断、治疗原则

二、学时数 1

三、见习准备

1. 宫颈癌病人一例，子宫颈癌病历一份。

2. 宫颈癌CT片、固定模具、治疗计划。

四、见习内容

(一)病史特点

1．现病史

（1）阴道出血、异常白带、压迫症状、疼痛等出现的时间，持续时间、程度、诱因、缓解或加剧的因素。

（2）病后诊疗经过，

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（3）发病以来的一般状况。

2．既往史 询问有关疾病史：慢性病史、传染病史、婚育史以及性病冶游史等病史。

（二）查体要点

1．一般体格检查

2．肿瘤特殊专科检查

（三）辅助检查

1．宫颈细胞学涂片检查。

2．病理组织学检查：一般咬取活检即可。

3．阴道检查：早期癌可在阴道镜下活检，提高阳性率。其它检查：如肾盂造影、同位素肾图等根据需要进行。

（四）诊断及依据

1、诊断：患者因具有病理诊断，可以明确诊断

2、临床分期 ：根据体格检查、CT、MRI、B超、手术后等结果，按国际妇产科联盟（FIGO） 1995 规定进行临床分期。

（五）治疗原则及方法

1、对于原位癌、早期病例（Ⅰ、Ⅱa期）多数学者采用手术，放射治疗适用于临床各期病例，但主要用于Ⅱb以上病例；早期宫颈癌放疗与手术的疗效相仿，宫颈癌的放疗是以体外照射+腔内近距离放疗，两者同时，有计划进行，否则得不到充足、合理的盆腔剂量。

2、术前放疗 目的在于使肿瘤缩小，减少手术引起的癌细胞播散，主要采用腔内放疗。

3、术后放疗 补充手术之不足。主要采用体外照射适应症为：①盆腔或腹主动脉旁淋巴结有癌转移；②病理检查血管、淋巴管有癌栓；③手术不彻底者。

4、宫颈残端癌的放射治疗

5、宫颈癌合并妊娠的处理

包括宫颈癌和妊娠两个方面：除宫颈癌适于手术者，可一并手术治疗外，早期妊娠可在放疗中自然流产，中、晚期妊娠应行古典式剖宫中止妊娠；产后尽快进行放射治疗，方法与一般宫颈癌同。

6、宫颈癌后重复癌的治疗

宫颈癌后重复癌的治疗，除放射癌外，应按重复癌各自的治疗原则进行治疗。

五、思考题

1．宫颈癌治疗新进展

2．早期宫颈癌如何选择治疗

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原发性非小细胞肺癌

一、目的要求

1．掌握原发性非小细胞肺癌的临床表现。

2．掌握原发性非小细胞肺癌的诊断要点、诊断内容、鉴别诊断、治疗原则

二、学时数 1

三、见习准备

1. 原发性非小细胞肺癌病人一例，原发性非小细胞肺癌病历一份。

2. 原发性非小细胞肺癌CT片、固定模具、治疗计划。

四、见习内容

(一)病史特点

1．现病史

（1）长期的吸烟史、职业环境、家族史。最常见的症状为刺激性干咳，咳嗽性质改变、痰血、胸痛、声音嘶哑，气急、呼吸困难以及转移所致的相应症状和体征。肺癌的肺外表现甚多，除了常见的发热、消瘦等全身症状，还可有异位激素分泌、神经肌肉系统、结缔组织和骨骼系统、脉管系统、血液系统以及皮肤表现，识别肺外表现有助于提高肺癌的诊断

（2）病后诊疗经过，

（3）发病以来的一般状况。

2．既往史 询问有关疾病史：慢性病史、传染病史以及吸烟、饮酒史等病史。

（二）查体要点

1．一般体格检查

2．肿瘤特殊专科检查

（三）辅助检查

1．胸片正侧位、分层摄片、胸部CT及MRI了解胸腔病变范围及扩展情况。若有相应症状需作其它部位有关影像学检查，除外转移性病灶。

2．B超：常规排除肝脾、肾、肾上腺、腹部淋巴结等部位转移病灶，并行胸腔积液测定。

3．其他诊断方法：痰液找癌细胞检查。浅表肿块或种大淋巴结穿刺、活检；纤维支气管镜检查、胸腔镜、纵隔镜、骨髓穿刺活检、放射性核素骨扫描、相关生化和免疫检查均有助于诊断的确立，可酌情选择。

（四）诊断及依据

1、诊断：患者因具有病理诊断，可以明确诊断。存在肺外表现的患者鉴别诊断。

2、临床分期 ：根据体格检查、CT、MRI、B超、手术后等结果，按TNM国际分期1997 规定进 32

行临床分期。

（五）治疗原则及方法

1．Ⅰ～Ⅱ期：以手术治疗为首选，。对不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗。

2．Ⅲa期：对可手术的病例，目前仍以手术治疗为主要治疗手段。由于单纯手术疗效差，术后需要行辅助性放疗和化疗。采用放化疗同步的综合治疗，亦是Ⅲa期患者最佳选择之一。

3．Ⅲb期：根据病人的具体情况，采用放疗和放化综合治疗。

4．Ⅳ期：以全身化疗为主，辅以免疫治疗和中药治疗。放疗仅作对症处理的手段。

5．术前放疗：放射范围同根治性放疗。通常放疗后2～4周手术。

6．术后辅助放疗：①I、II期病例不做常规术后放疗；②术后有肿瘤残存或肿瘤侵及胸壁、纵隔、隆突或横膈的病例，③根治术后N2或T3－4N1病例需要进行计划性术后放疗或化疗的临床研究，④采用3维适形放疗技术，明确治疗体积，优化剂量分布以降低肺和心脏的受照射体积和照射剂量。⑤总剂量不超过60Gy，分次剂量在2Gy以下，⑥放疗和化疗联合应用时，要注意放疗和化疗毒性作用的相互加强。

7．肺上沟癌的放射治疗

8．上腔静脉综合征(SVS)放疗

五、思考题

1．原发性非小细胞肺癌精确治疗新进展

2．Ⅲa期原发性非小细胞肺癌如何选择治疗

食道癌

一、目的要求

1．掌握食道癌的临床表现。

2．掌握食道癌的诊断要点、诊断内容、鉴别诊断、治疗原则

二、学时数 1

三、见习准备

1. 食道癌病人一例，食道癌病历一份。

2. 食道癌CT片、固定模具、治疗计划。

四、见习内容

(一)病史特点

1．现病史

（1）早期症状轻微,时隐时现。可表现为吞咽梗噎感、吞咽疼痛、呃逆、胸骨后闷胀不适等。 33

中晚期表现为进行性吞咽困难、吐泡沫状粘液、胸背后痛等症状，出现的时间、发展过程。

（2）病后诊疗经过，

（3）发病以来的一般状况。

2．既往史 询问有关疾病史：慢性病史、传染病史以及吸烟、饮酒史及饮食习惯等病史。

（二）查体要点

1．一般体格检查

2．肿瘤特殊专科检查

（三）辅助检查

1、食管钡餐造影；

2、CT或MRI检查；

3、食管腔内超声检查；

4、细胞学和/或病理检查；

5、胃镜检查。

（四）诊断及依据

1、诊断：患者因具有病理诊断，可以明确诊断。

2、临床分期 ：根据体格检查、CT、MRI、B超、手术后等结果，按TNM国际分期1997 规定进行临床分期。

（五）治疗原则

手术和放疗是食管癌的主要治疗手段。

1．放射治疗 根治性放疗；姑息性放疗

2．术前放射治疗

3．术后放射治疗

4．放化综合治疗

五、思考题

1．食管癌临床分期新进展

2．上段食道癌如何选择治疗

乳腺癌

一、目的要求

1．掌握乳腺癌的临床表现。

2．掌握乳腺癌的诊断要点、诊断内容、鉴别诊断、治疗原则

34

二、学时数 1

三、见习准备

1. 乳腺癌病人一例，乳腺癌病历一份。

2. 乳腺癌钼靶片、固定模具、治疗计划。

四、见习内容

(一)病史特点

1．现病史

（1）表现为无痛性肿块, 质硬、活动或固定。局部晚期时，肿瘤侵及皮肤出现皮肤水肿或桔皮样变，炎性乳癌表现为皮肤红肿热痛，病变进展迅速。同侧腋窝淋巴结肿大等症状出现的时间，病变进展过程。

（2）病后诊疗经过，

（3）发病以来的一般状况。

2．既往史 询问有关疾病史：慢性病史、传染病史以及吸烟、饮酒史、生育史等病史。

（二）查体要点

1．一般体格检查

2．肿瘤特殊专科检查

（三）辅助检查

1. 胸部正侧位片：了解有无肺转移。

2．乳腺照片：双侧乳腺钼靶摄影和干板摄影，了解乳腺内肿瘤的大小、数量和钙化灶。

3．乳腺Ｂ超：是鉴别良恶性肿瘤的重要手段。

4．CT/MRI: 对晚期乳腺癌，根据病情做肝、胸腹部、脑部CT或核磁共振检查。

5．同位素扫描: 全身骨扫描。

6．病理及细胞学检查 治疗前行肿瘤穿刺细胞学或病理检查以明确诊断，对乳头溢液可直接进行涂片寻找癌细胞。

（四）诊断及依据

1．诊断：患者因具有病理诊断，可以明确诊断。

2．临床分期 ：根据体格检查、CT、MRI、B超、手术后等结果，按TNM国际分期2003规定进行临床分期。

（五）治疗原则及方法

1．单纯根治性放疗 ；

2．缩瘤作用（术前放疗）；

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3．早期(I/II期)乳腺癌保留乳房手术和放射治疗

4．乳腺癌根治术或改良根治术后放射治疗

5．乳腺癌根治术后胸壁复发的放射治疗

6．晚期乳腺癌以化疗为主, 放射治疗作为一种姑息性治疗手段, 能缓解症状, 并减轻痛苦。

五、思考题

1．乳腺癌治疗新进展

2．(I/II期)乳腺癌如何选择治疗

外科见习指导

一、目的与意义

临床见习的目的是结合疾病和病人，对所学过的或尚未学习的外科学理论内容进行实践。见习的重点是疾病的认症，诊断与治疗思路、方法的培训。另外，对围手术期处理、手术、敷料更换等进行观摩或亲身体验，为巩固理论学习，下一步临床实习打下良好基础。

二、见习内容

1. 体验医生对病人诊疗工作全过程，掌握或了解疾病的诊断程序和处理方法

2. 了解医院的工作环境和工作程序和方法。

3．学习老师在工作中的好思想好作风，培养全心全意为病人服务的高尚医德。

三、见习时间安排

与相关理论教学内容相对应进行见习，由各教研室统一安排。

四、见习方法

1．跟随老在病房或门诊接待病人，诊断与处理疾病。

2．在老师指导下，学生亲自接待病人进行简单询问及查体。

五、注意事项

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1．有条件的科室应由主治医师负责见习期问的全面带教，如无法安排，每天应有专人带教。

2．每科应有见习计划，带教老师应提前做好各项准备工作(如确定病人、选择病例、各种辅助检查等)。

3．由老师进行操作示范，必要时在教师指导下完成操作。

4．每天应给学生留作业，避免无教师带领，放任自流或上午带教，下午“自习”现象。

疖

一、目的要求

1. 理解疖的病因。

2. 掌握疖的临床表现及诊断、鉴别诊断。

3. 掌握疖的治疗原则。

二、见习准备与学时

1. 疖的病例。

2. 准备好其X片，B超及相应检查报告。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习疖的病例。

（一）询问病史询问疖的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（红、肿、痛、热）。既往有无糖尿病史、外伤史等。

（二）查体要点

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肿物质地、边界、活动度、有无压痛、有无波动感。

（三）辅助检查

1. 血常规白细胞升高表现。

2. 脓液培养多有致病菌生长。

3. 多伴有血糖升高。

（四）诊断及鉴别诊断

1. 诊断要点

（1）疖发生在皮肤，较浅在，呈锥形，表现红、肿、痛，直径不过2cm。

（2）化脓后其中心先呈白色，触之稍有波动，继而破溃流脓，并出现黄白色的脓栓。

（3）面疖常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战、发热和头痛。

2. 鉴别诊断

（1）痤疮 可伴有轻度感染，但病变小而顶端有点状凝脂。

（2）皮脂囊肿 并发感染时有红肿痛，然而原先较长时间已有圆形无痛性肿物、表皮如常。

（3）痈 有红肿痛表现，但其病变范围较疖大。

（五）治疗

1. 初起红肿阶段可选用热敷或透热、超短波、红外线等理疗。

2. 已成脓阶段见脓点或有波动感时，停止上列各种方法。改用石碳酸点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出。

3. 全身反应较重时如恶寒发热、头痛、全身不适等，应用抗菌西药。

四、思考题

（1）疖的鉴别诊断。

（2）疖的治疗原则。

痈

一、目的要求

1. 理解痈的病因。

2. 掌握痈的临床表现及诊断、鉴别诊断。

3. 掌握痈的治疗原则。

二、见习准备

1. 痈的病例。

2. 准备好其X片，B超及相应检查报告。

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3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习痈的病例。‘

（一）询问病史

询问痈的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（红肿热痛、功能障碍）。既往有无糖尿病病史、手术史、外伤史、生育史、心脏病史等。

（二）查体要点

腰背部、颈部肿物查体，形状、大小、质地、边界、活动度、有无压痛、有无波动感。

（三）辅助检查

1. 血、尿常规白细胞升高，尿糖可有阳性表现。

2. 血糖一般多伴有血糖升高。

3. 脓液培养多有致病菌生长。

（四）诊断及鉴别诊断

1. 诊断要点

（1）好发于颈部和背部。

（2）片状微隆起的红肿区，表面有多个脓栓，破溃后成蜂窝状。

（3）局部淋巴结肿大，疼痛较剧。畏寒、发热、全身不适、食欲不佳。

2. 鉴别诊断

（1）毛囊炎 头部乳头状皮炎最初为毛囊炎，经过中出现增殖性瘢痕，无坏死灶和明显的全身症状。

（2）疖 炎症较浅在，浸润较轻，呈锥形，中心有脓栓，全身症状轻微，坏死组织不明显，顶端化脓中心有脓栓，无蜂窝状脓孔。

（3）脓癣 常见于头皮，无溃疡，坏死组织不多，皮损为毛囊性脓疱，患处有断发，可以查见真菌。

（五）治疗

1. 非手术控制血糖、足量抗生素、热敷、理疗、外敷。

2. 手术治疗切开引流。

四、思考题

1. 痈的临床表现。

2. 痈的鉴别诊断。

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甲沟炎

一、目的要求

1. 了解外科查体和病历书写。

2. 掌握甲沟炎的诊断与鉴别诊断。

3. 熟悉甲沟炎外科处理。

二、见习准备与学时

1. 甲沟炎术前或术后病例。

2. 血常规、X线片检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习甲沟炎病例。

（一）询问病史

重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（有无鞋子过紧、嵌甲以及修剪指甲过深、刺伤或撕剥肉刺等损伤）。既往有无手术史、外伤史、生育史、心脏病史、糖尿病病史等，有无吸烟史。

（二）查体要点

一侧甲沟红肿、疼痛，有脓性分泌物。

（三）辅助检查

1. 血常规。

2. 血糖。

3. X线。

4. 分泌物菌培养、药敏试验。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）一侧甲沟红肿、疼痛，有脓性分泌物。

（2）急性甲沟炎可始于甲倒刺或嵌甲，并可发展至邻近甲沟炎的甲廓甲板化脓，很快引起疼痛，肿胀和指，趾甲周围的红斑，造成感染性甲沟炎。

（3）慢性感染性甲沟炎，应取甲下碎屑行细菌和白色念珠菌或近平滑念珠菌的培养。

2. 鉴别诊断 嵌甲、脉管炎。

（五）治疗原则与方法

（1）非手术治疗早期使用敏感抗生素，局部抬高，外敷消炎药物。

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（2）手术治疗在积极全身治疗的同时、切开引流。

四、思考题

1. 甲沟炎的诊断要点。

2. 甲沟炎的鉴别诊断。

烧 伤

一、目的要求

1．熟悉热烧伤的概念，常见热烧伤原因。

2．掌握烧伤面积计算方法和烧伤深度的判断及鉴别方法。

3．熟悉烧伤治疗原则和创面处理方法。

二、见习准备与学时

1. 烧伤或烫伤早期未手术病例。

2. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习烧伤病例。

（一）询问病史重点询问疾病的发生、发展及全身症状。

（二）查体要点

1．根据烧伤创面的临床表现准确判断和鉴别烧伤深度。

2．应用九分法计算烧伤面积。

（三）辅助检查

1．血常规检查。

2．尿常规检查。

3．血生化检测。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）有明确烧伤病史。

（2）体表有不同深度的烧伤创面。

2．鉴别诊断是否并发休克、吸入性损伤。

(五)治疗原则及方法

1. 补液治疗：按烧伤补液公式纠正休克、低蛋白血症。

2. 创面清创、采用包扎或暴露疗法。

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四、思考题

1. 烧伤深度判断和面积计算。烧伤常见并发症。

2. 烧伤病人怎样进行补液与电解质失衡校正。

颅内压增高及脑疝

一、目的要求

1. 了解颅内压增高常见病因及发病机制。

2. 掌握颅内压增高及小脑幕切迹疝的临床表现、诊断及治疗。

二、见习准备

1．颅内压增高患者（如脑瘤、脑出血）未手术病例，或增加手术后病例。

2．头颅CT、MRI、脑血管数字减影血管造影（DSA）等影像学检查资料。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习颅内压增高及脑疝患者病例。

（一）询问病史重点询问疾病的发生、发展、治疗过程。头痛为早晨或弯腰时加重，有时咳嗽或紧张时也会加重，胀痛样以额颞部为主；呕吐呈喷射性等特点，以及与颅内压增高相似症状需要鉴别诊断的疾病如发热、肝肾功能障碍等。

（二）查体要点神经系统检查方法（一般检查、意识障碍检查、精神状态和高级皮质功能检查、脑神经检查、运动系统检查、感觉系统检查检查、反射检查、脑膜刺激征检查、自主神经检查。）视乳头水肿是一有诊断价值的体征。颅内压增高患者可无病理阳性体征发现。

（三）辅助检查

1. 头部X线平片可见颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。

2. 头部CT检查为最常用首选检查措施。可发现颅内占位等病变，并对绝大多数占位性病变作出定位诊断，且有助于定性诊断。

3. 头部MRI平扫及增强扫描在CT不能确诊的情况下，可进一步行MRI检查。其无创无辐射，对神经组织及病变显示更清晰。

4. 脑血管数字减影血管造影（DSA）主要用于脑血管畸形和动脉瘤等血管性疾病的检查，是脑血管病诊断的金标准。

5. 腰椎穿刺术采集脑脊液标本化验，同时侧压力，对判断有无颅内压增高及确定颅内病变性质意义很大。但颅内压增高明显者，有诱发脑疝危险，故应慎重或禁忌进行。

（四）诊断与鉴别诊断

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1．诊断主要依据

（1）颅内压增高的三主征表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。

（2）中枢神经受损的局灶定位体征如偏瘫、单瘫、偏深感觉障碍，脑膜刺激征等。

（3）头颅CT、MRI等检查。

2．鉴别诊断 颅内肿瘤的定性诊断、颅内感染性疾病的定性诊断等。

(五)治疗原则及方法

1．一般处理及对症降低颅内压治疗。

2．病因治疗颅内占位病变首先考虑行病变切除术；脑积水者行脑脊液分流术；脑疝者应分秒必争进行紧急抢救及手术处理。

四、思考题

1. 颅内压增高的严重不良后果有哪些？

2. 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的临床表现不同之处？

颅脑损伤

一、目的要求

1．了解颅脑损伤发生机制。

2．掌握常见颅脑损伤的临床表现、辅助检查、诊断及治疗。

二、见习准备与学时

1．颅脑损伤患者的手术病例，或增加手术后病例。

2．头颅CT、MRI等检查资料。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习颅脑损伤病例。

（一）询问病史

询问颅脑损伤的发生时间、颅内压增高症状、受力部位、耳鼻是否流血及水样液、伤后意识障碍情况及演变、治疗过程等。

（二）查体要点

神经系统检查方法（一般检查、意识障碍检查、精神状态和高级皮质功能检查、脑神经检查、运动系统检查、感觉系统检查检查、反射检查、脑膜刺激征检查、自主神经检查）。注意胸、腹等部位查体以明确是否有复合伤存在。

（三）辅助检查

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头颅CT为首选检查：

1. 硬膜外血肿表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形高密度影。

2. 急性或亚急性硬膜下血肿表现为颅骨内板与脑表面之间新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压移位。

3. 脑内血肿表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。

4. 脑挫裂伤的典型CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影。

5. 脑室内出血表现为脑室内高密度影。

（四）诊断

诊断主要依据有：

1．患者明确的颅脑外伤史。

2．伤后意识障碍、颅内压增高症状等临床表现。

3．神经系统检查阳性定位体征。

4．头颅CT检查结果。

(五)治疗原则及方法

1. 非手术降低颅内压治疗、吸氧、营养支持、激素应用（主要应用于脊髓损伤）、抗癫痫、镇静、止痛等。

2. 手术治疗

（1）开放性颅脑损伤应防治休克，保持气道通畅，应用抗生素，尽早彻底清创，将碎骨片、异物、变性坏死脑组织及颅内血肿等一并清除，变开放伤为闭合伤。

（2）闭合性颅脑损伤依据脑挫裂伤、脑内血肿量、脑肿胀程度、中线结构移位情况等行脑挫伤灶清除术、血肿清除术、脑室外引流术、减压术等。

四、思考题

1．颅脑损伤患者应如何进行急救？

2．瞳孔散大的患者都是脑疝吗？

颅内出血性疾病

一、目的要求

1. 了解颅内出血性疾病的常见病因。

2. 掌握自发性蛛网膜下腔出血、高血压脑出血的临床表现、辅助检查、诊断及治疗。

二、见习准备与学时

1. 高血压脑出血、颅内动脉瘤未手术病例，或增加手术后病例。

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2．头部CT、CTA、脑血管数字减影血管造影（DSA）、MRI等检查资料。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习自发性蛛网膜下腔出血、高血压脑出血病例。

（一）询问病史

询问疾病的发生（多发病急）、年龄（动静脉畸形出血好发年龄为20～40岁，动脉硬化出血常在50岁以上）、诱因（情绪激动、劳累等）、颅内压增高症状、意识障碍程度、病情进展、治疗过程、高血压病史等。

（二）查体要点

神经系统检查方法（意识障碍检查、精神状态和高级皮质功能检查、脑神经检查、运动系统检查、感觉系统检查检查、反射检查、脑膜刺激征检查、瞳孔等检查）。脑膜刺激征在蛛网膜下腔出血、脑室出血者明显，常在发病后即出现或1～2天内出现。

（三）辅助检查

1. 头颅CT蛛网膜下腔出血表现为脑沟、脑池内高密度影；高血压脑出血表现为脑叶内团块状高密度影。

2. 头颅CTA、DSA颅内动脉瘤、动静脉畸形可分别显示颅内动脉壁的囊性膨出、发育异常的血管团，病灶是否多发等。

3. 头颅MRI颅内动静脉畸形病变内高速血流表现为流空现象。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）突发的头痛、呕吐等出血症状、意识障碍、抽搐发作等表现。

（2）脑神经损害（如一侧动眼神经麻痹）、偏瘫、锥体束征阳性等体征。

（3）头颅CT、CTA、DSA、MRI等检查。

2．鉴别诊断需依据头颅CT、CTA、DSA等检查做出病因诊断。

(五)治疗原则及方法

1. 开颅手术治疗。

2. 血管内介入治疗。

3. 放射线放射治疗。

四、思考题

1. 颅内动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血患者的手术时机如何选择？

2. 高血压脑出血患者的治疗原则？

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颅内、椎管内肿瘤

一、目的要求

1．了解颅内、椎管内肿瘤的病因、分类、发病部位、处理原则。

2．掌握颅内、椎管内肿瘤临床表现。

3．掌握椎管内肿瘤节段性定位诊断。

二、见习准备与学时

1．颅内、椎管内肿瘤未手术病例，或增加手术后病例。

2．头颅CT、MRI等检查资料。

3．学时 2学时

三、见习内容

带教老师带领学生见习颅内、椎管内肿瘤病例。

（一）询问病史询问疾病的发生时间长短、发病快慢、发展规律、颅内压增高症状、治疗过程。椎管内肿瘤患者感觉障碍首发部位及发展方向、疼痛性质等。

（二）查体要点

1．颅内肿瘤神经系统检查方法意识障碍检查、精神状态和高级皮质功能检查、脑神经检查、运动系统检查、感觉系统检查检查、反射检查、脑膜刺激征检查、自主神经检查。相应神经功能功能区受损可出现相应部位神经功能受损的局灶性体征如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。

2．椎管内肿瘤感觉障碍平面检查及节段性定位定位准确对指导临床辅助检查及手术治疗有重要指导意义。

（三）辅助检查

CT平扫及增强扫描、MRI平扫及增强扫描头颅CT及MRI平描及增强扫描对肿瘤可做出定位诊断，对定性诊断亦有重要帮助。脊髓MRI平扫及增强检查是目前最有诊断价值的辅助检查方法。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

颅内肿瘤：

（1）颅内压增高症状、局灶性症状。

（2）局灶性体征如偏瘫、对侧肢体的感觉障碍、视力和视野改变等。

（3）头颅CT及MRI平扫和增强检查。

椎管内肿瘤：

（1）肿瘤压迫脊髓不同时期（刺激期、脊髓部分受压期、脊髓瘫痪期）临床表现。

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（2）相应病变区神经根痛，病变阶段以下运动、感觉障碍，括约肌功能障碍等。病变节段性定位准确对指导辅助检查及治疗有重要意义。

（3）脊髓MRI平扫和增强检查。

2．鉴别诊断髓内外病变的鉴别诊断。

(五)治疗原则及方法

1．手术治疗。

2．放射治疗。

3．化学治疗。

4．基因药物治疗。

5．综合治疗包括手术、放疗、化疗、基因药物等综合治疗。

四、思考题

1. 对慢性颅内压增高患者如何做到少误诊及漏诊？

2. 椎管内病变如何做到准确定位以提高MRI检查的阳性率？

单纯性甲状腺肿

一、目的要求

1. 掌握单纯性甲状腺肿的诊断和治疗原则。

2. 复习甲状腺的解剖及生理。

二、见习准备与学时

1．单纯性甲状腺肿未手术病例，或增加手术后病例。

2．甲功五项、超声、颈部CT或X线、ECT。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习单纯性甲状腺肿病例。

（一）询问病史

（1）现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（了解甲状腺肿大的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现）。

（2）既往史：与单纯性甲状腺肿相关的、需要鉴别诊断的疾病等。

（二）查体要点

颈部查体顺序、手法；颈部淋巴结检查方法。

（三）辅助检查

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初步了解各种相关的检查方法，例如：可行B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）甲状腺对称、弥漫性肿大、表面光滑、质软，随吞咽上下移动等。

（2）对周围器官压迫症状。

（3）放射性核素显像。

2．鉴别诊断 甲状腺癌、甲状腺腺瘤、甲状腺炎等。

(五)治疗原则及方法

1. 饮食调整、甲状腺素片等。

2. 甲状腺手术治疗。

四、思考题

1. 单纯性甲状腺肿的手术适应证。

2. 单纯性甲状腺肿的术式选择。

甲状腺癌

一、目的要求

1. 了解甲状腺癌的病理类型、特点，了解甲状腺癌的分期。

2. 掌握甲状腺癌的临床表现。

3. 熟悉甲状腺癌的诊断与治疗。

二、见习准备与学时

1．甲状腺癌未手术病例，或增加手术后病例。

2．甲功五项、超声、颈部CT或X线、ECT。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习甲状腺癌病例。

（一）询问病史要点

现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

既往健康情况：手术史、心脏病史、糖尿病病史等。

（二）查体要点

有无浅表淋巴结肿大。

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基本颈部查体，甲状腺的检查。

（三）实验室检查及特殊检查

常规术前检查及其意义。

甲状腺疾病特殊实验室检查以及术前特殊检查：甲功五项、超声、颈部CT或X线、ECT，声带的镜检、血清钙磷的水平。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据:

（1）肿块增长速度较快，声音嘶哑或呼吸和吞咽困难，查体：肿块边界欠清，表面高低不平，质硬，活动度小或完全固定。

（2）B超有助于诊断。放射性核素扫描，则大多数甲状腺癌表现为冷结节。

（3）血清降钙测定大多在0. 2μg/L（200pg/ml）以上。

（4）最后确诊应依靠冰冻切片或蜡切片检查。

2. 鉴别诊断：结节性甲状腺炎、甲状腺炎、多发性内分泌腺瘤。

(五)治疗原则及方法

1. 手术治疗。

2. 内分泌治疗。

3. 放射性核素治疗。

4. 放射外照射治疗。

四、思考题

1. 甲状腺癌的病理分型及特点。

2. 甲状腺癌的临床表现。

急性乳腺炎

一、目的要求

1. 掌握急性乳腺炎的诊断要点和外科治疗原则。

二、见习准备与学时

1. 急性乳腺炎的病例。

2. 准备好钼靶片、B超及检查报告。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习急性乳腺炎病例。

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（一）询问病史

1. 询问有无哺乳史、乳房局部肿胀、疼痛等情况。

2. 既往有无外伤史、糖尿病病史等。

（二）查体要点

乳腺的查体顺序、手法。

（三）辅助检查

1. 血常规白细胞升高。

2. B超可见积液，一般为脓性。

（四）诊断及鉴别诊断

1. 诊断要点

（1）乳腺红、肿、热、痛。

（2）脓肿形成后局部可有波动感。

2. 鉴别诊断

（1）炎性乳腺癌：乳房内可触碰巨大肿块，皮肤红肿范围甚广，但局部压痛及周身中毒病状均较轻，穿刺细胞学检测，可查找到癌细胞确定诊断。

（2）哺乳期的外伤通常有肿块，亦可见局部肿痛，但有外伤史、无显著感染的周身病状，肿块穿刺为血液就可以确定诊断。哺乳期的外伤性血肿易于继发感染，导致急性乳腺炎。

（五）治疗

1. 非手术抗菌药物或局部热敷、保持患乳乳汁引流，严重病例停止泌乳。

2. 手术治疗

（1）手术指征：局部有波动感时

（2）术式的选择；切开引流，较深的脓肿以乳头为中心做放射状切口。

3. 围手术期处理

（1）停止哺乳、给予抗生素。

四、思考题

1. 急性乳腺炎的诊断要点。

2. 急性乳腺炎的治疗原则。

乳腺癌

一、目的要求

1. 掌握乳房正确检查法，乳腺癌的临床特点。

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2. 熟悉乳腺癌的诊断、治疗及乳房肿块的鉴别诊断要点。

3. 了解乳房淋巴引流途径。

二、见习准备与学时

1．乳腺癌未手术病例，或增加手术后病例。

2．乳腺钼靶片。

3. 乳癌术后病理报告单解读。

4. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习乳腺癌病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

既往健康情况：手术史（甲状腺、子宫等）、外伤史、生育史、心脏病史、结核病史 等。

（二）查体要点

1. 乳腺的检查方法、检查顺序。

2. 浅表淋巴结的检查。

（三）实验室检查及特殊检查

1. 肿瘤标志物的检测。

2. 乳腺钼靶片的特点。

3. 术前检查项目。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）临床表现：无痛性肿块，质硬，不光滑，与周围组织分界不清，“酒窝征”，乳头扁平、回缩、凹陷，“橘皮样”。

（2）乳腺钼靶片、乳腺超声。

2．鉴别诊断乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生、浆细胞性乳腺炎。

(五)治疗原则及方法

（1）手术治疗：乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌根治术、保乳术等。

（2）内科治疗：化学治疗、内分泌治疗、放射治疗、生物治疗。

四、思考题

1. 乳腺癌的临床表现。

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2. 乳腺癌的手术方法。

胸部外伤

一、目的要求

1. 了解肋骨骨折、外伤性气胸的分类。

2. 熟悉肋骨骨折及外伤性血、气胸的治疗原则。

3. 掌握多根多段肋骨骨折和张力性气胸的急救处理方法。

二、见习准备与学时

1. 胸部外伤病例。

2. 准备好胸部X片，CT片及B超检查报告。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习胸外伤病例。

（一）询问病史胸外伤发生的时间、地点、治疗过程，以及相关症状（呼吸困难、咯血、呕血、昏迷和休克等）。

（二）查体要点

1. 颈、胸部查体顺序和手法。

2. 检查肋骨骨折时动作应轻柔。

3. 危重病人应边抢救病人边查体。

（三）辅助检查

1. 胸部X线检查。

2. 胸部CT检查：对观察肺损伤、血气胸更准确，特别是重症病人、复合伤病人，胸腹部可一次同时检查，病人不需要直立。对肋软骨骨折科显示，胸廓骨骼三维重建可清晰准确的显示骨折情况。

3. 胸部超声检查:B超主要用于显示胸腔积液。超声心动图显示心脏损伤及心包积液情况。

（四）诊断

1. 胸部外伤病史。

2. 查体：胸廓畸形，反常呼吸，骨擦感和骨擦音，呼吸音减弱或消失。

3. 胸部X线，CT，超声检查以及胸腔穿刺结果。

（五）治疗原则及方法

1. 肋骨骨折：镇痛、保持呼吸道通畅、固定胸廓和防治并发症。

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2. 外伤性气胸

（1） 闭合性气胸：少量气胸可自行吸收。大量气胸应行胸腔穿刺或行胸腔闭式引流术，预防感染。

（2）开放性气胸：将开放性气胸变为闭合性气胸，在按闭合性气胸处理。

（3）张力性气胸：立即胸腔穿刺减轻胸腔压力。

3. 外伤性血胸

（1）非进行性血胸：胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。

（2）进行性血胸：及时剖胸探查。

（3）凝固性血胸：病情稳定后应尽早手术，清除凝血块。

（4）感染性血胸：按脓胸处理。

四、思考题

1. 胸外伤的分类。

2. 何为连枷胸？

3. 张力性气胸的急救方法。

慢性脓胸

一、目的要求

1. 掌握慢性脓胸的病理变化过程。

2. 熟悉慢性脓胸的手术治疗方式。

3. 了解慢性脓胸的临床表现。

二、见习准备与学时

1．支气管扩张病例。

2．准备胸部X线、CT。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习支气管扩张症病例。

（一）询问病史询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（咳浓痰、发烧、呼吸困难）。

（二）查体要点

胸部查体方法病人多消瘦，胸廓下陷，肋间变窄，扣浊音，呼吸音减弱。

（三）辅助检查

1．胸部X线。

53

2．胸部CT。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）病史：长期低热，消瘦、贫血、低蛋白血症等。

（2）查体：患侧胸廓塌陷，纵隔向患侧移位。

（3）胸部X线及CT检查。

（五）治疗原则及方法

1．治疗原则

（1）改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。

（2）消灭致病原因和脓腔。

（3）尽力使受压的肺复张，恢复肺的呼吸功能。

2．治疗方法

（1）改进引流。

（2）胸膜纤维板剥除术。

（3）胸廓成形术。

（4）胸膜肺切除术。

四、思考题

1. 慢性脓胸的病理过程为何？

2. 常用的慢性脓胸外科手术方式有几种?

漏斗胸

一、目的要求

1. 掌握漏斗胸的临床表现、诊断和治疗。

二、见习准备与学时

1. 漏斗胸未手术病例，或增加手术后病例。

2. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习漏斗胸病例。

（一）询问病史 重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（胸廓发生变形的时间及有无心肺功能障碍）。

（二）查体要点

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胸壁的外观，畸形的程度及是否对称。

（三）辅助检查

胸部X线片、CT。

（四）诊断与鉴别诊断

胸壁呈向内凹陷畸形，可对称及不对称，常通过望诊即可做到。

四、思考题

1．漏斗胸的诊断要点？

2．NUSS手术。

3. 病案分析：根据具体典型病例选定。

支气管扩张症

一、目的要求

1. 了解支气管扩张症的病理过程。

2. 掌握支气管扩张症的手术适应症及术前准备特点。

3. 熟悉支气管扩张症的临床表现。

二、见习准备与学时

1.准备支气管扩张症病例。

2.准备好胸部X线,CT检查结果。

3.学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习支气管扩张症病例。

（一）询问病史疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（咯血、咳浓痰、发烧、呼吸困难）

（二）查体要点

胸部查体方法及顺序。

（三）辅助检查

胸部X线。

胸部CT，尤其是薄层CT基本可以取代支气管造影检查。

支气管造影：目前多已不采用。

（四）诊断与鉴别诊断

诊断主要依据

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典型支气管扩张表现：咳痰、咯血，排痰量大，体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗦、咳痰。

胸部X线、CT、支气管造影检查结果。

鉴别诊断肺结核、肺脓肿及肺癌等。

（五）治疗原则及方法

切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。

四、思考题

1. 支气管扩张症的痰液特点。

2. 支气管扩张症的病理过程为何？

3. 支气管扩张症的外科手术适应症为何?

肺癌

目的要求

1. 了解肺癌的病因及病理分期。

2. 掌握肺癌的临床表现、诊断和治疗原则。

3. 熟悉肺癌的转移方式。

二、见习准备

1.准备肺癌病例。

2.胸部X线、CT、纤维支气管及病理检查结果。

3.学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肺癌病例。

（一）询问病史疾病发生、发展、治疗过程，以及相关症状（咳嗦、咯血、胸背部疼痛、呼吸困难等）

（二）查体要点

1. 浅表淋巴结检查方法。

2. 胸部查体方法。

（三）辅助检查

1.胸部X线、CT：中央型肺癌表现肺门阴影。周围型肺癌表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，边缘不规则，模糊毛糙，呈现小的分叶或切迹，有细短的毛刺影。

2. 纤维支气管镜检查及病理结果：可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作病理切 56

片检查。

3. 肿瘤标记物。

(四)诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）病人典型表现：刺激性咳嗦、少量咯血等。

（2）胸部X线、CT、纤维支气管检查及病理结果。

2. 鉴别诊断肺结核、肺部良性肿瘤、胸部炎症等。

四、思考题

1. 如何进行肺癌的早期诊断。

2. 肺癌的病理分期为何？

3. 肺癌的外科手术治疗原则为何?

食管癌

一、目的要求

1. 了解食管癌的病因及病理分期。

2. 掌握食管癌的临床表现、诊断和治疗原则。

3. 熟悉食管癌的转移方式。

二、见习准备与学时

1．准备食管癌病例。

2．准备消化道造影、胃镜、胸部CT检查结果。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习食管癌病例。

（一）询问病史询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（进食哽咽程度、呕血、胸背部疼痛、声嘶呛咳）。

（二）查体要点

（1）颈部淋巴结检查方法。

（2）胸部查体病人有无消瘦，肺内有无并发症等。

（三）辅助检查

1．消化道造影检查：食管不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

2．胃镜检查及病理结果：明确食管腔内肿物，直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。 57

3．胸部CT：主要观察肿瘤外侵情况，能否切除。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）食管癌的典型表现：进行性进食哽噎感。

（2）消化道造影检查。

（3）胃镜检查及病理结果。

（4）胸部CT检查。2. 鉴别诊断贲门失迟缓症、食管平滑肌瘤、食管憩室等。

（五）治疗原则及方法

1. 手术治疗。

2. 放射治疗。

3. 化疗。

四、思考题

1. 如何进行食管癌的早期诊断。

2. 食管癌的国际分期为何？

3. 食管癌的外科手术治疗原则为何?

腹外疝

一、目的要求

1．熟悉腹外疝的概念、形成因素及病理和类型。

2．熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管、直疝三角和股管等部位。

3．掌握腹股沟疝的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。

4．了解腹外疝发生了嵌顿或绞窄时的治理原则。

二、见习准备与学时

1．腹股沟疝未手术病例。

2．腹股沟超声或CT检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习腹外疝病例。

1．学生询问并汇报病史。

2．教师修改并分析病史，汇报有无体现疾病的特点。

3．指导学生进行体检。

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4．指出诊断和鉴别诊断，做出治疗方案和术式选择。

5．指导学生了解如何防范疝嵌顿和术后疝再发。

四、思考题

1．腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断。

2．股疝的临床特点和治疗方法。

3．腹股沟疝的各种手术方法和各自适应症及术后治疗原则。

4．了解腹股沟疝非手术治疗的适应症和观察的具体内容。

腹股沟斜疝

一、目的要求

1．熟悉腹股沟斜疝的概念形成因素及病理和类型。

2．熟悉腹股沟区的解剖。

3．掌握腹股沟斜疝的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。

4．了解腹股沟斜疝发生了嵌顿或绞窄时的治疗理原则。

二、见习准备与学时。

1. 腹股沟斜疝未手术病例，或增加手术后病例。

2. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习腹股沟斜疝病例。

（一）询问病史重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

（二）查体要点

腹股沟可复性肿物与腹压的关系，与鞘膜积液的透光性相鉴别。

（三）辅助检查

超声检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

腹股沟区可复性肿物，腹压增加时出现，腹压减小时消失。

2．鉴别诊断

鞘膜积液。

（五）治疗原则及方法

腹股沟斜疝修补术

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四、思考题

1．形成腹股沟斜疝的二大因素是什么？

2．阐述腹股沟区的解剖情况。

3．如何进行腹股沟斜疝和鞘膜积液的鉴别诊断？

4．腹股沟斜疝都有那些手术方法和各自适应症？

腹部损伤

一、目的要求

1．熟悉单纯腹壁损伤，腹内实质性脏器损伤，空腔脏器损伤破裂的临床特点。

2．掌握腹外伤、腹膜炎的发病特点，诊断方法。

3．熟悉实质性脏器损伤，空腔脏器损伤的临床特点及它们的治疗原则。

4．了解腹腔脓肿的临床表现及主要处理方法。尤其要注意盆腔脓肿的早期诊断。

二、见习准备与学时

1．腹部损伤如肝、脾破裂等未手术或已行手术病例。

2．血常规，立位腹平片，腹部CT检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习腹部损伤病例。

1．学生汇报病史。

2．教师分析病史，注意有无体现出腹部损伤，休克，腹膜炎疾病的特点。

3．结合典型病例指导学生进行体格检查，指导学生展开讨论并提出初步诊断、鉴别诊断、选择有意义的辅助检查、处理手术方式。

4．指导学生阅读有关血常规，血球压积，腹部平片，彩超，CT片，了解实验室检查和辅助检查的临床意义。

5．病例分析

通过病例分析以下问题：

腹部闭合性损伤的诊断要点：①有关发病情况（病史）在诊断损伤的部位，那一种脏器损伤及性质起了什么作用？②诊断性腹腔穿刺在急腹症中地位和作用？③腹外伤的诊断关键是什么？

四、思考题

1．盆腔残瘤脓肿的临床表现及如何早期处理。

2．腹内实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的主要临床特点是什么？

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3．肝脾破裂的临床表现及处理原则。

4．胃肠穿孔的主要临床表现及处理原则？

胃癌

一、目的要求

1. 了解胃的解剖与生理，胃癌的病因及分期。

2. 掌握早期胃癌与中晚期胃癌的概念，胃癌的分型，胃癌的临床表现，诊断要点，X线钡餐的影像学表现、转移方式。

3. 熟悉胃癌的治疗方法。

二、见习准备与学时

1．胃癌未手术病例，或增加手术后病例。

2．胃镜检查图像、X线钡餐检查、腹部CT检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习胃癌病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

2. 既往健康情况：手术史、外伤史、生育史、心脏病史、糖尿病病史等。

（二）查体要点

1. 腹部查体顺序、手法。

2. 浅表淋巴结检查方法。

（三）辅助检查

1. 不同分型X线钡餐特点。

2. 胃镜及病理检查。

3. 肿瘤标志物检测。

4. 腹部超声、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）胃癌典型表现：腹痛、体重减轻、呕血、黑便等。

（2）X线钡餐、纤维胃镜。

2．鉴别诊断胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤等。

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(五)治疗原则及方法

（1）手术治疗：根治性手术与姑息性手术。

（2）化学治疗等。

四、思考题

1. 胃癌的分型及特点。

2. 胃癌的淋巴结分组、分站。

先天性肥厚性幽门狭窄

一、目的要求

1．了解先天性肥厚性幽门狭窄的发病时间，临床表现。

2．掌握先天性肥厚性幽门狭窄的手术方法。

3．掌握先天性肥厚性幽门狭窄的诊断和鉴别诊断要点。

二、见习准备与学时

1. 先天性肥厚性幽门狭窄手术病例，或增加未手术病例。

2. Ｘ线上消化道造影。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习先天性肥厚性幽门狭窄病例。

（一）询问病史

重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（呕吐的性质，呕吐物的颜色、呕吐出现的时间及全身症状）。

（二）查体要点

腹部检查及腹部包快的检查方法。

（三）辅助检查

X线上消化道造影。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断注意依据

（１）出生后常于十余天出现呕吐，呕吐物为白色胃内容物，不含胆汁，可为喷射性呕吐。腹部触诊可于右上腹腹直肌外缘处触摸到肿物，可移动。

（２）X线上消化道造影。

（３）B超。

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2．鉴别诊断

（1）幽门痉挛阿托品可治疗痊愈。

（2）幽门前瓣膜X线上消化道造影可鉴别。

（3）胃扭转X线上消化道造影可鉴别。

（4）胃食管反流X线上消化道造影可鉴别。

（5）喂养不当喂奶后轻拍后背使胃内积气排出即可治疗。

（五）治疗原则及方法

幽门环肌切口术。

四、思考题

1．先天性肥厚性幽门狭窄的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2．先天性肥厚性幽门狭窄的术式。

肠梗阻

一、目的要求

1．了解肠梗阻的病因。

2．掌握肠梗阻的临床表现及诊断。

3．熟悉肠梗阻的治疗及术后并发症。

二、见习准备与学时

1．肠梗阻手术、未手术病例。

2．立位腹平片、CT等。

3. 学时 2学时

三、见习内容

带教老师带领学生见习肠梗阻病例。

（一）询问病史重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（腹部肿块及全身症状），有无手术史。

（二）查体要点

1．腹部压痛位置，有无包块。

2．腹部深浅触诊法。

（三）辅助检查

1．立位腹平片。

2．CT检查。

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（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便。

（2）全腹压痛。

（3）立位腹平片检查。

2．鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性胰腺炎。

(五)治疗原则及方法

（1）禁食水、胃肠减压、灌肠、补液等。

（2）保守无效或绞窄性肠梗阻需手术治疗，行剖腹探查术。

四、思考题

1．肠梗阻的分类。

2．如何分辨绞窄性肠梗阻。

3. 肠梗阻手术指征。

肠闭锁

一、目的要求

掌握肠闭锁的各种分型。熟悉其临床表现，掌握其临床诊断思路，各种肠闭锁的X片特点和治疗原则。

二、见习准备与学时

1. 肠闭锁手术病例，或增加未手术病例。

2. Ｘ线立位腹平片。

3. 学时 2学时。

三、见习内容及方法

带教老师带领学生见习肠闭锁病例。

（一）询问病史 重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（呕吐的性质，呕吐物的颜色、呕吐出现的时间及及生后是否排便）。

（二）查体要点

肠闭锁的肠形、蠕动波、肠鸣音。

（三）辅助检查

X线立位腹平片。

（四）诊断与鉴别诊断

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1．诊断主要依据

（1）出生后没有胎便，进食水后出现呕吐，任何非手术治疗均无缓解。依据不同部位的梗阻出现不同部位的腹胀。

（２）X线立位腹平片。

2．鉴别诊断

（1）先天性巨结肠 X线立位腹平片及X线钡剂灌肠可鉴别。

（2）肠旋转不良 X线胃肠造影可鉴别。

（五）治疗原则及方法

手术治疗是唯一的治疗方法。针对不同类型的肠闭锁行不同的术式。

四、 思考题

1．肠闭锁的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2．肠闭锁分为哪几种类型？

阑尾炎

一、目的要求

1．了解阑尾炎的病理和临床分类。

2．掌握急性阑尾炎的病史采集、体格检查、诊断、鉴别诊断和治疗方法。

3．熟悉各型阑尾炎的临床表现和治疗原则。

4．了解特殊类型阑尾炎的临床特点和处理原则。

二、见习准备与学时

1．阑尾炎手术病例，或增加未手术病例。

2. Ｂ超。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习阑尾炎病例。

（一）询问病史 重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（呕吐、腹泻及发热）。

（二）查体要点

麦氏点的压痛和反跳痛，腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验。

（三）辅助检查

１．三大常规。

２．B超。

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（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）诊断要点根据典型的腹痛史，固定的右下腹压痛、肌紧张及反跳痛，即可诊断为阑尾炎。

（2）B超亦可确诊。

2．鉴别诊断

（1）急性肠系膜淋巴结炎多与上感伴随，右下腹可有压痛但不固定。可以高热，但无肌紧张等。

（2）急性胃肠炎有饮食不洁史，压痛多左下腹重，不固定。便常规检查可见大量白细胞和脓球。

（3）右髂窝脓肿一般位于腹股沟管内侧，较阑尾脓肿的位置偏低，患儿髋部呈屈曲状，B超或CT可确诊。

（4）梅克尔憩室位置常靠近脐部，常有便血史。憩室穿孔不易鉴别。可行99mTC扫描确诊。

（五）治疗原则及方法

1．非手术治疗适于单纯性阑尾炎。抗生素治疗。

2．手术治疗适于所有类型的阑尾炎。

（1）腹腔镜阑尾切除术。

（2）麦氏口阑尾切除术。

四、思考题

1．阑尾炎的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2．阑尾炎有哪几种病理分型？

3．小儿阑尾炎与成人阑尾炎的不同点？

4．阑尾切除的手术适应症和阑尾脓肿的治疗原则。

5．急性阑尾炎与其他急腹症的鉴别诊断（如右输尿管结石，右侧妇科疾患等）。

结肠癌

一、目的要求

1．了解结肠癌的病因及病理分期。

2．掌握结肠癌的临床表现及诊断、转移方式。

3．熟悉结肠癌的治疗及术后并发症。

二、见习准备与学时

1．结肠癌未手术病例，或增加手术后病例。

2．结肠镜检查图像、X线钡餐检查、腹部超声检查。

3. 学时 2学时。

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三、见习内容

带教老师带领学生见习结肠癌病例。

（一）询问病史重点询问疾病的发生、发展、钡餐检查、治疗过程，以及相关症状（大便习惯及性状、腹痛、腹部肿块及全身症状）。

（二）查体要点

1．腹部查体顺序、手法。

2．浅表淋巴结检查方法。

（三）辅助检查

1．X线钡餐检查。

2．肠镜及病理检查。

3．肿瘤标志物检测。

4．腹部超声、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）右半结肠癌的典型表现：贫血、腹部肿块、便血、体重下降等。

（2）左半结肠癌的典型表现：排便习惯改变、腹胀、大便形状改变等。

（3）结肠镜、X线钡餐、腹部超声、CT检查。

2．鉴别诊断慢性结肠炎、结肠结核、克罗恩氏病等。

(五)治疗原则及方法

1. 右半结肠切除术。

2. 左半结肠切除术。

四、思考题

1．结肠癌的诊断要点。

2．结肠癌Dukes分期。

直肠癌

一、目的要求

1. 了解直肠的解剖关系。

2. 掌握直肠指诊、直肠癌的临床表现及诊断、转移方式。

3. 熟悉直肠癌的治疗。

二、见习准备与学时

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1．直肠癌未手术病例，或增加手术后病例。

2．内镜检查图像、X线钡餐检查、腹部超声、CT检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习直肠癌病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（大便习惯及性状、腹痛、腹部肿块及全身症状）。

2. 既往健康情况：手术史、外伤史、生育史、心脏病史、糖尿病病史等。

（二）查体要点

1. 腹部查体顺序、手法。

2. 直肠指诊方法。

3. 浅表淋巴结检查方法。

（三）辅助检查

1. X线钡餐检查。

2. 肠镜及病理检查。

3. 肿瘤标志物检测。

4. 腹部超声检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）直肠癌典型表现：直肠刺激症状、肠腔狭窄症状、癌肿破溃感染症状等。

（2）大便潜血、直肠指检等。

（3）内镜、X线钡餐、腹部超声、CT检查。

2．鉴别诊断肛裂、痔疮、痢疾等。

(五)治疗原则及方法

1. 腹会阴联合直肠癌根治术，经腹直肠癌切除术，经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术等。

2. 放射治疗、化学治疗等。

四、思考题

1. 直肠癌的诊断要点。

2. 直肠癌Dukes分期。

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先天性巨结肠

一、目的要求

1．了解先天性巨结肠的病理分型。

2．掌握先天性巨结肠发病特点，诊断方法。

3．了解先天性巨结肠的临床特点及它们的治疗原则。

二、见习准备与学时

1．先天性巨结肠未手术病例或增加手术后病例。

2．Ｘ线钡灌肠。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习巨结肠病例。

（一）询问病史

重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（几天排一次大便及全身症状）。

（二）查体要点

肛诊的检查方法。

（三）辅助检查

1. X线钡灌肠检查。

2. 直肠测压检查。

3. 直肠黏膜活检。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（１）新生儿期多有急性肠梗阻表现，常于半个月后自行缓解，缓解十余天后出现排便困难，腹胀，常三到七天不能自行排便，最多者可达十余天。肛诊可有裹手感，指出后出现爆发性排便。

（２）X线钡剂灌肠。

（３）直肠肛管测压。

（４）直肠活检。

（５）组织化学检查方法。

２．鉴别诊断

（1）先天性肛门直肠畸形仔细望诊可辨认异常肛门，确诊常需肛诊及X线检查。

（2）先天性肠闭锁或狭窄立位腹平片及X线钡剂灌肠可鉴别。

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（3）功能性肠梗阻X线钡灌肠可鉴别。

（4）坏死性小肠结肠炎多与生后窒息、乏氧、休克等原因有关，与先天性巨结肠合并小肠结肠炎很难鉴别。

（5）继发性巨结肠因器质性病变造成，常见于先天性肛门直肠狭窄、直肠外肿物压迫等，肛诊及CT可鉴别。

（6）先天性乙状结肠冗长症X线钡剂灌肠可鉴别

（五）治疗原则及方法

1．非手术治疗包括清洁洗肠、扩肛等。

2．手术治疗

（1）肠造瘘术是在非手术治疗无效、又不能实施根治性手术时的过渡性治疗措施。

（2）根治性手术

A．经肛门直肠肌鞘内乙状结肠拖出术。

B．腹腔镜辅助腹会阴直肠肌鞘内乙状结肠拖出术。

四、思考题

1．巨结肠的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2．巨结肠的病理分型。

3．大肠与小肠手术不同之处。

肝脓肿

一、目的要求

1. 掌握肝脓肿的诊断要点和外科治疗原则。

2. 了解肝脓肿的病因。

二、见习准备与学时

1. 肝脓肿术前或术后病例。

2. 患者肝脏超声或肝脏平扫及增强CT结果。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肝脓肿病例

（一）询问病史

1. 现病史：发热，右上腹疼痛史时间。有无前驱症状。

2. 既往史：手术史、外伤史、心脏病史、糖尿病病史等，有无病毒感染史。

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（二）查体要点

右上腹压痛，肝区叩痛。

（三）辅助检查

1. 血常规白细胞计数增高，核左移。

2. B超或CT可见密度减低区。

（四）诊断及鉴别诊断

1. 诊断要点

发热，常伴寒战和大汗，肝区疼痛。

2. 鉴别诊断

（1）原发性肝癌 甲胎蛋白（AFP）升高，B型超声波、CT检查可鉴别。

（2）胆道感染 胆囊肿大，Murphy征阳性，或有Charcot三联征，B型超声波可鉴别。

（3）右膈下脓肿 一般继发于腹腔内感染或腹部大手术后，全身症状不如肝脓肿严重，用力吸气可加剧肩部疼痛，X线检查可见膈下有液气平，B型超声波可鉴别。

（五）治疗

1. 非手术抗炎、对症支持治疗。

2. 手术治疗

（1）手术指征 脓肿巨大，患者体温极高，脓腔液化完全。

（2）术式的选择 彩超定位肝脓肿穿刺引流。

3. 围手术期处理

（1）抗炎、对症支持治疗。

（2）增强营养、治疗原发病。

四、思考题

1. 肝脓肿病因。

原发性肝癌

一、目的要求

1. 掌握原发性肝癌的临床表现和早期诊断。

2. 掌握肝性脑病的诊断要点、鉴别诊断、治疗原则。

3. 熟悉原发性肝癌的治疗原则、肝性脑病的诱因。

二、见习准备与学时

1．原发性肝癌未手术病例，或增加手术后病例。

71

2．腹部CT检查图像、超声检查等。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习原发性肝癌病例。

（一） 询问病史

1. 现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现）。询问近期有无上腹胀、疼痛（肝区)、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。

2. 既往史：了解肝炎、肝硬化的病史。

（二）查体要点

腹部部查体顺序、手法；皮肤、粘膜的检查方法，浅表淋巴结检查方法。（观察腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。）

（三）辅助检查

1. 实验室检查：（1）甲胎蛋白测定（AFP)（2)r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT-Ⅱ)（3）岩藻糖苷酶（AFU)（4)异常凝血酶原（DCP）（5)5'核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5'-NPD-V)（6）铁蛋白（Fer)

（7)癌胚抗原（CEA)（8）硷性磷酸酶（ALP)（9)肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。

2. 影像学检查:（1)B超检查（2)CT扫描（3)磁共振显像（MRI)（4)肝血管造影（5)放射性核素肝脏显像。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）原发性肝癌的典型表现：肝区疼痛、全身和消化道症状、肝肿大等。

（2）血清甲胎蛋白升高。

（3）超声检查、CT检查、MRI等。

2．鉴别诊断转移性肝癌、肝血管瘤等。

(五)治疗原则及方法

1. 手术治疗。

2. 肝动脉结扎、化学治疗等。

四、思考题

72

1. 原发性肝癌的诊断及鉴别诊断。

2. 原发性肝癌的治疗。

门静脉高压症

一、目的要求

1、掌握门静脉高压症的病因，病理生理、诊断和治疗。

二、见习准备与学时

1．门静脉未手术病例，或增加手术后病例。

2．胃镜检查图像、X线钡餐检查、肝超声及CT检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容：

带教老师带领学生见习门静脉高压病例。

1．学生询问并汇报病史。

2．教师修改和分析病史，注意有无体现疾病上消化道出血，贫血，肝硬化腹水的特点。

3．结合典型病例，教师指导学生进行体格检查，特别注意脐周静脉曲张，肝、脾肿大的查体。指导学生展开讨论，并提出初步诊断、鉴别诊断、特殊的辅助检查、处理意见和治疗手段。

4．指导学生体检，注意肝、脾肿大、质地边缘等情况。展示三腔二囊管，演示操作，指导学生阅读食道静脉曲张X片。

四、思考题

1．门静脉与腔静脉系之间的四个交通支。

2．门静脉高压症的病理。

3．何谓窦前和窦后性阻塞。

4．门静脉的正常压力。

胆道疾病

一、目的要求

1．掌握胆道的解剖生理及特殊检查。

2．掌握急性胆囊炎、胆石症、急性化脓性胆管炎的病因、病理、诊断和手术适应症。

二、见习准备与学时

1．胆道疾病如急性胆囊炎，胆管结石未手术病例，或增加手术后病例。

2．胆红素，肝功化验检查。肝脏超声及CT，MRI检查。

3. 学时 2学时。

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三、见习内容

带教老师带领学生见习胆道疾病病例。

1．学生询问并汇报病史

2．教师修改和分析病史，注意有无体现右上腹疼痛、黄疸、发热等胆道疾病的特点。

3．结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论，并提出初步诊断、鉴别诊断、特殊检查、处理意见手术方式。

4．示教特殊体征：墨菲氏症讲解胆道疾病特点。胆道三联症和五联症的表现和临床意义。展示各种不同类型结石，展示PTC、PTCD针和导管“T”型管。

四、思考题

1．胆总管切开探查的指征。

2．急性化脓胆管炎的诊断标准。

3．胆道疾病的并发症。

胆道闭锁

一、目的要求

掌握胆道闭锁的病理分型、诊断和治疗。

二、见习准备与学时

1．胆道闭锁未手术病例，或增加手术后病例。

2. 核磁共振、CT、B超及血生化。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习胆道闭锁病例。

（一）询问病史 重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（巩膜、皮肤的颜色及大便的颜色）。

（二）查体要点

肝脏的大小、质地。

（三）辅助检查

核磁共振、CT、B超及血生化。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）出生后出现顽固性黄染，白陶土样便。尿色呈深黄色。随着病情的逐渐发展可触到质硬、 74

增大的肝脏。

（2）血生化、B超、CT、磁共振及99mTC扫描。

2．鉴别诊断

（1）新生儿肝炎。

（2）新生儿溶血症。

（3）哺乳性黄疸。

（4）先天性胆总管扩张症。

（五）治疗原则及方法

手术是唯一的治疗方法，但远期疗效不佳。

四、思考题

1．胆道闭锁的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2．胆道闭锁有哪几种病理分型？

胰腺癌

一、目的要求

1. 了解胰头癌与壶腹癌的临床特点。

2. 掌握胰腺癌的诊断要点。

3. 熟悉胰腺癌的治疗。

二、见习准备与学时

1．胰腺癌未手术病例，或增加手术后病例。

2．超声检查报告、腹部CT片、胃肠钡餐造影片、纤维胃镜（十二指肠乳头）。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习胰腺癌病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

2. 既往健康情况：手术史、外伤史、生育史、心脏病史、糖尿病病史等。

（二）查体要点

1. 腹部查体顺序、手法。

2. 浅表淋巴结检查方法。

（三）辅助检查

75

1. 影像学检查。

2. 血清生化检查。

3. 肿瘤标志物检测。

4. 腹部超声检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）胰腺癌的典型表现：上腹疼痛不适、黄疸、消化道症状、消瘦及发力等。

（2）实验室检查：淀粉酶、肿瘤标志物等。

（3）超声检查、腹部CT、胃肠钡餐造影、纤维胃镜（十二指肠乳头）。

2．鉴别诊断胰腺囊肿、胰腺炎、胃泌素瘤等。

(五)治疗原则及方法

1. 可切除性评价。

2. 非手术治疗。

3. 手术治疗：胰十二指肠切除术等。

四、思考题

1. 胰腺癌的临床特点。

2. 胰腺癌的治疗方式。

下肢静脉曲张

一、目的要求

1．了解下肢静脉曲张的病因。

2．掌握下肢静脉曲张的临床表现及诊断。

3．熟悉下肢静脉曲张的治疗及术后并发症。

二、见习准备与学时

1．静脉曲张未手术病例及手术后病例。

2．下肢多普勒彩超检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习静脉曲张病例。

（一）询问病史重点询问下肢蚯蚓状物的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（有无水肿、色素沉着、溃疡等）。

76

（二）查体要点

1．四肢查体方法，下肢皮温、皮色，蚯蚓状物的走行范围。

2．浅表静脉血栓形成的触诊方法。

（三）辅助检查

1．静脉多普勒彩超检查。

2．静脉造影检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）下肢蚯蚓状物、沿大隐静脉走行。

（2）下肢水肿、色素沉着、溃疡形成。

（3）静脉多普勒彩超。

2．鉴别诊断继发性静脉曲张、肾病性水肿、淋巴肿、动静脉瘘。

(五)治疗原则及方法

1. 大隐静脉高位结扎剥脱术。

2. 大隐静脉曲张激光灼闭术。

3. 静脉旋切术。

四、思考题

1．静脉曲张的鉴别诊断。

2．静脉曲张的手术方式选择。

3. 静脉曲张的术后并发症。

下肢深静脉血栓形成

一、目的要求

1．了解深静脉血栓形成的病因。

2．掌握深静脉血栓的治疗原则。

3．熟悉深静脉血栓形成的危害。

二、见习准备与学时

1．深静脉血栓形成病例。

2．静脉多普勒彩超结果、静脉造影片。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

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带教老师带领学生见习深静脉血栓形成病例。

（一）询问病史重点询问下肢疼痛、肿胀的发生、发展、治疗过程，以及患者日常生活习惯（有无高脂血症、长期卧床史、手术史）。

（二）查体要点

四肢查体、皮温、皮色的观察。

（三）辅助检查

1．静脉多普勒彩超。

2．静脉造影结果。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）下肢突发疼痛、肿胀。

（2）肢体肿胀明显，皮温高，皮肤张力大。

（3）静脉多普勒示血栓形成。

2．鉴别诊断肾病性水肿、淋巴肿、动脉栓塞。

(五)治疗原则及方法

1. 抗凝、改善循环治疗。

2. 为预防致死性肺栓塞可行下腔静脉滤器植入术。

3. 股青肿、股白肿可行手术取栓。

四、思考题

1．下腔静脉滤器植入适应症。

2．静脉血栓形成后综合征。

动脉栓塞

一、目的要求

1．了解动脉栓塞的病因。

2．掌握动脉栓塞临床表现及诊断。

3．熟悉动脉栓塞治疗及术后并发症。

二、见习准备与学时

1．动脉栓塞未手术病例，或手术后病例。

2．下肢多普勒结果、动脉CTA结果。

3. 学时 2学时。

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三、见习内容

带教老师带领学生见习动脉栓塞病例。

（一）询问病史重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（有无房颤史、外伤史、高脂血症等）。

（二）查体要点

1．四肢查体方法，注意下肢皮温、皮色、动脉搏动情况。

2．心脏听诊。

（三）辅助检查

1．动脉多普勒检查。

2．下肢动脉CTA检查。

3．动脉造影检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）典型5P征：疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍。

（2）动脉多普勒彩超结果。

2．鉴别诊断动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、静脉血栓。

(五)治疗原则及方法

1. 无肢体坏死、患者身体状况能耐受手术，需积极取栓。

2. 溶栓治疗。

四、思考题

1．动脉栓塞的诊断要点和鉴别诊断。

2．取栓、溶栓术后都需要注意哪些事项。

前列腺增生

一、目的和要求

1．前列腺增生的病因及大小分度。

2．前列腺增生的临床表现及诊断、病理生理学改变。

3．前列腺增生的治疗及术后并发症。

二、见习准备与学时

1．前列腺增生未手术病例，或最近手术后病例。

2．前列腺增生的模具。

79

3．前列腺的超声、尿流动力学检查报告单。

4．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习前列腺增生病例。

（一）询问病史

1．现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

2．既往史：与前列腺增生相关的、需要鉴别诊断的疾病等。

（二）查体要点

1．病人的一般状态：神情、步态、面容、生命体征等。

2．肛门指诊：肛门括约肌松弛度、前列腺大小、质地、有无结节及压痛、中央沟是否存在等。

（三）辅助检查

1. 血、尿常规，心电图和胸片。

2. 泌尿系B超、尿流动力学检查等。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）尿频，排尿次数增加，每次尿量减少。排尿费力、尿线变细、排尿无力、尿等待、尿后滴沥等。

（2）肛诊前列腺体积增大，中央沟变浅。

（3）B超、尿流率、PSA等。

2．鉴别诊断：前列腺癌、膀胱颈部纤维化、神经源性膀胱等。

（五）治疗原则及方法

1．经尿道前列腺切除术。

2．耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。

四、思考题

1．前列腺增生的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2．前列腺增生的病理生理学改变。

3．前列腺的解剖。

肾肿瘤

一、目的和要求

1．肾肿瘤的病因及临床分期。

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2．肾肿瘤的临床表现及诊断方法。

3．肾肿瘤的治疗及预后。

二、见习准备与学时

1．肾肿瘤未手术病例，或最近手术后病例。

2．肾肿瘤的X线片、B超、CT和MRI等资料。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肾肿瘤的病例、腹部X线造影片、肾脏B超、CT检查等。

（一）询问病史

1．现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（血尿、肿块、疼痛等）。

2．既往史：与肾肿瘤相关的、需要鉴别诊断的疾病等。

（二）查体要点

1．病人的一般状态：神情、步态、面容、生命体征等。

2、肾脏的查体：肾区是否对称，有无隆起；肾脏双手触诊有无肿物、肿大；肾区叩诊有无叩击痛；可否听及肾血管杂音。

（三）辅助检查

1．血、尿常规，血生化，心电图和胸片等。

2．肾脏的B超、CT、MRI和肾图检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）间断无痛性肉眼血尿，暗红色，全程血尿多见，可出现肾绞痛等。

（2）肾区膨隆，腹部可触及肿物。

（3）X线片、B超、CT和MRI等检查。

2．鉴别诊断：肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾积水等。

（五）治疗原则及方法

（1）根治性肾切除术。

（2）保留肾单位的肾切除术。

四、思考题

1. 肾肿瘤的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2. 肾肿瘤的TNM分期。

3. 肾脏解剖。

81

膀胱肿瘤

一、目的要求

1．了解膀胱肿瘤的病因及临床分期。

2．掌握膀胱肿瘤的临床表现及诊断、鉴别诊断。

3．熟悉膀胱肿瘤的治疗及术后化疗。

二、见习准备与学时

1．膀胱肿瘤未手术病例，或最近手术后病例。

2．膀胱镜检查图像、X线检查、腹部超声和膀胱CT检查。

三、见习内容

带教老师带领学生见习膀胱肿瘤病例、膀胱镜检查、膀胱镜设备等。

（一）询问病史

1．现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

2．既往史：与膀胱肿瘤相关的、需要鉴别诊断的疾病等。

（二）查体要点

1. 病人的一般状态：神情、步态、面容、生命体征等。

2．膀胱区查体：视诊：膀胱区有无隆起；触诊：膀胱区有无压痛；叩诊：双手叩诊法。

（三）辅助检查

1．血、尿常规，血生化，心电图和胸片等。

2．膀胱B超、CT、MRI科发现向膀胱内突出的肿瘤。膀胱镜检查早期病变即可容易观察到。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）间断无痛性肉眼血尿，多于终末出现，鲜红色等。

（2）B超、CT和膀胱镜检查。

2．鉴别诊断：急性膀胱炎、膀胱结石、膀胱结核等。

（五）治疗原则及方法

1．经尿道膀胱肿瘤切除术（TURP）。

2．膀胱部分切除术。

3．根治性膀胱全切除术。

四、思考题

1. 膀胱肿瘤的临床表现特点、怎样进行早期诊断？

82

2. 膀胱肿瘤的病理分型。

3. 膀胱肿瘤的术后化疗及随访。

肾结核

一、目的要求

1．了解肾结核的病因及病理分期。

2．掌握肾结核的临床表现及诊断、病理生理学改变。

3．熟悉肾结核的治疗及术后治疗。

二、见习准备与学时

1．肾结核未手术病例，或增加手术后病例。

2．肾结核X线检查、腹部超声检查、CT等。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肾结核病例。

（一）询问病史

1．现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

2．既往史：与肾结核相关的、需要鉴别诊断的疾病等。

（二）查体要点

1．病人的一般状态：神情、步态、面容、生命体征等。

2、肾脏的查体：视诊：肾区是否对称，有无隆起；触诊：肾脏双手触诊法；叩诊：肾区叩诊方法，有无叩击痛；听诊：可否听及肾血管杂音。

（三）辅助检查

1．血、尿常规，血生化，心电图和胸片等。

2．肾脏的B超、CT、MRI和肾图检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）无明显原因的慢性膀胱炎，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无效。

（2）尿常规、B超和CT检查等。

2. 鉴别诊断：急性膀胱炎、肾积水等。

（五）治疗原则及方法

1．非手术治疗：

83

药物治疗：吡嗪酰胺、利福平和异烟肼。

2．手术疗法：

（1）肾切除术。

（2）保留肾组织的肾结核手术。

（3）解除输尿管狭窄的手术。

（4）挛缩膀胱的手术治疗。

四、思考题

1．肾结核的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2．肾结核的病理生理学改变。

3．肾结核的并发症的处理。

肾损伤

一、目的和要求

1．肾损伤的病因及病理分型。

2．肾损伤的临床表现及诊断方法。

3．肾损伤的治疗及预后。

二、见习准备与学时

1．肾损伤的病例。

2．肾损伤的X线片、B超、CT和MRI等资料。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肾损伤的病例。

（一）询问病史

1．现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（血尿、肿块、疼痛、发热等）。

2．既往史：与肾损伤相关的、需要鉴别诊断的疾病，例如肾畸形、积水等等。

（二）查体要点

1．病人的一般状态：神情、步态、面容、生命体征等。

2、肾脏的查体如果肾周围血肿，可触及肾脏肿大；局部出现淤血斑。

（三）辅助检查

1．血、尿常规，血生化，心电图和胸片等。

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2．肾脏的B超、KUB、IVU、CT、MRI和肾图检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）任何腹部、腰部、背部外伤史。

（2）肾区疼痛，腹部可触及肿物。

（3）血尿常规、X线片、B超、CT和IVU等检查。

2．鉴别诊断：肾肿瘤、肾结石等。

（五）治疗原则及方法

1．紧急治疗：抗休克、观察生命体征、其他器官损伤的处理。

2. 保守治疗

（1）绝对卧床休息2-4周，2-3月内不宜参加体力劳动。

（2）密切观察生命体征，观察尿液颜色变化，注意体征变化。

（3）及时补充血容量和热量，注意水电解质平衡，保证足够尿量。必要时输血。

（4）早期应用光谱抗生素以预防感染。

（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。

3．手术治疗

（1）开放性肾损伤：手术探查。

（2）闭合性肾损伤：严重裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹行手术。行①肾修补术；②部分肾切除术；③肾切除术。

保守治疗期间，以下情况需行手术治疗：①经积极抗休克治疗后生命体征仍未改善；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③有腹腔脏器损伤可能。

四、思考题

1. 肾损伤的诊断要点、怎样进行早期诊断？

2. 肾损伤的病理分型。

3. 肾损伤的处理原则。

尿道损伤

一、目的和要求

1．尿道损伤的病因及病理分型。

2．尿道损伤的临床表现及诊断方法。

3．尿道损伤的治疗及预后。

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二、见习准备与学时

1．尿道损伤未手术病例，或最近手术后的病例。

2．肾损伤的X线片、B超、CT和MRI等资料。

3．学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习尿道损伤的病例。

（一）询问病史

1．现病史：询问疾病的发生（前后尿道不同的受伤机制）、发展、治疗过程，以及相关症状（血尿、血肿范围、疼痛、发热等）。

2．既往史：与尿道损伤相关的、需要鉴别诊断的疾病等。

（二）查体要点

1．病人的一般状态：神情、步态、面容、生命体征等。

2．是否有尿道外口滴血、是否有膀胱区膨隆、是否有血肿及其范围，是否有骨盆骨折等。

（三）辅助检查

1．血、尿常规，血生化，心电图和胸片等。

2．泌尿系的B超、泌尿系平片（KUB）、骨盆片、静脉尿路造影技术（IVU）、CT、尿道造影检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）尿道外伤史（骨盆骨折 骑跨伤）。

（2）尿道外口滴血。

（3）血尿常规、X线片、B超、尿道造影等检查。

2．鉴别诊断：前列腺增生、尿道结石、尿道肿瘤等。

（五）治疗原则及方法

1．紧急治疗：抗休克、观察生命体征、其他器官损伤的处理。

2．手术治疗

（1）前尿道损伤：

1）尿道挫伤和轻度裂伤：抗生素预防感染，留置尿管引流1周。

2）尿道裂伤：留置尿管引流1周；导尿失败，即行经会阴尿道修补术，留置尿管2～3周。

3）尿道断裂：经会阴尿道修补或断断吻合术，留置尿管2～3周，同时清除血肿。

4）并发症的处理：①尿外渗：做皮肤切口引流外渗尿液，做膀胱穿刺造瘘，3月后再行修补尿道。②尿道狭窄：拔除尿管后需行定期尿道扩张，对尿道狭窄可行经尿道切开或切除狭窄段的瘢痕 86

组织，或经会阴切口行尿道吻合术。

（2）后尿道损伤：①早期处理：尿道会师术；耻骨上高位膀胱造瘘，3月后再行尿道瘢痕切除急尿道端端吻合术。②并发症处理：拔除尿管后每周尿道扩张一次，预防尿道狭窄。

四、思考题

1. 尿道损伤的诊断要点，前后尿道损伤的机制有何不同？

2. 尿道损伤损伤的病理分型。

3. 尿道损伤的处理原则。

尿道下裂

一、目的要求

1．掌握尿道下裂的分型。

2．了解尿道下裂的手术方法。

二、见习准备与学时

1. 尿道下裂未手术病例，或增加手术后病例。

2. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习尿道下裂病例。

（一）询问病史 重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（排尿的位置及尿线的走向）。

（二）查体要点

阴茎的外观，外尿道口的位置，阴茎下弯的程度。

（三）辅助检查

尿常规。

（四）诊断与鉴别诊断

出生后发现异位尿道口排尿，阴茎向腹侧弯曲，尿线常及脚面。通过望诊即可做到。

四、思考题

1．尿道下裂的诊断要点？

2．尿道下裂有哪几种分型？

3．尿道的正常解剖。

4．保留尿道板对手术成功的意义。

87

锁骨骨折

一、目的要求

初步识别锁骨骨折的临床表现，术前化验检查单结果的意义，了解相关X线片，CT的观察。

二、见习准备与学时

1. 围手术期锁骨干骨折患者。

2. 该患者的影像学资料（包括：x线片或3D重建CT片）。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习锁骨干骨折病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问受伤的机制、暴力程度、现场紧急处置过程，以及相关症状（相邻神经血管的损伤及是否合并其他损伤）。

2. 既往史：是否应用过激素、是否长期卧床等原因导致骨质疏松，是否患有代谢性疾病等。

（二）查体要点

首先查看患者生命体征及患肢是否伴有活动性出血。着重按照骨科望触动量的顺序进行：1. 锁骨部的肿胀、局部触痛、骨擦感及反常活动2. 患侧肢端血运及皮肤感觉情况。

（三）辅助检查

1）X线检查：骨折部位、是否粉碎及移位方向。

2）CT检查：3D水平明确骨折的移位情况。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）患侧肢体的暴力外伤史。

（2）骨科情况：患肢的肿痛、畸形、反常活动及肩关节功能障碍等。

（3）x线片、CT表现。

2．鉴别诊断

根据患肢肌力、感觉的情况判断是否伴有臂丛神经或锁骨下血管损伤。

四、思考题

1. 锁骨骨折的手术适应症。

肱骨干骨折

一、目的要求

88

初步识别肱骨干骨折的临床表现，术前化验检查单结果的意义，了解相关X线片，CT的观察。

二、见习准备与学时

1. 围手术期肱骨干骨折患者。

2. 该患者的影像学资料（包括：x线片或3D重建CT片）。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肱骨干骨折病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问受伤的机制、暴力程度、现场紧急处置过程，以及相关症状（相邻神经血管的损伤及是否合并其他损伤）。

2. 既往史：是否应用过激素、是否长期卧床等原因导致骨质疏松，是否患有代谢性疾病等。

（二）查体要点

首先查看患者生命体征及患肢是否伴有活动性出血。着重按照骨科望触动量的顺序进行：

1. 患肢的肿胀、局部触痛、肢体短缩及反常活动

2. 患侧腕关节背伸、拇指的背伸、尺桡动脉波动，肢端血运及皮肤感觉情况。

（三）辅助检查

1. X线检查：骨折部位、是否粉碎及移位方向。

2. CT检查：3D水平明确骨折的移位情况。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）患侧肢体的暴力外伤史。

（2）骨科情况：患肢的肿痛、畸形、反常活动及右上臂功能障碍等。

（3）x线片、CT表现。

2．鉴别诊断

根据肌力、感觉的情况判断是否伴有神经血管损伤。

四、思考题

1. 肱骨干骨折的并发症有哪些。

2. 肱骨干骨折的移位方向于三角肌止点的关系。

肱骨髁上骨折

一、目的要求

89

1. 掌握肱骨髁上骨折的诊断及治疗。

2. 参加肱骨髁上骨折的手法整复石膏固定方法。

3. 参加肱骨髁上骨折手术。

二、见习准备及学时

1. 肱骨髁上骨折病例。

2. 肱骨髁上骨折的x线图像。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见肱骨髁上骨折病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问受伤的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。

2. 既往史：关节松弛症病史等。

（二）查体要点

注意软组织肿胀的部位及范围

1. 皮肤骨折是否刺破皮肤。

2. 血管检查脉搏和甲床毛细血管充盈度，注意手指的牵拉痛。

3. 神经神经损伤的好发顺序骨间掌侧神经、桡神经、正中神经和尺神经。

4. 携物角。

（三）辅助检查

肘部正侧位的x线检查。

（四）诊断及鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）典型的临床表现：疼痛、肿胀范围、压痛点等。

（2）神经血管状况检查。特别是血管状况，如果遗漏肢体缺血表现和筋膜室压力增高表现都将导致严重后果。

（3）对侧肢体正侧位平片。并非必不可少，但对于发现不明显骨折及指导复位程度很有帮助。

2. 鉴别诊断肱骨外髁骨折。

（五）治疗原则及方法。

（1）手法整复石膏固定。

（2）闭合复位克氏针内固定。

（3）切开复位克氏针内固定术。

90

四、思考题

1. 肱骨髁上骨折的手术指征。

2. 肱骨髁上骨折的诊断。

股骨干骨折

一、目的要求

1. 初步识别股骨干骨折的临床表现，术前化验检查单结果的意义，了解相关X线片，CT的观察。

二、见习准备与学时

1. 围手术期股骨干骨折患者。

2. 该患者的影像学资料（包括：x线片或3D重建CT片）。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习骨折病例。

（一）询问病史

1. 现病史：询问受伤的机制、暴力程度、现场紧急处置过程，以及相关症状（相邻神经血管的损伤及是否合并其他损伤）。

2. 既往史：是否应用过激素、是否长期卧床等原因导致骨质疏松，是否患有代谢性疾病等。

（二）查体要点

首先查看患者生命体征及患肢是否伴有活动性出血。着重按照骨科望触动量的顺序进行：1. 患肢的肿胀、局部触痛、肢体短缩及反常活动2. 患侧足背动脉波动，肢端血运，踝关节屈伸功能及皮肤感觉情况。

（三）辅助检查

1. X线检查：骨折部位、是否粉碎及移位方向。

2. CT检查：3D水平明确骨折的移位情况。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）患侧肢体的暴力外伤史。

（2）骨科情况：患肢的肿痛、畸形、反常活动及功能障碍等。

（3）x线片、CT表现。

2．鉴别诊断是否存在低血容量性休克，根据踝关节肌力、感觉的情况判断是否伴有坐骨神经神 91

经、股动脉、静脉的损伤。是否同时存在骨盆骨折、脏器损伤、股骨近端骨折、胫骨骨折或其他部位的骨折。

四、思考题

1. 股骨干骨折的诊断依据？

2. 股骨干骨折的并发症有哪些？

手部开放性损伤

一、目的要求

1. 了解手外科查体和病历书写。

2. 掌握手部开放性损伤的分型及治疗。

3. 熟悉手部开放性损伤外科处理原则。

二、见习准备与学时

1. 手部开放性损伤的术后病例。

2. 患者入院病历，血常规、血生化，X线片等检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习手部开放性损伤病例。

（一）询问病史重点询问外伤的发生、发展、急诊救治过程，外伤的时间。有无肌注TAT及补液、抗感染治疗。

（二）查体要点

1. 压砸伤对骨支架的破坏和软组织损伤均较严重，伤口多呈不规则形状，神经、血管、肌腱的连续性存在，但有挫伤，手内在肌损伤严重。

2. 切割伤伤口多比较整齐，常造成肌腱、神经，血管等组织的损伤，依据损伤的不同部位可表现出相应的功能障碍。

3. 撕脱伤常引起指背、手背皮肤撕脱或手指、全手皮肤的套状撕脱，深部组织裸露或损伤。

4. 剌伤、子弹贯穿伤损伤的特点为伤口不大，町伤及深部组织，必须仔细地检查。

5. 绞扭伤轻者只有皮肤撕裂伤，偶尔有骨折，早期常被忽视，数小时后由于出血或水肿可造成严重肿胀。严重时多造成皮肤撕脱，神经、肌腱扭转牵拉，肌肉及血管床广泛破坏，严重骨折，肢体离断等。

6. 爆炸伤常造成手掌侧不规则皮裂伤，组织损伤严重，可致屈指肌腱自抵止部断裂，亦可造成多个手指缺损。伤口污染严重，并存有大量异物。

92

（三）辅助检查

1. 血常规。

2. 血糖。

3. 肝功能。

4. 手部正斜位X线片，必要时做CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）询问受伤经过，了解致伤物、受伤机制及损伤性质等特点，结合局部解剖知识、临床检查等，进行全面的分析判断。

（2）注意病人的全身情况及生命体征变化。

（3）手部苍内、手指不饱满、毛细血管无充盈表明无血运或血运不良，提示血管损伤。局部皮肤苍白、毛细血管无充盈表示此处皮肤无血运或血运不良。

（4）手部畸形提示骨折或关节脱位。

（5）手部伸屈活动检查，确定伸屈肌腱有无损伤。

（6）手部感觉检查，确定有无神经损伤。

2. 鉴别诊断根据病因区分外伤性质，明确血管、神经、骨折、肌腱的损伤情况。

（五）治疗原则与方法

1. 彻底清创。

2. 尽可能地修复各种组织的解剖连续性。

3. 妥善地闭合伤口。

四、思考题

1. 手部开放性损伤的分型表现及临床特点。

2. 手部开放性损伤的相关鉴别要点。

3. 手部开放性损伤的治疗。

肢（指）体离断伤——肢（指）非毁损性损伤

一、目的要求

1. 了解外科查体和病历书写。

2. 掌握肢（指）体离断伤的诊疗及术中治疗原则。

3. 熟悉肢（指）体离断伤换药术。

二、见习准备与学时

93

1. 肢（指）体离断伤的术后病例。

2. 患者入院病历，血常规、血生化，X线片等检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肢（指）体离断伤病例。

（一）询问病史重点询问外伤的发生、发展、急诊救治、搬运过程，外伤的时间，离断肢（指）体的保存方法等。有无肌注TAT及输血、补液、抗感染治疗。

（二）查体要点

1. 全身情况有无休克。是否合并其他组织器官损伤，入院时需作必要的检查。

2. 局部情况根据伤情可分为完全性离断或不完全性离断。

（1）完全性离断：

1）肢（指）体完全离断，离断肢（指）体苍白，近断端肢（指）体有活动性出血。

2）肢（指）体未完全离体，有部分组织相连，但相连部分的组织已完全挫灭，远端肢（指）体尚完整，再植时需将相连的挫灭组织予以切除，近断端肢（指）有活动性出血。

（2）不完全性离断又有以下几种情况：

1）有皮肤相连，其他组织均离断，相连皮肤内无血管，远端肢（指）体苍白，再植时需修复动脉与静脉者。

2）皮肤内有静脉相连，其他组织均离断，远端肢体呈灰色，有缓慢毛细血管回充盈现象，再植时需修复动脉并追加修复静脉者。

3）皮肤内有动脉相连而其他组织均离断，远端肢（指）体呈紫色，某一部位切开放血，肢（指）体由紫变红，再植时需修复静脉者。

4）有部分肌腱或神经相连其他组织均离断，再植后能保留肢（指）体部分运动及感觉功能，再植时需修复动静脉者。

（三）辅助检查

1. x现片。

2. 血常规。

3. 肝功能、肾功能。

4. 血型。

5. 凝血试验。

6. 输血前常规检查。

（四）、诊断与鉴别诊断

94

1. 诊断主要依据

（1）外伤史。

（2）全身情况及局部情况符合上述临床表现。

（3）X摄片所见符合上述改变。

2. 鉴别诊断主要是根据伤情区分完全性离断或不完全性离断。

（五）治疗原则与方法

1. 肢体离断及多发性手指离断，常伴休克发生，入院时除作必要的检查外，凡已发生休克应及时抗休克治疗，并及时开展危及生命的其他组织器官损伤的救治，待病情稳定后凡有再植条件者方可实施断肢（指）再植术。

2. 断肢、断腕、断掌及各种不同类型的断指，凡有条件者可施行断肢(指）再植术。

四、思考题

1. 肢（指）体离断伤的临床特点。

2. 断肢（指）再植术的适应征及术后处理方法。

肘管综合征

一、目的要求

1. 了解外科查体和病历书写。

2. 掌握肘管综合征的诊断、治疗。

2. 熟悉尺神经松解术、换药术。

二、见习准备与学时

1. 肘管综合征的术前或术后病例。

2. 患者入院病历、血常规、X线片、肌电图等检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

带教老师带领学生见习肘管综合征病例。

（一）询问病史重点询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（如手背及手掌小指皮肤感觉异常、麻木不适、麻痛感或蚁走感，有无肌肉萎缩）。既往有无肘部手术史、外伤史等。

（二）查体要点

1. 上肢运动系统查体手法，特别注意周围神经查体，注意两侧对比。

2. 特殊试验可呈阳性。

（1）屈肘试验。

95

（2）Froment征。

（3）Wartenberg征。

（4）Fowler征。

（三）辅助检查

1. 肘部X现片。

2. 上肢肌电图。

3. 颈部CT。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常，前臂内侧感觉正常。

(2)拇收肌萎缩、骨间肌萎缩，爪形手畸形。

(3)肘部有陈旧性骨折。

(4)肘部尺神经滑脱、增粗或压痛。

(5)特殊试验可呈阳性（Froment征、Wartenberg征、屈肘试验、肘部Tinel征等）。

(6)神经肌肉电生理检查示尺神经在肘部卡压。

2. 鉴别诊断颈椎病(神经根型)、胸廓出口综合症、糖尿病等。

（五）治疗原则与方法

1. 非手术治疗对于病程短、症状轻者，可给予制动、物理治疗及药物治疗等。

2. 手术治疗根据尺神经受压程度及肘部卡压因素，可选用单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除及尺神经前置术等。

四、思考题

1. 肘管综合征的诊断要点。

2. 肘管综合征的手术治疗。

化脓性腱鞘炎

一、目的要求

1. 了解手外科查体和病历书写；

2. 掌握化脓性腱鞘炎的诊断和诊疗；

3. 熟悉化脓性腱鞘炎清创术、换药术、引流术。

二、见习准备与学时

1. 化脓性腱鞘炎的术前或术后病例。

96

2. 患者入院病历，血常规、血培养，X线片等化验检查

3. 学时 2学时

三、见习内容及方法

带教老师带领学生见习化脓性腱鞘炎病例。

（一）询问病史重点询问患者有无外伤史、心脏病史、糖尿病病史等。患者的疾病的发生、发展、治疗过程。

（二）查体要点

1. 常起病急，症状重，进展快。患指红肿明显，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐等全身症状。白细胞增高，波动感常不明显。

2. 示、中、环指最容易受累。

3. 四大典型体征

（1）手指弥漫性均匀肿胀，似腊肠样；

（2）手指处于轻度屈曲位以缓解腱鞘张力，减轻疼痛；

（3）沿腱鞘分布区有明显压痛；

（4）手指功能障碍，活动时引起疼痛尤其是被动伸直远侧指间关节可引起剧痛。

（三）辅助检查

1. 血常规。

2. 血糖。

3. C反应蛋白。

4. 脓液菌培养药敏试验。

5. 手部正斜位X线片。

6. 风湿三项等。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）起病急，患指红肿明显，有跳痛感。可有腱鞘注射及针剌外伤史；

（2）发展迅猛，可伴有高热、寒战、恶心、呕吐、白细胞增高等全身症状；

（3）四大典型体征。

2. 鉴别诊断脓性指头炎骨髓炎类风湿性关节炎

（五）治疗原则与方法

化脓性腱鞘炎一旦明确诊断，应积极进行全身治疗，同时应行局部外科处理。

（1）当感染初起、脓液稀薄时，可用腱鞘穿刺法，鞘内抽脓、冲洗后注射药物

97

（2）已明显化脓，应及时切开引流。

四、思考题

（1）化脓性腱鞘炎的诊断要点。

（2）化脓性腱鞘炎的外科处理。

股骨头缺血性坏死

一、目的要求

1．熟悉股骨头缺血性坏死的病因。

2．掌握股骨头缺血性坏死诊断及治疗原则。

二、见习准备与学时

1．骨头缺血性坏死未手术病例，或增加手术后病例。

2．骨头缺血性坏死X线片、CT片、MRI检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

教师带领学生见习骨头缺血性坏死的病例

（一）询问病史要点

1. 发病原因、诱因及职业特点；有无酗酒史；有无激素应用史。

2. 病情的发展过程，包括保守治疗方法、理疗等。

3. 加重病情的原因。

（二）查体要点

1. 病人的一般状态：神情、步态、面容。

2. 双下肢体征：髋关节活动度、压痛点、双下肢活动范围、感觉情况、肌力、 有无畸形、肢体长度等情况。

（三）辅助检查

1. 血尿常规、心电；

2. 髋关节影像学检查：X线片、CT、MRI的阳性表现。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）骨头缺血性坏死的典型表现：行走时腹股沟疼痛、跛行、功能受限等。

（2）X线片、CT片、MRI检查。

2．鉴别诊断髋关节结核、化脓性髋关节炎、类风湿性关节炎、髋关节骨 98

性关节炎等。

(五)治疗原则及方法

1. 保守治疗

（1）保健治疗。

（2）中医药治疗。

2、手术治疗

（1）钻孔减压。

（2）全髋关节置换。

（3）微创介入疗法。

（4）带血管移植。

（5）带血管蒂骨瓣移植。

四、思考题

1. 试述骨头缺血性坏死的原因及诱发因素有哪些？

2. 骨头缺血性坏死的临床表现是什么？

3. 骨头缺血性坏死的治疗方法选择标准是什么？

4. 试述髋关节置换术的手术步骤和术后处理方法？

颈肩部疼痛

一、目的要求

1. 了解颈肩部疼痛的常见原因。

2. 掌握颈椎病的定义和临床分型。

3. 掌握颈椎病的发病机理和临床表现。

4. 掌握颈椎病的影像学表现和鉴别诊断。

5. 熟悉颈椎病的治疗原则。

7. 了解颈椎病的手术指征和手术方法。

二、见习准备与学时

1. 颈椎病未手术病例，或增加手术后病例。

2. 脊柱脊髓标本、颈椎病病人的X线片、CT、MRI片。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

由教师带领学生见习颈椎病病例

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（一）询问病史

1. 病人年龄、职业特点、发病时间、原因及诱因。

2. 病情的发展过程，包括用药情况、保守治疗方法、理疗按摩等。

3. 诱发因素，双上肢症状，双下肢症状。

4. 神经系统表现：头痛、头晕、睡眠。

5. 是否有双手笨拙感及下肢“踩棉感”情况。

（二）查体要点

1. 颈部体征：颈椎生理弯曲情况、颈椎活动度，压痛点。

2. 双上肢神经系统体征：感觉、肌力、反射及Hoffmann征。

3. 双下肢体征：肌张力、肌力、反射、病理征、双下肢皮肤感觉，是否存在感觉平面。

4. 重要的器官功能：心脏情况、肺脏、肾功、血糖、消化功能。

（三）辅助检查

1. 血尿常规、心电图等。

2. 颈椎X光正侧位、双斜位及过伸过、屈位片。

3. 颈椎CT、MRI的表现。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据

（1）神经根型颈椎病：病史：常有低头伏案或劳动工作史。症状：颈肩痛，向单侧或双侧上肢放射。查体：皮肤麻木、过敏等，严重者可有上肢肌力下降、手笨拙感。辅助检查：X线片示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎间孔狭窄等；CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压。

（2）脊髓型颈椎病：病史：颈痛不明显，而以四肢乏力，行走持物不稳为最先出现的症状。症状：自下而上的上运动神经元瘫痪，患者有明显的“踩棉感”。辅助检查：X线片示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎间孔狭窄等；CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压。

（3）交感神经型颈椎病：病史：交感神经兴奋症状：头偏、头晕特别在头转动时突然出现或加重，有时伴恶心、呕吐、视物模糊、心跳加速、血压升高等。症状：交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞，运动过缓等X线、CT和MRI等检查结果与神经根型颈椎病相似。

（4）椎动脉型颈椎病：病史：眩晕：头部活动时可诱发或加重，头痛、视觉障碍、猝倒等。

2. 鉴别诊断

（1）网球肘、粘连性肩关节囊炎和腕管综合征：局部症状重、神经定位性表现不明显，不出现病理性反射。（2）肌萎缩型侧索硬化症：为一种运动神经元病，表现为进行性肌萎缩，不同点为： 100

对称性发病，检查可见没有皮肤痛觉改变，无神经根性疼痛。（3）后纵韧带骨化症：与脊髓型颈椎病症状很类似，但X光侧位片和CT上可见明确后纵韧带骨化表现，可以诊断。（4）颈椎肿瘤和结核：以颈肩痛为主，特别是“夜间痛”和“静息痛”。病人常有食欲下降、体重减轻等消耗性表现。此外如为结核沿有结核中毒症状：低热、盗汗等。当骨质破坏产生神经压迫时，也可出现神经根或脊髓压迫症状。X线、CT及MRI可以见到病灶或骨质破坏，可以排除。

四、思考题

1. 常见的引起颈肩痛的原因有哪些？

2. 颈椎病分型是什么？神经根型颈椎病的临床表现是什么？

3. 脊髓型颈椎病手术治疗的选择原则是什么？

腰椎间盘突出症

一、目的要求

1. 了解腰腿疼痛的常见原因；

2. 掌握腰椎间盘突出症的定义和病理分型。

3. 掌握腰椎间盘突出症的发病机理、临床表现及鉴别诊断。

4. 熟悉腰椎间盘突出症的治疗原则。

5. 了解腰椎间盘突出症的手术指征和手术方法。

二、见习准备与学时

1. 腰椎间盘突出症未手术病例，或增加手术后病例。

2. 脊柱脊髓教学模型、腰椎X光片、CT和MRI。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

教师带领学生见习腰椎间盘突出症的病例

（一）询问病史

1. 病人年龄、职业特点、发病时间、原因及诱因。

2. 病情的发展过程，包括用药情况、保守治疗方法、理疗按摩等。

3. 加重病情的原因。

4. 病人腰痛和下肢痛的关系。

5. 下肢痛的特点。

（二）查体要点

1. 病人的一般状态：神情、步态、面容和体位。

101

2. 腰椎及双下肢体征。

3. 腰椎活动度。

4. 腰椎压痛点及是否有放射痛。

5. 直腿抬高试验和加强试验的结果，并记录下角度。

6. 双下肢肌张力及肌力大小。

7. 双膝、踝反射情况，双侧对比。

8. 双下肢皮肤感觉情况，双侧对比。

9. 鞍区皮肤感觉及括约肌张力情况。

（三）辅助检查

1. 血尿常规、心电。

2. 腰椎X光正侧位、双斜位及过伸、过屈位片。

3. 腰椎CT、MRI的表现。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断主要依据：（1）病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状（腰腿疼痛开始的时间、加重的过程、出现的主要症状等）。（2）症状：腰部疼痛、下肢放射痛、跛行等。（3）查体：腰椎生理前突减小、相应椎间隙压痛、坐骨神经牵拉试验、股神经牵拉试验、下肢皮肤痛觉减退、下肢肌容减小、第一足趾背伸和跖屈肌力的改变等。（4）辅助检查：腰椎生理前凸减小、相应椎间隙椎间盘突出，小关节突增生等。

2. 鉴别诊断：（1）腰椎管狭窄症：指多种原因导致的椎管. 神经根管. 椎间孔的狭窄，使相应部位的神经受压所表现出来的临床综合征。症状以间歇性跛行为主，而查体可以没有任何阳性表现，直腿抬高试验阴性。（2）梨状肌综合征：表现为臀部和坐骨神经痛，症状出现或加重与活动有关，休息即明显缓解。髋关节外展. 外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状。（3）腰椎肿瘤和结核：以腰痛为主，特别是“夜间痛”和“静息痛”。病人常有食欲下降. 体重减轻等消耗性表现。此外如为结核沿有结核中毒症状：低热. 盗汗等。当骨质破坏产生神经压迫时，也可出现神经根或马性神经症状。X线. CT及MRI可以见到骨质破坏，可以排除。

（五）治疗原则及方法

1. 保守治疗：理疗、牵引、按摩等。

2. 手术治疗：腰椎后路椎间融合术、腰椎椎间孔椎体融合术、椎间盘切除术、经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺臭氧融核术、经皮内镜下腰椎间盘摘除术等。

四、思考题

1. 试述腰椎间盘突出症的原因及诱发因素有哪些？

102

2. 腰椎间盘突出症的临床表现和病理分型是什么？

3. 腰椎间盘突出症的治疗方法选择标准是什么？

4. 试述腰椎间盘髓核摘除术的手术步骤和术后处理方法？

膝关节骨性关节炎

一、目的要求

熟悉膝关节骨性关节炎的病因、诊断及治疗原则。

二、见习准备与学时

1．膝关节骨性关节炎未手术病例，或增加手术后病例。

2．膝关节骨性关节炎X线片、CT片、MRI检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

教师带领学生见习膝关节骨性关节炎的病例

（一）询问病史要点

1. 发病原因、诱因及职业特点；有无肥胖；有无外伤史。

2. 病情的发展过程，包括保守治疗方法、理疗等。

3. 加重病情的原因。

（二）查体要点

1. 病人的一般状态：神情、步态、面容。

2. 双下肢体征：膝关节有无肿胀、有无肌萎缩、压痛点、活动范围、感觉情 况、肌力、有无畸形情况。

（三）辅助检查

1. 血尿常规、心电、关节液检查。

2. 膝关节影像学检查：X线片、CT、MRI的阳性表现。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）反复劳损或创伤史。

（2）膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时 又加重，休息后症状缓解。

（3）后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液， 甚至出现畸形和关节内游离体。

103

（4）膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。

（5）膝关节正、侧位X片、CT片、MRI检查等。

2、鉴别诊断：膝关节结核、化脓性膝关节炎、类风湿性关节炎等。

(五)治疗原则及方法

1. 非手术治疗（保守疗法）包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。

2. 手术治疗

（1）膝关节镜下探查并清理术。

（2）膝关节置换。

（3）膝关节截骨术。

（4）膝关节融合术。

四、思考题:

1. 试述膝关节骨性关节炎的原因及诱发因素有哪些？

2. 膝关节骨性关节炎的临床表现是什么？

3. 膝关节骨性关节炎的治疗方法选择标准是什么？

4. 试述膝关节置换术的手术步骤和术后处理方法？

骨与关节化脓性感染

一、目的要求

1．了解化脓性骨髓炎的感染途径和常见致病菌。

2．掌握急性血源性骨髓炎的病理变化和早期诊断。

3. 掌握急性血源性骨髓炎临床表现和治疗原则。

4. 掌握慢性血源性骨髓炎病理特点及临床表现。

二、见习准备及学时

1．慢性血源性骨髓炎未手术病例，或增加手术后病例。

2．慢性血源性骨髓炎X线片、CT片、MRI检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

教师带领学生见习慢性血源性骨髓炎的病例

（一）询问病史要点：

1、患者既往细菌感染史，有无外伤史，生活和卫生状况；

2、主要临床表现是什么？

104

3、病程和抗生素使用情况；

4、慢性血源性骨髓炎的治疗经过。

（二）查体要点：

1、患肢外形，皮肤色泽、皮温、肿胀、窦道，局部压痛点；

2、邻近关节活动度。

（三）辅助检查

1. 血、尿常规、心电；

2. 患肢影像学检查：X线片、CT、MRI的阳性表现。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）病史：既往有急性血源性骨髓炎或开放性骨折病史。

（2）临床表现：静止期：可无全身和局部症状，骨失去原有形态，肢体增粗变形，皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕或经久不愈的溃疡或有窦道口长期不愈合，因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性发作期：有急性炎症的一系列症状和体征，全身症状可较首次发作时轻，原已闭塞的窦道口可开放排出多量脓液有时排出死骨，在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症消退。

（3）X线片：早期阶段有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，逐渐出现硬化区，新生骨形成，死骨及死腔和空洞。可进一步检查CT、MRI。

2．鉴别诊断：需与骨关节结核鉴别。

(五)治疗原则及方法

绝大多数慢性骨髓炎均需手术治疗，手术原则：清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓。

1. 抗生素正规应用。

2．支持治疗。

3. 局部制动。

4. 手术治疗：蝶形手术、肌瓣填塞术、庆大霉素珠链填塞术、骨腔植骨（或含抗生素的人工骨）术。

5. 局部应用抗生素闭式灌洗。

四、思考题

1. 急性血源性骨髓炎的病理与转归。

2. 如何防止急性血源性骨髓炎转变为慢性。

3. 慢性骨髓炎手术原则及手术指征。

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骨与关节结核

一、目的要求

1．了解骨与关节结核的感染途径。

2．掌握骨与关节结核的病理变化。

3. 掌握骨与关节结核临床表现和治疗原则。

二、见习准备及学时

1．骨与关节结核（脊柱结核）未手术病例，或增加手术后病例。

2．骨与关节结核（脊柱结核）X线片、CT片、MRI检查。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

教师带领学生见习骨与关节结核（脊柱结核）的病例，全身骨与关节结核中以脊椎结核的发病率最高。

（一）询问病史要点

1、患者既往结核接触、感染史，生活和卫生状况；

2、主要临床表现是什么？有无结核中毒症状。

3、病程和抗结核药物使用情况；

（二）查体要点

1、脊柱姿势异常及脊柱活动受限，

2、脊柱有无畸形。

3、有无寒性脓肿。

4、有无脊髓受压症状。

（三）辅助检查

1. 血、尿常规、血沉、心电图；

2. 脊柱影像学检查：X线片、CT、MRI的阳性表现。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）病史：起病缓慢，结核中毒症状。

（2）临床表现：背部或沿脊神经根放射性疼痛，姿势异常及脊柱活动受限，拾物试验阳性。小儿脊柱过伸试验阳性。脊柱后突畸形，寒性脓肿。脊髓受压症状。

（3）X线片：以椎体骨质破坏和椎间隙狭窄为主。CT可以清晰显示病灶部位，有无空洞、死骨 106

形成；可进一步检查MRI有早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压和变性。

2．鉴别诊断：需与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、退行性脊椎骨关节病相鉴别

(五)治疗原则及方法

1. 抗结核药物正规应用。

2. 支持治疗。

3. 局部制动。

4. 手术治疗：结核病灶清除术，加后路内固定技术、前路内固定技术。

四、思考题

1. 骨关节结核的感染途径。

2. 骨节结核手术指征。

骨肿瘤

一、目的要求

1．了解骨肿瘤的分类与分期。

2．了解骨肉瘤诊断和治疗原则。

二、见习准备及学时

1．骨肉瘤未手术病例，或增加手术后病例。

2．骨肉瘤X线片、CT片、MRI检查及ECT核素骨显像。

3. 学时 2学时。

三、见习内容

教师带领学生见习骨肉瘤的病例

（一）询问病史要点

1、主要临床表现。

2、有无家族史。

（二）查体要点

1. 病人的一般状态：神情、步态、面容；

2. 患肢体征：肢体有无肿胀、肿物有无皮温增高、静脉怒张、有无病理性骨折情况。

（三）辅助检查

1. 血、尿常规、血沉、血清碱性磷酸酶（ALP）、心电图；

2. 患肢影像学检查：X线片、CT、MRI的阳性表现。

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（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断主要依据

（1）病史：原发性骨肉瘤多见于儿童后期和青少年期，发病部位主要在长骨的干骺端，以膝关节周围最多见。绝大多数为单发。

（2）临床表现：疼痛为最早的症状，为中度持续性钝痛，以后逐渐发展为持续性剧痛，夜间痛。局部可扪及肿块，生长快，且有轻压痛。肿瘤表面皮温增高，静脉曲张，体表红肿。早期一般状态良好，消瘦、精神萎靡及贫血常在肺转移以后发生。溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折。

（3）X线片：早期X线平片不典型，有时只有轻度的骨膜反应，很容易漏诊。病变发展，干骺端出现斑点状溶骨（破坏）或边缘不清的高密度（成骨）影像。典型的骨肉瘤溶骨性或（和）硬化性改变，边界不清，呈虫蚀状，骨皮质破坏。肿瘤突入软组织，呈现骨外生长的软组织阴影，其基质多有钙化和明显的骨膜反应：Codman三角；“日光色线”征；葱皮样变等。CT扫描可以更清晰地显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵袭情况，及肿瘤与主要血管的关系。是外科手术界限定位的重要依据之一。MRI在观察骨肉瘤软组织侵袭范围方面，起到积极作用，还是显示髓腔内浸润范围的最好方法。在保肢手术中，对瘤骨扩大切除长度定位有关键的指导作用。ECT核素骨显像可以确定肿瘤大小及发现转移灶。

2．鉴别诊断：需与急性血源性骨髓炎、骨结核等相鉴别

(五)治疗原则及方法

目前，在新辅助化疗和正确的手术方案的基础上，五年无瘤生存率最高的接近80%。

1. 新辅助化疗：包括术前化疗和术后化疗。

2. 手术治疗：手术主要分两大类：保肢和截肢。保肢手术：瘤段灭活回植术、人工假体置换术、异体骨移植术、临时骨胶塑型术等。

四、思考题

1. 骨肿瘤的分类与分期。

2. 骨肉瘤诊断和治疗原则。

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妇产科见习指导

妇产科见习是对课堂理论教学的重要巩固和补充,根据教学大纲的要求，初步掌握妇产科常见疾病的症状、临床表现、诊断及处理原则，各医院对本见习指导所列举的内容，可通过病房查房、讨论典型病历、小讲课、观看录像等方式，并结合自身实际情况做好临床见习工作。

妇科病史采集及检查方法

一、目的要求

1. 熟悉采集妇科病史的基本方法，学习妇科疾病的主要症状，根据症状追问病史，结合病史进行分析。

2. 学习做外阴视诊、阴道窥器检查、双合诊、三合诊、直肠一腹部诊及常用之妇科特殊检查法。

二、学时数 4

三、见习准备

1．准备妇科门诊病人3-4人。

2．准备妇科常用的检查物品。

四、见习内容

（一）病史内容

L．一般项目与内科相同。

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2．主诉：描写就诊之主要症状(如下腹肿块，阴道出血，不孕，腹痛等)及时间。

3．现病史：描写主诉症状的发展过程，起病时的情况及伴有之症状，对鉴别诊断有关的阴性症状，治疗经过。

4．既往史：指患者过去的健康和疾病情况。

5．月经史：初潮年龄、月经周期及经期、经量，末次月经时间、绝经年龄等。

6．婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况，有无性病史。生育情况包括足月产、早产、流产次数及现存子女数。分娩方式、有无难产史、有无产后出血及产褥感染史。末次流产或分娩日期，采取的计划生育措施。

7．个人史：生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟酒嗜好。

8．家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康情况，有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压及肿瘤等）以及传染病等。

（二）查体：

1．全身检查顺序与产科相同，腹部情况除对肝牌描写外其余见妇科情况。

2．腹部检查：腹型大小形状是否对称，有无瘢痕，静脉曲张、妊娠纹，有无压痛及肌紧张，腹水症等，肿块(大小、部位、形状、活动度、硬度与表面光滑或不平、有无压痛)。叩诊注意鼓音和浊音分布，有无移动性浊音，与周围脏器的关系。

3．妇科检查：检查前先排空膀胱，不能自动排空者应导尿，如阴道出血应消毒外阴后用消毒器械检查，患者取膀胱截石位，使病人肌肉松弛。(未婚者作直肠一腹部诊，禁作窥嚣检查及阴道指诊)，具体方法。

窥器检查： ① 放置和取出方法：将窥器合拢，沾润滑剂或生理盐水，左手分开大小阴唇，右手斜持窥嚣，沿阴道侧后壁缓缓插入，边推进边展开窥器两叶，暴露宫颈。拟作阴道涂片或细胞学检查则不宜用润滑剂。

阴道双合诊检查：检查者用左手或右手带手套，用中食指缓缓由后壁插人阴道，应注意阴道宽度、长短、粘膜情况，皱襞是否存在，有无触痛、疤痕、畸形、肿物。子宫颈：是否肥大、形状，位置、硬度、光滑度、疤痕、畸形、触痛，接触性出血、有否有举痛等。穹隆部情况：是否空虚、饱满。子宫体：置于阴道的手与在腹壁的手互相配合，使子宫持于两手之间，了解其大小、位置(正常子宫位置是前倾略前屈位)、形状、硬度、活动度、压痛 。 输卵管卵巢：沿子宫向两侧，检查附件有无增粗、压痛、肿物和子宫的关系。子宫旁组织：有无增厚及压痛。

阴道、直肠、腹壁三合诊：食指在阴道内，中括在直肠肛门内，另一手在腹壁上。此法能更清楚地检查盆腔情况，并了解到阴道和直肠间隔、子宫直肠凹陷情况，子宫后壁及宫骶韧带及双侧盆壁的情况。

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直肠腹部检查(用于未婚女子或阴遭闭锁等)：一手放在腹壁，食指入直肠。

4．特殊检查

（1）阴道分泌物：白带多者在阴道检查前用棉拭子取出阴道或穹隆之分泌物进行化验(如滴虫、霉菌、细菌性阴道病等)。

（2）宫颈涂片：查找癌细胞及宫颈粘液、阴道脱落上皮查激素水平，均于检查前以窥器取出标本后再行阴道检查。

（3）诊断性刮宫及宫颈活检：主要检查子宫内膜情况帮助判断功血的类型或是否为子宫内膜癌或宫颈癌。

（4）物理诊断：B型超声波检查，鉴别盆腔肿块情况及早孕、葡萄胎等。

（三）记录：

外阴：发育情况及婚产类型，有异常发现时记述。

阴道：是否通畅．粘膜情况、分泌物量、色、性状，有无臭味。

子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血、举痛。

子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。

附件：有无肿块、增厚、压痛。如有肿物，记录其位置大小、硬度、表面光滑与否、活动度，以及与子宫及盆壁关系，左右两侧情况分别记录之。

（四）妇科疾病的常见症状

1．下腹疼痛：部位、性质、程度、发作和持续时间、疼痛诱因等。

2．阴道分泌物异常：性质、量、色、气味等。

3．阴道异常出血或月经紊乱：周期、经期、经量、不规则出血、接触出血等。

4．外阴瘙痒。

5．下腹肿物：部位、大小、活动度、软硬度、压痛、表面是否光滑，应除外妊娠子宫及膀胱充盈。

五、思考题

1．.妇科检查常用的检查方法

2．妇科疾病常见的症状

子宫肌瘤及卵巢肿瘤

一、目的要求

1．熟悉妇科常见盆腔肿块之鉴别要点。

2．熟悉常见子宫肿瘤及卵巢肿瘤之临床特征及鉴别诊断、常见的治疗方法。

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二、学时数4学时

三、见习准备

1． 查房选择子宫肌瘤及卵巢肿瘤典型病人各1人。

2．准备改患者的病历及辅助检查报告结果。

四、见习内容

(一) 子宫肌瘤

1．子宫肌瘤的询问病史要点：患者的年龄，生育情况，月经改变情况；经量增多、经期延长、不规则出血的具体情况，有无贫血及其他压迫症状情况。出血多者可继发贫血症状。

2．查体情况：较大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块，妇科检查子宫增大，表面有不规则的单个或多个结节状突起，浆膜下肌瘤突出于子宫表面或有蒂相连，粘膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀性增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到宫颈口处肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清晰，若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。

3．辅助检查：血常规、凝血实验、肝肾功能、B超检查等。

4．诊断及鉴别诊断：除以上典型的症状外，查子宫增大、硬而不规则、粘膜下肌瘤可均匀增大，浆膜下肌瘤应与卵巢肿物鉴别。

5．处理原则

(1)年近绝经、肿瘤小于2个月妊娠子宫大小，临床症状不明显者，可随访观察。

(2) 生育年龄无子女可以行肌瘤剔除术。

(3)症状严重、肌瘤较大或肌瘤生长较快怀疑有恶变者，行子宫次全或全切术。可经腹、经阴道、宫腔镜或腹腔镜下手术。

(二)卵巢肿瘤

1. 卵巢肿瘤病史询问及查体

(1)病史询问：年龄、肿物发展之年限、生长部位，起初发展之大小、活动度、软硬度有否压痛，生长快慢，有否急性腹痛，肿物突然长大、缩小，发冷发烧等、发现肿物后有否月经改变，有否再怀孕分娩，大小便改变，身体消瘦等一般情况改变。

(2)查体：注意腹形及肿物大小、软硬度、表面是否光滑、界限是否清楚，能否自由活动或推动，有无静脉曲张、有否腹水征，鼓音在身体的哪方，有无血管杂音、胎心音、胎动等，注意与上腹部及腹膜后肿物鉴别。

(3)阴道检查：子宫位置、穹隆是否饱满、估计肿物来自附件哪一侧、推动肿物时子宫是否活动，有并发症者注意压痛来自何方、是否有扭转，如张力较大与子宫有粘连的肿物，注意和子宫肌瘤或妊娠子宫相鉴别。

112

2．辅助检查：B超、肿瘤标记物（CA125、AFP、HCG、性激素、CT检查、腹水细胞学检查等）

3．诊断及鉴别诊断

根据患者的病史、临床表现、腹部检查及妇科检查情况、辅助检查结果可初步作出诊断，根据病理结果可进一步判断卵巢肿瘤的具体类型。

注意与下列疾病鉴别：妊娠子宫；子宫肌瘤、结核性腹膜炎。

4．处理：卵巢肿瘤首选手术治疗，但考虑生理性囊肿可以观察，具体的手术方式要根据肿瘤的性质、患者的年龄及生育要求进行个体化治疗。

五、思考题

1．子宫肌瘤的常见症状有哪些

2．卵巢肿瘤的临床表现特点

3．卵巢肿瘤早期诊断困难的原因

宫颈癌

一、目的要求

1．熟悉宫颈癌的发病高危因素、常见症状、临床表现及常见的诊断学方法。

2．初步了解宫颈癌与宫颈癌前病变的区别，鉴别方法。

二、学时数 3

三、见习准备

1. 选择典型宫颈癌患者。

2. 准备宫颈细胞学检查的物品、宫颈活组织检查的物品。

四、见习内容

（一）病史询问要点

1．宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌 多数无特殊症状。部分患者有白带增多、接触性出血（性生活或妇科检查后）。

2．宫颈浸润癌 一般均有阴道流血及阴道分泌物增多的症状。

（1）阴道流血 患者常表现为接触性出血，出血量的多少视病灶大小、侵及间质血管的情况而定。早期阴道流血量少，可仅表现为白带带血或阴道点滴样出血；晚期病例病灶大，表现为大量阴道流血。

（2）阴道分泌物增多 多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。

（3）晚期癌的症状 压迫输尿管或直肠，下肢肿痛等；输尿管梗阻、肾盂积水，尿毒症；消瘦、 113

发热、全身衰竭。

3．既往病史及治疗经过。

（二）体格检查要点

1．一般检查。

2．妇科检查：宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌 宫颈可呈光滑或糜烂或宫颈息肉样改变。随着宫颈浸润癌的发展，可表现为息肉状、菜花状、溃疡型或桶状。侵及宫旁时可扪及宫旁组织增厚，结节状，若浸润达盆壁，则形成冰冻骨盆。

（三）继续检查项目

宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检及宫颈管搔刮术、宫颈锥形切除术

（四）诊断依据

应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查→阴道镜检查→病理学检查。

（1）宫颈刮片细胞学检查

（2）阴道镜检查

（3）宫颈活检及宫颈管搔刮术 是确诊CIN和宫颈癌的方法。

（4）宫颈锥形切除术 细胞学多次阳性，而阴道镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。

（五）鉴别诊断：宫颈良性疾病，如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等；宫颈良性肿瘤如宫颈肌瘤。

（六）临床治疗：根据疾病的临床分期决定具体的治疗方案。

（七）教师总结：

1. 宫颈癌主要发病原因是高危型HPV感染，其发病相关因素有性生活紊乱、早产、多产等

2. 宫颈癌的好发部位在宫颈移行带区，接触性阴道流血是其常见临床表现

3．宫颈癌发生发展过程为不典型增生→原位癌→微小浸润癌→浸润癌

4. 宫颈刮片细胞学检查是主要筛查手段，阴道镜检及HPV检测有助于诊断，宫颈多点活检和颈管搔刮病理检查是确诊依据

5. 手术治疗适合于IA~IIA期，IIB期以上患者则以放射治疗为主

五、思考题

1.宫颈癌的主要辅助检查手段方法和意义

2.宫颈癌的病因及预防

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子宫内膜癌

一、目的要求

1．了解子宫内膜癌发病的相关因素。

2．熟悉子宫内膜癌的常见症状、最常见的诊断方法

3．了解掌握子宫内膜癌分期、治疗方法。

二、学时数 3

三、见习准备

1．准备典型子宫内膜癌病人

2．准备分段诊刮的物品及器械

四、内容及方式

1．查房选择典型子宫内膜癌患者及需要行分段诊刮的患者。

2．对患者的临床资料进行分析，结合病例进行讨论。

3．观看分段诊刮的手术过程

4．教师总结。

病史采集

（一）病史询问要点

1．有无月经紊乱、经量增多、阴道不规则流血。是否为绝经后阴道流血。

2．是否有下腹及腰骶部疼痛，并下肢和足部放射。

3．近期是否有体重下降。

4．询问月经情况，月经初潮、绝经年龄、是否长期应用雌激素替代治疗。

5．询问恶性肿瘤家族史，高血压、肥胖和糖尿病史。

（二）体格检查要点

1．一般检查 注意血压、体重，有无贫血。

2．腹部检查 腹部是否膨隆，有无包块。如有包块要检查包块的位置、大小、质地、表面光滑度、活动度、有无压痛。

3．妇科检查 早期子宫大小正常，随着疾病的发展，子宫增大、稍软。肿瘤累及宫颈并向周围浸润，则子宫固定，在宫旁扪及增厚或结节状组织。晚期可见癌组织自宫颈口脱出，色紫红、质脆、触之易出血。如合并宫腔积脓，子宫增大、变软，宫颈口可有液体流出。

（三）、辅助检查：阴道后穹隆或宫颈管内吸取分泌物涂片找癌细胞、B超、子宫内膜和宫颈内膜的分段诊刮、宫腔镜检查、CT和MRI

（四）分析患者的有关资料，观看诊断性刮宫的操作过程。

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（五）诊断依据：有阴道绝经后不规则阴道流血病史或月经紊乱病史，妇科检查情况， 子宫内膜和宫颈内膜的分段诊刮病理结，B超、CT等辅助检查结果。

（六）鉴别诊断：围绝经期功血、老年性子宫内膜炎及阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌。

（七）临床治疗：子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。根据手术-病理分期及是否有组织病理学高危因素，采用不同的辅助治疗方法。对晚期和不能耐受手术者，采用放疗、化疗及激素治疗。

五、思考题

1．子宫内膜癌典型的临床症状

2．确诊子宫内膜癌的最常用方法

3．子宫内膜癌的治疗方法

产前检查

一、目的要求

1. 重点掌握四步触诊法、骨盆外测量的操作方法。

2. 掌握各妊娠阶段的检查内容，计算妊娠周数推算预产期。

3. 了解胎产式、胎先露、胎方位的定义及产前检查的内容。

二、学时数4小时

三、见习准备

1．产前检查的孕妇 1-2人。

2. 查体所需皮尺、骨盆外测量器。

四、见习内容

（一）产前检查的主要意义：定期产前检查，可全面了解孕妇妊娠过程和健康情况，可以及早发现和治疗并发症（如妊高症、妊娠合并心脏病），可以及时发现和纠正异常胎位，可更早发现胎儿畸形，从而终止妊娠并可结合孕妇具体情况，确定分娩方法。

（二）产前检查时间：于妊娠20周-28周每周检查一次，妊娠28周后没两周检查一次，最后一个月每周检查一次，如发现异常情况应增加检查次数。

（三）产前检查的内容及方法

1．病史

（1）年龄

（2）职业

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（3）推算预产期

（4）月经史和孕产史

（5） 既往史和手术史

（6） 本次妊娠过程

（7） 家族史

（8） 丈夫健康情况（着重询问有无遗传性疾病等）

2．全身检查

（1）孕妇的发育、营养、精神状态

（2）步态、身高

（3）心脏检查

（4）脊柱、下肢有无畸形

（5）乳房发育情况、乳头大小、有无乳头凹陷，如何纠正。

（6）测量血压（正常血压不超过140/90mmHg）

（7）检查有无水肿

（8）测量体重：妊娠晚期每周不超过500g

3．产科检查 包括腹部检查、骨产道检查、阴道检查和肛门检查

（1）腹部检查 孕妇排空膀胱，仰卧屈膝

1）视诊 腹部形状和大小

2）触诊 测宫高腹围——皮尺一端放在耻骨联合上缘中点，另一端贴腹壁沿子宫弧度到子宫底最高点为宫高。皮尺经脐绕腹1周为腹围。

3）四步触诊：

第一步 检查者双手置于宫底，手测宫底高度??。

第二步 检查者双手掌分别置于孕妇腹壁左右侧，轻轻深按进行检查

第三步 检查者右手拇指与其他四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部??.. 第四步 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按???..

4）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听的最清楚。正常胎心率。

（2）骨产道检查 包括骨盆外测量和骨盆内测量

1）骨盆外测量

①髂棘间径：两髂前上棘外侧缘之间的距离，正常值23-26cm。

②髂嵴间径：量髂嵴外缘最宽距离，正常值25-28cm。

③骶耻外径：耻骨联合上缘中点至第五腰椎棘突下凹陷的距离，正常值18-20cm。 117

④坐骨结节间径：两坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值8-9cm。

⑤出口后失状径：骶骨尖端至坐骨结节间径中点距离，平均值9cm，与坐骨结节间径之和大于15可阴道分娩。

⑥耻骨弓角度

2）骨盆内测量

①对角径

②坐骨棘间径

③坐骨切迹

（3）阴道检查

（4）肛门指诊检查

五、思考题

1．产前检查的目的，从何时开始进行产前检查，孕期内应怎样进行产前检查。

2．如何评估孕周及是否为高危妊娠。

流产

一、目的要求

1. 了解流产的病因及病理。

2. 熟悉流产的临床表现及自然流产的临床类型。

3. 熟悉自然流产的诊断及处理。

二、学时数2小时

三、见习准备

1. 选择流产病人1-2例

四、见习内容

（一）病史

1. 有无停经史和反复流产史。

2. 有无早孕反应、阴道流血，阴道出血量及持续时间。

3. 有无阴道排液及妊娠物排出。

4. 有无腹痛，腹痛部位、性质及程度。

5. 有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味。

（二）体格检查

1. 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压。

118

2. 有无贫血及感染征象。

3. 妇科检查：注意宫口是否扩张、羊膜囊是否膨出、有无妊娠物堵塞于宫口内；子宫大小与停经周数是否相符合，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包快。

4. 疑为先兆流产者操作应轻柔。

（三）辅助检查

B型超声检查

（四）诊断及依据

1.据临床表现鉴别诊断流产的类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。

2.自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤相鉴别。

（五）治疗原则

根据流产的类型给予相应的对症处理。

五、思考题

1. 自然流产的临床类型。

2. 自然流产各临床类型的鉴别诊断及处理原则。

输卵管妊娠

一、目的要求

1．了解输卵管妊娠的病因及病理。

2．熟悉输卵管妊娠的临床表现、诊断及鉴别诊断。

3．熟悉输卵管妊娠的治疗原则。

二、学时数4小时

三、见习准备

1．输卵管妊娠患者及其病历1-2例

2．患者的血HCG检查及B型超声检查

四、见习内容

（一）病史：

1. 有无停经史及早孕反应。

2. 有无腹痛、腹痛的部位、性质，腹痛时有无恶心呕吐。

3. 有无阴道出血，颜色、出血量、出血时有无组织物排出。

4. 有无晕厥与休克。

5. 诊治经过及治疗结果。

119

（二）体格检查、症状及体征：

1. 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（有无贫血貌、有无休克表现）。

2. 腹部检查：有无下腹压痛、反跳痛、肌紧张；有无移动性浊音；有无下腹包块。

3. 盆腔检查：

1）有无胀大的输卵管及附件区有无压痛；

2）阴道后穹窿是否饱满，有无压痛；

3）宫颈有无举痛或摇摆痛；

4）子宫是否有漂浮感；

（三）辅助检查：妊娠试验；超声检查

（四）诊断及依据

1. 诊断：异位妊娠

2．依据：

1）停经史、阴道出血、下腹痛等病史

2）妊娠试验阳性、B超附件区包块

3．鉴别诊断：与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。

（五）治疗原则

1．药物治疗。

2．手术治疗：保守及根治。

五、思考题

1. 输卵管妊娠的诊断标准。

2. 输卵管妊娠的治疗原则。

3. 结合本病例，提出治疗方案。

胎膜早破

一、目的要求

1．了解胎膜早破的病因及诊断。

2．熟悉胎膜早破对母儿的影响及预防。

3．掌握胎膜早破的治疗。

二.学时数：2学时

三.见习准备：

1．选择胎膜早破患者1例

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四.见习内容

（一）病史

1．阴道流液的时间。

2．阴道流液的量、颜色、性状。

3．是否有腹痛及阴道出血。

（二）体格检查

1．一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（是否有发热、心率增快）。

2．子宫体是否有压痛。

3．肛诊将胎先露部上推，可见阴道流液量增加。

4．阴道窥器检查见后穹窿有羊水积聚或羊水自宫口流出，阴道流液是否有臭味。

（三）辅助检查

1．阴道PH值测定、阴道液涂片检查、羊膜镜检查、胎儿纤维结合蛋白、羊膜腔感染检测。

2．B型超声提示羊水量少。

（四）诊断及依据

1．诊断：胎膜皁颇

2．依据：

（1）临床表现。

（2）辅助检查（包括阴道PH测定、阴道液涂片检查、羊膜镜检查、胎儿纤维结合蛋白、羊膜腔感染检测、超声检查）。

（五）治疗原则：

1. 期待疗法：适用于妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染。

2. 终止妊娠：

（1)经阴道分娩：妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症可引产。

（2)剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫。

五、思考题:

1. 简述胎膜早破的治疗原则。

妊娠期糖尿病

一、目的要求

1．了解妊娠期糖代谢的特点，妊娠对糖尿病的影响。

2．熟悉糖尿病对妊娠的影响，妊娠合并糖尿病的分期。

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3．掌握妊娠期糖尿病的诊断和处理原则。

二、学时数2小时

三、见习准备

1．妊娠期糖尿病患者 1-2例。

2．典型病人的实验室检查。

四、见习内容

（一）病史

1. 是否有糖尿病家族史，年龄是否大于30岁、肥胖。

2. 是否有巨大胎儿分娩史、无原因的反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史、胎儿畸形史等。

3. 妊娠期有无三多症状，有无外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作。

（二）体格检查

1. 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压.

2. 测量宫高腹围，根据彩超胎儿检查估计胎儿大小。

（三）辅助检查

尿糖测定；空腹血糖测定；糖筛查试验；OGTT试验；

（四）诊断及依据

根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。

（五）治疗原则

1．糖尿病患者可否妊娠的指标；

2．糖代谢异常孕妇的管理；

3．孕期母儿监护；

4．分娩时机；

5．分娩方式；

6．分娩期处理：一般处理；阴道分娩；剖宫产；产后处理；新生儿出生时处理

五、思考题

1. 妊娠期糖尿病的诊断标准。

2. 针对此2例病人下一步处理方案。

妊娠期高血压疾病

一、目的要求

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1. 了解妊娠期高血压疾病的高危因素与病因、病理生理变化及对母儿的影响。

2. 熟悉妊娠期高血压疾病的分类及临床表现。

3. 掌握妊娠期高血压疾病的诊断及治疗。

二、学时数4小时

三、见习准备

1．妊娠期高血压疾病子痫前期重度患者1例。

2．典型病人的实验室检查、B型超声、眼底检查等检查资料。

四、见习内容

（一）病史

1．有无患本病的高危因素：初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、糖尿病、肥胖、营养不良。

2．血压升高的时间，有无尿蛋白，有无头痛、上腹不适、水肿、视力改变等。

3．是否发生过抽搐。

（二）体格检查

1. 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（尤其注意血压的测量）。

2. 测量宫高腹围，水肿的程度。

（三）辅助检查：血液检查；肝肾功能测定；尿液检查；眼底检查；其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度。

（四）诊断及依据

根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断，并做出临床分类。

（五）治疗原则

1．妊娠期高血压：休息、镇静、密切监护母儿状态、间断吸氧、饮食治疗。

2．子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症发生。原则为：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母儿状态、适时终止妊娠。

3．子痫的处理：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

五、思考题

1．叙述妊娠期高血压疾病的临床分类。

2. 硫酸镁在妊娠期高血压疾病应用中的注意事项。

3. 针对病人诊断为妊娠期高血压疾病子痫前期重度，简述处理原则。

正常分娩

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一、目的要求

1. 了解分娩的动因。

2. 熟悉决定分娩的因素。

3. 掌握枕先露的分娩机制。

4. 掌握第一、二、三产程的临床经过及处理。

二、学时数2小时

三、见习准备

1．已进入产程产妇1例（如无合适产妇，可请同学们观看录像）

2．进入产房所需帽子、口罩、鞋套等。

四、见习内容

1. 体格检查要点：

（1）第一产程：

1）规律宫缩：随产程进展，持续时间渐长且强度增加，间歇期渐短。

2）宫口扩张：

①潜伏期：平均每2-3小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时；

②活跃期：需4小时，最大时限8小时；

3）胎头下降：坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

4）胎心监测。

（2）第二产程：监测胎心；指导产妇屏气；接产准备；接产（会阴撕裂诱因；接产要领；接产步骤；会阴切开）。

（3）第三产程：新生儿处理；协助胎盘娩出；检查胎盘、胎膜；检查软产道；预防产后出血。

五、思考题

1. 简述第一产程潜伏期、活跃期特点。

2. 叙述第二产程接产步骤。

产程观察

一、目的要求

掌握第一产程、第二产程、第三产程的观察。

二、学时数2小时

三、见习准备

1．已进入产程产妇1例（如无合适产妇，可请同学们观看录像）

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2．进入产房所需帽子、口罩、鞋套等。

四、见习内容

1．观察子宫收缩情况。

2．胎心监测。

3．观察宫口扩张及胎头下降。

4．观察产妇血压、饮食与活动；、尿与排便。

5．肛门检查；

五、思考题

1. 叙述第二产程观察项目。

2. 简述第三产程胎盘娩出后，应观察的指标。

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儿科见习指导

总则

见习教学是对儿科学课堂教学的巩固和补充。应按照儿科学教学大纲重点内容，以认识疾病临床表现为重心，合理安排，严密组织，充分调动学生主动学习的积极性，使学生切实掌握儿科临床技能，了解疾病的诊断程序和处理方法。同时熟悉科室工作环境和工作方法，学习老师在工作中的严谨作风，培养全心全意为病人服务的高尚医德。具体安排如下： （注：具体见习内容可根据教学进度安排适当调整。）

儿科基础

一、目的要求

1．了解不同年龄健康小儿生长发育特点及规律。

2．掌握常用生长发育指标（体重、身长、头围、胸围、上下部量、牙齿等）测量方法及意义。

3．掌握小儿喂养常用方法。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．见习用器具：婴儿磅、体重秤、身高计、软尺等。

2．牛奶配制的各种用具、奶具等。

四、见习内容

1．观看教学录像/VCD: 小儿生长发育1小时。

2．教师示教小儿体重、身高、头围、胸围、上下部量、牙齿等测量方法及注意事项。

3．学生分组（4～5人一组为宜）查体，事先明确分工，注意做好记录。各组之间可互相交换。注意不同年龄组的特点。

4．总结：各组学生由一名同学汇报查体情况及体会，其他同学补充。带教教师组织学生进行讨论：如何评价小儿生长发育状况。最后，教师点评并纠正不足。

五、思考题

1．小儿年龄分期及特点有哪些？

2．评价小儿生长发育的常用指标有哪些？

新生儿及新生儿疾病

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一、目的要求

1．了解足月儿、早产儿解剖生理特点及护理要点。

2．掌握新生儿黄疸、青紫、呼吸困难、惊厥、腹胀、硬肿等临床表现特点。

3．了解早产儿暖箱、蓝光治疗仪的使用。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．准备常见新生儿疾病患儿：如新生儿黄疸、新生儿缺血缺氧性脑病或新生儿颅内出血、新生儿肺炎、新生儿硬肿症、早产儿坏死性小肠结肠炎等2-3例，以便认识黄疸、青紫、呼吸困难、惊厥、腹胀、硬肿等临床表现特点（根据现有住院患儿情况安排，以课堂上已讲过的病种为宜）。

2．早产儿暖箱、蓝光治疗仪 。

3．清洁的隔离衣、鞋套、帽子、口罩等。

四、见习内容

1．学生分为两组见习：一组到新生儿病房见习；另一组到产科婴儿室见习。1 个半小时后两组交换。

2．婴儿室见习（1.5小时）：

由教师带领，用婴儿室专用器械进行检查。重点见习正常新生儿和早产儿外观特点、生理特点、护理要点。示教胎便性状、神经反射、特殊状态（生理黄疸、假月经、上皮珠、颊部脂肪垫等）。

3．新生儿病房见习（1.5小时）：

（1）新生儿黄疸：黄疸的临床表现特点及高胆红素血症治疗（换血疗法、蓝光疗法、药物治疗等）。

（2）缺氧缺血性脑病及（或）颅内出血：识别惊厥表现。

（3）新生儿肺炎：识别青紫、呼吸困难表现。

（4）新生儿硬肿症：识别硬肿表现。

（5）早产儿坏死性小肠结肠炎：识别腹胀等表现。

（6）介绍早产儿暖箱、蓝光治疗仪。

4．总结：带教教师组织学生进行讨论：如何观察、分析新生儿黄疸、青紫、呼吸困难、惊厥、腹胀、硬肿等临床表现特点。并总结不同病因新生儿黄疸（溶血症、败血症、肝炎综合征、胆道闭锁、母乳性黄疸）的病史特点、阳性体征、辅助检查、诊断及依据、治疗原则。

五、思考题

1．新生儿及婴儿室消毒隔离的意义有哪些？

2．新生儿黄疸常见病因及特点有哪些？

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营养性疾病

一、目的要求

1．掌握维生素D缺乏性佝偻病临床特点及治疗、预防。

2．了解营养不良、单纯性肥胖症临床特点。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备常见营养性疾病病例：维生素D缺乏性佝偻病、低钙惊厥、营养不良、小儿肥胖症、锌缺乏症。

2．教学用X线片（正常骨骼、佝偻病等）

3．教学录像片、VCD等。

四、见习内容

分组见习：每3～5人一组，分配给不同类型的营养缺乏症（以常见的佝偻病、低钙惊厥、营养不良、肥胖症等课堂上已讲过的病种为宜），重点进行病史询问、体格检查，最后查看病历中的辅助检查等。根据各组病种情况，可以相互交换。注意做好必要的记录。

1．病史特点：重点内容：出生史（早产、足月）、母孕期有无补钙及VD史、孕后期有无腓肠肌痉挛史、喂养史（母乳、人工）、辅食添加、有无偏食、零食习惯、居住条件（是否常做户外活动），患儿有无多汗、易惊、夜啼、惊厥等，食欲如何、治疗经过（补充VD、钙剂情况）。

2．体格检查：测量体重、身长、头围、胸围、皮下脂肪厚度等，注意枕秃、颅骨软化、方颅、前囟闭合情况，乳牙数目，串珠肋、郝氏沟、蛙腹、手镯脚镯征、“O”“X”型腿、脊柱侧弯、面神经征、腓反射等。

3．辅助检查：血常规、血生化、腕部X线片、血浆蛋白、血脂分析等。

4．诊断依据及治疗原则。

汇报综合：各组由1名学生汇报病史、查体、辅助检查等见习情况，其他同学补充。教师提问引导，学生讨论。最后教师综合意见，提出正确的诊断及治疗原则，纠正学生的不足。

缺乏典型病例时可采用录像片、VCD 方式，让学生认识串珠肋、郝氏沟、蛙腹、手镯脚镯征、“O”“X”型腿、脊柱侧弯、面神经征、腓反射等。

五、思考题

1．结合维生素D缺乏的常见原因，如何预防佝偻病？

2．单纯性肥胖对机体有什么影响？

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小儿液体疗法及婴儿腹泻

一、目的要求

1．掌握小儿腹泻脱水程度、性质的判断方法。

2．掌握婴儿腹泻的补液方法。

3．熟悉营养不良、肺炎、感染性疾病等补液方法。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备并熟悉典型小儿腹泻病例（轻型、重型、营养不良伴腹泻、肺炎伴腹泻、新生儿腹泻等）或病例讨论所用的教学录像片、VCD等。

2．准备教学病例讨论的补液方案。

四、见习内容

在教师带领下，对不同类型腹泻病儿进行示教性见习。以选择婴儿腹泻、营养不良伴腹泻、肺炎腹泻等为宜。

1．病史特点：可让1～2名学生为主询问病史，教师辅助。询问重点包括发病原因或诱因、腹泻次数、大便性状、每次大便量多少、有无呕吐、精神状态、饮食、尿量、治疗经过（用药情况、补液量）、疗效情况等。是否常做户外活动，患儿有无多汗、易惊、夜啼、惊厥等，食欲如何、治疗经过（补充VD、钙剂）。

2．体格检查：由教师主查。重点包括脱水程度、脱水性质的判断，酸中毒体征，低钾表现等方面。

3．辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、血生化、血气分析等。

4．诊断及依据：让学生首先提出初步诊断，分析腹泻的病因、脱水程度、脱水性质、电解质酸碱紊乱的情况，其他同学补充，此过程中要注意引导学生进行必要的鉴别诊断，建立正确的诊断思维。

由教师提出正确的诊断及依据：腹泻次数、大便性状、脱水体征（精神状态、囟门、眼窝、皮肤粘膜、尿量等）、辅助检查，纠正学生的不足。

5．治疗原则：纠正脱水及电解质、酸碱平衡紊乱；病因治疗。

补液计算：根据小儿体液平衡的特点，运用已学的有关知识，贯彻小儿补液原则（先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、酌情补钙（镁）、宁少勿多），明确补液步骤及方法。按照累计损失、继续损失、生理需要三部分制定第一个24小时补液方案。每一部分中特别强调“三定”（定量、定性、定速度），同时，注意纠正酸中毒、低钾血症、低钙血症等。计算中，应讲解患儿补液时体重的选择（应以腹泻前的体重为准），营养不良分度的判断，各种浓度电解质液间相互换算方法，补液 129

速度的估算方法等。要准确讲解宁少勿多的原则，防止曲解意义。

五、思考题

1．低渗性脱水时为什么易出现周围循环衰竭障碍？

2．结合小儿体液平衡的特点，如何正确理解小儿补液的基本原则？

呼吸系统疾病

一、目的要求

1．掌握支气管肺炎的临床特点、治疗原则。

2．掌握高热惊厥的特点及处理要点。

3．了解喘息性支气管炎和儿童哮喘的特点。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备教学病例：上感并高热惊厥、特殊类型的上感、支气管炎、普通肺炎、重型肺炎（心衰、中毒性肠麻痹等）。

2．常见肺炎、支气管炎X线片、胸部CT影像片等。

3．教学录像片、VCD等。

四、见习内容

根据学生人数分组见习：每3～5人一组，分配给不同类型的急性呼吸道感染病例（以常见的上感并高热惊厥、支气管炎、肺炎为主），重点包括：

1．病史特点：发病诱因、热型、咳嗽情况（干咳、有痰鸣）有无异物史、结核病史等。

2．体格检查：测量呼吸频率、心率、脉搏等，三凹征，紫绀。重点放在胸部查体：双肺及心脏的望、触、叩、听，尤其注意听诊粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音及部位等。心音强弱、杂音有无，注意腹部的肝脾触诊等。

3．辅助检查：血常规、血生化、胸部X线片、血气分析等。

4．诊断及依据、治疗原则：各组由1～2名学生汇报病史、查体、辅助检查等情况，提出诊断及诊断依据，其他同学补充。教师提问引导，学生讨论。最后教师综合分析，提出正确的诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则。

5．示教病例见习：对重症肺炎、支原体肺炎等少见病例，可试用此方法见习。由教师带领见习。重点讲解分析：肺炎并心衰的指征、高热惊厥特点、哮喘诊断标准及治疗原则等，见习中多提问学生让学生参与讨论。最后可让学生先总结病人的特点或诊断标准、治疗原则等。

五、思考题

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1．支气管肺炎常见的并发症有哪些？其常见原因有哪些？

2．重症肺炎患儿心衰的诊断标准是什么？

先天性心脏病及结缔组织病

一、目的要求

1．掌握心脏听诊方法。

2．掌握常见小儿先心病特点及治疗原则。

3．熟悉川崎病、病毒性心肌炎临床特点。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备教学用病例：常见先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症）、病毒性心肌炎、川崎病等。

2．准备常见先心病X线片、心脏超声图像等资料。

3．教学录像片、VCD：先心病。

四、见习内容

常见先心病见习：以见习室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭为主，对其他复杂先心病可在鉴别诊断中予以简介。重点见习如下内容：

1．病史特点：母妊娠期患病或用药情况，出生史（早产、足月），生后发现心脏病的年龄，有无活动后紫绀、气促史，是否易患感冒、肺炎等，有无生长发育落后，诊断治疗经过等。

2．体格检查：注意测量体重、身长、头围、胸围、皮下脂肪厚度等，以判断生长发育情况，呼吸频率、杵状指，颈部血管改变，心尖搏动位置、心界大小、有无震颤，心脏听诊注意心率、心律、杂音（性质、时相、强度、传导范围等），肝脏大小，下肢浮肿、差异性紫绀等。

3．辅助检查：血常规、胸部X线片、超声心动图检查等。

在先心病见习中，教师应特别注意创造让学生参与实践的机会。如可先让一名学生询问病史，教师辅助、补充；心脏听诊是学生的薄弱环节，应争取让每个学生都听到心脏杂音，如病例较多时，也可分组训练心脏听诊。注意要先让学生汇报听到了什么？之后教师再补充、纠正，这样印象会更深。

心肌炎见习：

1．病史询问：注意询问前驱感染史（扁桃体炎、脓皮病、上感等）发热热程、热型，皮疹，有无活动后紫绀、气促、心慌、胸闷等，关节肿痛，舞蹈症等，诊断治疗经过等。

2．体格检查：注意紫绀、颈部血管改变，心尖搏动位置、心界大小、有无震颤，心脏听诊注意 131

心率、心律、杂音（性质、时相、强度、传导范围等），肝脾肿大，神经系统检查，等。

3．辅助检查：血常规、心肌酶谱、心电图、胸部X线片、超声心动图检查等。

川崎病见习：

1．病史询问：注意询问起病情况，发热热程、热型，皮疹，精神状态，诊断治疗经过等。

2．体格检查：注意皮肤改变：皮疹、手足硬性水肿、指趾膜状脱皮等。粘膜改变：眼结合膜充血、杨梅舌、咽峡炎。淋巴结：颈部淋巴结肿大、肝脾肿大情况。心脏改变：心率、心律、杂音等。

3．辅助检查：血常规、血沉、ASO、CRP、血培养、心电图、胸部X线片、超声心动图检查（注意冠状动脉扩张情况）等。

汇报综合：各组由1～2名学生汇报病史、查体等情况，提出诊断及依据，治疗原则。其他同学补充。教师提问引导，学生讨论。最后教师综合分析，提出正确的诊断及依据、鉴别诊断、治疗原则。

如无典型病例，可应用教学录像片、VCD。

五、思考题

1．左向右分流型先心病与右向左分流型先心病的血液动力学、临床表现有何不同点？

2．小儿先心病的内科治疗与外科治疗的指征有哪些？

泌尿系统疾病

一、目的要求

1．掌握急性肾炎的临床特点。

2．掌握单纯性与肾炎性肾病的特点及区别。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备见习病例：急性肾炎、原发性肾病综合征（单纯型、肾炎型）。

2．教学录像片、VCD：急性肾炎、肾病综合征。

四、见习内容

1．病史特点：起病情况、前驱感染史（上感、扁桃体炎、皮肤感染）、浮肿情况、有无肉眼血尿、头痛、头晕、眼花、诊断治疗经过（用药情况）、家族史。

2．体格检查：一般情况、血压、呼吸、心率、脉搏，水肿情况（部位、非凹陷、胸腹腔积液等），肝脾肿大，神经系统检查，等。

3．辅助检查：血常规、尿常规、血沉、ASO、血生化、胸部X线片、血浆蛋白及分类、血脂分析、肾功能检查、免疫球蛋白、补体等。

132

结合教学病例进行讨论：各组由1～2名学生报告病例，提出诊断及诊断依据，以及治疗原则，其他同学补充。教师提问引导，学生讨论。最后教师综合分析，提出正确的诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则。病例讨论的重点为：

（1）单纯型肾病与肾炎型肾病的特点及鉴别点。

（2）急性肾炎与肾炎型肾病的主要鉴别点。

（3）急性肾炎与肾病综合征的治疗的异同点。

五、思考题

1．单纯型肾病的临床特点有哪些？

2．急性肾炎的实验室检查与其预后有何关系？

血液系统疾病

一、目的要求

1．熟悉小儿外周血象、骨髓检查的特点及意义。

2．掌握缺铁性贫血、大细胞性贫血临床特点、诊断及治疗。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备见习病例：缺铁性贫血、大细胞性贫血。

2．教学录像片、VCD：缺铁性贫血、大细胞性贫血。

四、见习内容

分组或示教见习：根据病人例数而定。见习重点内容包括：

1．病史特点：营养缺乏史或既往疾病史、慢性感染史等，起病情况及诱因，乏力、面黄出现时间，诊断治疗经过（用药情况）、家族史等。

2．体格检查：一般贫血体征（苍白、乏力、精神不振等），淋巴结肿大，心率、心脏杂音等，肝脾肿大等。

3．辅助检查：血常规，网织红细胞计数，MCV、MCH、MCHC，骨髓检查，血清铁、VitB12叶酸浓度等。

4．由1～2名学生报告病例，提出初步的诊断及诊断依据，以及治疗原则，其他同学补充。教师提问引导，学生讨论。最后教师综合分析，提出正确的诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则。病例讨论的重点为：

（1）大细胞性贫血与小细胞性贫血的特点及鉴别。

（2）预防铁缺乏的临床意义有哪些？

133

五、思考题

1．补充铁剂治疗缺铁性贫血的方法及疗效判断？

神经系统疾病

一、目的要求

1．掌握化脓性脑膜炎临床特点（不同年龄、不同病原）。

2．了解化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎的鉴别要点。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备见习病例：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎等。

2．准备小儿结核病X线片、颅脑CT片等。

四、见习内容

1．病史特点：结核接触史，卡介苗接种史，结核感染的一般症状（低热、盗汗、消瘦、乏力等），有无呕吐、头痛、头晕、意识障碍等，诊断治疗经过（用药情况），家庭其它成员患病情况。

2．体格检查：一般情况，意识状态，皮肤粘膜出血点，皮疹，肝脾肿大，颈强直，脑膜刺激征，巴彬斯基征等。

3．辅助检查：血常规、血沉、血生化、OT试验、脑脊液检查、胸部X线片、头颅CT等。 教学病例讨论：由1～2名学生报告病例，提出诊断及诊断依据，以及治疗原则，其他同学补充。教师提问引导，学生讨论。最后教师综合分析，提出正确的诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则。病例讨论的重点为：

（1）不同年龄小儿化脓性脑膜炎的临床特点

（2）化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎的主要鉴别要点。

五、思考题

1．小儿化脓性脑膜炎的早期诊断？

儿科门诊

一、目的要求

1．熟悉儿科门诊的特点, 熟悉儿科问诊方法、查体要领、处方及检查单书写等。

2．掌握儿科门诊病历书写格式及要点（重点是初诊病历）。

二、学时安排：4

三、见习准备

1．提前准备儿科门诊见习的场所及必备工具（软尺、体重计、压舌板等）。

134

2．准备标准儿科门诊（初诊）病历2～3份。

3．常用申请单、处方、化验单等。

四、见习内容

1．教师讲解儿科病史采集特点及儿科门诊病历的基本格式与书写要求，并示教性书写一份儿科门诊病历。

2．分组见习：将学生分成2～3组，先让学生学习初步接诊病人，学习询问病史和体格检查，学习书写儿科门诊病历。教师巡视带教，注意观察就诊病人的情况，及时予以纠正不正确之处。学生查体完毕，教师及时复核，确定诊断，开写申请单或处方。每小组见习病人以3～4人为宜。门诊见习病例的选择应以常见病、多发病为主，以见习初诊病人为主，以普通病人、非急诊病人为主。危重病人、急诊病人不要作为见习病例。以免延误诊治。

3．组织学生进行病例讨论：由各组学生汇报所接诊病例情况，就诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则等进行讨论，教师注意提问引导，解答学生的疑问。最后教师作一小结。

135

神经科见习指导

临床见习教学是对课堂理论教学的巩固和重要补充，突出教学大纲重点内容，以了解疾病临床特征为主要目的。旨在充分调动学生主观能动性、增加医学生学习内科学的兴趣、培养学生的初步临床思维能力。使学生初步掌握内科学基本理论、基本知识和基本技能，为生产实习奠定基础。

头 痛（headache）

一、目的要求：

1．熟悉头痛的病因及头痛的病史采集

2. 了解头痛的分型，临床表现及治疗原则。

二、学时数 2学时

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型头痛患者的EEG、头CT、TCD等辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．起病方式

2．发作频率

3．发作时间、持续时间

4．头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状

5．头痛的诱因、前驱症状、头痛加重和减轻的因素

6．年龄、性别、睡眠、职业状况、既往史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史

7．病因诊断，区分原发性和继发性头痛

（二）主要阳性体征

1．绝大部分患者无阳性体征

2．脑膜刺激征阳性

3．可伴有偏瘫

（三）辅助检查

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初步了解各种相关的检查方法，例如：头颅CT、MRI、TCD、EEG、腰椎穿刺等

（四）诊断及依据

1．诊断：头痛的急慢性、部位、性质、伴随症状及病因；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

缓解症状、治疗原发病。

五、思考题

1．头痛的诊断思路有哪些？

2．如何鉴别原发性与继发性头痛？

3．偏头痛的主要临床特点及其治疗？

4．简述低颅压头痛的临床表现及其治疗？

短暂性脑缺血发作

(transient ischemic attack,TIA)

一、目的要求：

1. 熟悉短暂性脑缺血发作的临床表现

2. 了解短暂性脑缺血发作的诊断及治疗原则

二、学时数 2学时

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型短暂性脑缺血发作患者的主要辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．起病方式

1．发病年龄、性别

2．起病形式

3．临床表现：颈动脉系统、椎基底动脉系统损害的表现特点

4．有无反复发作及每次发作基本相同的临床表现

5．诊疗情况：包括药物治疗效果

6．既往史：有无脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、心脏病等）

137

7．家族史：高血压病、糖尿病、脑血管病家族史等

（二）主要阳性体征

1．绝大部分患者无阳性体征

2．可有偏瘫、失语等局灶性体征

（三）辅助检查

初步了解头颅CT、MRI、TCD、EEG、腰椎穿刺、血脂、血糖及血流变学等相关检查

（四）诊断及依据

1．诊断：短暂性脑缺血发作的发生部位；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能

五、思考题：

1．短暂性脑缺血发作的临床表现

2．短暂性脑缺血发作的治疗原则。

脑血栓形成

(cerebral thrombosis)

一、目的要求：

1. 熟悉脑血栓形成的临床表现

2. 了解脑血栓形成的诊断要点及治疗原则

二、见习时数：2学时

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型的脑血栓形成的头颅CT、MRI辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．发病年龄、性别

2．起病形式

3．临床表现：颈动脉系统、椎基底动脉系统损害的表现特点及头痛、呕吐、发热等伴随症状

4．病程特点

5．病前有无TIA病史

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6．诊疗情况：包括药物治疗效果

7．既往史：有无脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、动脉炎、药源性等）

8．家族史：高血压病、糖尿病及脑血管病家族史等

（二）主要阳性体征

1．颈动脉系统病变表现为语言障碍、偏瘫，中枢性面、舌瘫等阳性体征

2．椎基底动脉系统病变可表现为闭锁综合征，脑干病变综合征等

（三）辅助检查

初步了解头颅CT、MRI、TCD、EEG、腰椎穿刺、血脂、血糖及血流变学等相关检查

（四）诊断及依据

1．诊断：脑血栓形成的部位、范围；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

治疗包括①超早期治疗②个体化治疗③整体化治疗

治疗方法

（1）一般治疗 主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。包括血压、吸氧和通气支持、血糖、脑水肿、感染、上消化道出血、发热、深静脉血栓形成、水电解质平衡紊乱、心脏损伤及癫痫等的处理。

（2）特殊治疗 包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗、康复治疗和外科治疗等

五、思考题：

1. 脑血栓形成急性期的治疗方法有哪些？静脉溶栓的适应证是什么？

2. 脑血栓形成的临床特点及与其他脑血管病的鉴别

脑出血

(intracerebral hemorrhage,ICH)

一、目的要求：

1．熟悉脑出血的临床表现

2．了解脑出血的诊断要点及治疗原则

二、见习时数：2学时

三、见习准备

139

1．典型病人1-2例；

2．典型的脑出血的头颅CT等辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．发病年龄、性别

2．起病形式

3．临床表现：颈动脉系统、椎基底动脉系统损害的表现特点

4．伴随症状：有无头痛、呕吐、发热、意识障碍、痫性发作等

5．病程特点

6．诊疗情况：包括药物治疗效果

7．既往史：有无脑血管病危险因素（如高血压病、血液病、动脉粥样硬化、抗凝或溶栓治疗等）

8．家族史：高血压病、糖尿病及脑血管病家族史

二）主要阳性体征

1．颈动脉系统病变表现为语言障碍、偏瘫，中枢性面、舌瘫，意识障碍等阳性体征

2．椎基底动脉系统病变可表现为闭锁综合征，脑干病变综合征等

（三）辅助检查

初步了解头颅CT、MRI、TCD、EEG、腰椎穿刺、血脂、血糖及血流变学等相关检查

（四）诊断及依据

1．诊断：脑出血的部位、出血量大小；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

五、思考题：

1．脑出血的治疗原则是什么？

2．脑出血与脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别要点？

蛛网膜下腔出血

(subarachnoid hemorrhage,SAH)

一、目的要求：

1．熟悉蛛网膜下腔出血的临床表现

2．了解蛛网膜下腔出血的诊断要点及治疗原则

二、见习时数：2学时

三、见习准备

140

1．典型病人1-2例；

2．典型蛛网膜下腔出血患者的头颅CT等辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．发病年龄、性别

2．起病形式及发病诱因

3．临床表现特点：“一生中经历的最严重的头痛”，伴恶心、呕吐；脑膜刺激征阳性。

4．伴随症状：发热、意识障碍、痫性发作、神经系统局灶性体征等

5．病程特点

6．诊疗情况：包括药物治疗效果

7．既往史：有无慢性头痛病史及同类疾病史

（二）主要阳性体征

1．脑膜刺激征阳性

2．可伴有语言障碍、偏瘫等神经系统局灶性体征

（三）辅助检查

初步了解头颅CT、TCD、腰椎穿刺、血脂、血糖及血流变学等相关检查

（四）诊断及依据

1．诊断：蛛网膜下腔出血的出血部位；

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

（1）内科治疗：包括一般处理、防治颅高压、预防再出血、预防血管痉挛、放脑脊液疗法

（2）手术治疗：目的是根除病因，防止复发。

五、思考题：

1．蛛网膜下腔出血的并发症有哪些？如何预防？

2．蛛网膜下腔出血的治疗原则

单纯疱疹病毒性脑炎

(herpes simplex virus encephalitis,HSE)

一、目的要求：

1．熟悉单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现

2．了解单纯疱疹病毒性脑炎的诊断要点及治疗原则

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二、见习时数：2学时

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型单纯疱疹病毒性脑炎患者的头颅CT、EEM、腰穿脑脊液等辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．发病年龄

2．起病形式

3．临床表现：头痛、呕吐、轻度意识和人格改变、偏瘫、共济失调、多动、痫性发作等

4．伴随症状：有无发热、意识障碍等

5．病程特点 迅速进展

6．诊疗情况：包括药物治疗效果

7．既往史：约25%有口唇疱疹史

（（二）主要阳性体征

1．脑膜刺激征阳性

2．可伴有语言障碍、偏瘫等神经系统局灶性体征

（三）辅助检查

初步了解头颅CT、MRI、EEG、腰椎穿刺、血常规、血生化等相关检查

（四）诊断及依据

1．诊断：；单纯疱疹病毒性脑炎的病毒分离

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

早期诊断和治疗是降低死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗及对症支持治疗

五、思考题：

1. 临床如何确诊单纯疱疹病毒性脑炎？如何进行病因学治疗？

癫痫(epilepsy)

一、目的要求：

1．熟悉癫痫的定义及临床特点

2．了解癫痫的临床表现、诊断要点及治疗原则

3．了解癫痫持续状态的诊断与处理原则

142

二、见习时数：2学时

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型单纯疱疹病毒性脑炎患者的头颅CT、EEM、腰穿脑脊液等辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．起病年龄

2．临床体征 发作性、短暂性、重复性和刻板性

3．每次发作的诱因；

4．临床症状 发作性运动、感觉、精神、自主神经功能障碍等

5．诊疗情况：包括药物治疗效果

6．既往史 有无脑部疾病、中毒或严重躯体疾病

7．家族史：有无家族史

8．个人史：有无成瘾物质滥用史

（二）主要阳性体征

1．大多数无阳性体征

2．可伴有语言障碍、偏瘫等神经系统局灶性体征

3．可存在脑膜刺激征阳性

4．可存在内科系统的阳性体征，如，肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等

（三）辅助检查

初步了解头颅CT、MRI、EEG或动态EEG、腰椎穿刺、血常规、血生化等相关检查

（四）诊断及依据

1．诊断：痫性发作及癫痫的分类

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

1．药物治疗

药物治疗的一般原则①确定是否用药 ②正确选择药物 ③药物的用法 ④严密观察不良反应 ⑤尽可能单药治疗 ⑥合理的联合治疗 ⑦增减药物、停药及换药原则。

常用的抗癫痫药 ①传统AEDs ②新型AEDs

2．手术治疗

3．癫痫持续状态的治疗

143

五、思考题：

1．癫痫的定义是什么？

2．简述癫痫发作的分类？

3．癫痫持续状态的处理原则？

急性脊髓炎

(acute myelitis)

一、目的要求：

1．熟悉急性脊髓炎的临床表现

2．了解急性脊髓炎的诊断要点及治疗原则

二、见习时数：2学时

三、见习准备

1．典型病人1-2例；

2．典型急性脊髓炎患者的脊髓MRI检查、腰穿脑脊液等辅助检查资料。

四、见习内容

（一）病史特点

1．发病年龄

2. 起病形式

3．病前1-3周常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种史

4．临床症状 截瘫（早期休克症状）横贯性髓内型感觉障碍、自主神经功能障碍等

5．伴随症状 低热、病变部位神经根痛、病变节段束带感

6．诊疗情况：包括药物治疗效果

（二）主要阳性体征

横贯性脊髓损害的体征

（三）辅助检查

初步了解脊髓MRI、腰椎穿刺（脑压、压颈试验、脑脊液等）、电生理（VEP、SEP、MEP、肌电图）等相关检查

（四）诊断及依据

1．诊断：急性脊髓炎的脊髓纵向、横向诊断

2．依据：病史特点、阳性体征和重要的辅助检查。

（五）治疗原则

144

急性脊髓炎应早期诊断，早期治疗，精心护理，早期康复训练

1. 一般治疗 加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提

2. 药物治疗 皮质类固醇激素、大剂量免疫球蛋白、维生素B族

3. 康复治疗

五、思考题

1．急性脊髓炎的治疗方案是什么？

2．试述以下脊髓不同阶段损害的临床表现：高颈段、颈膨大、胸6水平、腰膨大和马尾。

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急诊科见习指导

一、见习目的和要求

1. 通过见习将急诊基础知识、基本理论与临床实践有机结合，为从医学生过渡到临床医生做好准备。

2. 了解心肺复苏的基本操作。

3. 了解休克、多脏器功能障碍综合征、多发创伤、急性中毒等急危重症的抢救。

4. 了解急性胸痛、腹痛、呼吸困难、高热、呕血、咯血等急诊常见症状的病因及抢救措施。

二、见习方法

1. 根据教学办分组逐次进行。

2. 由指导老师结合临床病例讲授急危重症的抢救以及常见症状的诊断、处理。

3. 模拟进行心肺复苏的操作。

4. 指导老师结合典型病例进行教学查房。

三、见习内容

1. 第一次见习内容：指导老师结合典型病例讲解急危重的抢救措施，以及常见症状的病因分析、处理措施。

2. 第二次见习内容：指导老师示教心脏骤停的判断，模拟进行心肺复苏操作。

四、教师要求

1. 科室指定经验丰富医师负责见习期间的全面带教。

2. 采取启发式教学，注重理论联系实际，做到病例特点讲清、重点讲透、难点讲明，有提问和总结。

3. 定期对老师进行评价。

五、考核

1. 见习结束后，同学进行自我鉴定，并对带教老师进行评价。

2. 科室不定期进行抽查，评价带教质量。

146

心肺复苏

（cardio-pulmonary resuscitation）

一、目的要求：

1．掌握心脏骤停的判断方法。

2．掌握心肺复苏的操作方法、操作要点。

3．了解高级生命支持的要点。

二、学时数 2

三、见习准备

1．模拟病人1人。

2．心脏骤停心电图1-2份。

四、见习内容

（一）心脏骤停的原因

1．心脏因素：如冠心病、心肌病、瓣膜病等

2．呼吸因素：如通气不足、上呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。

3．循环因素：机械性梗阻、有效循环血量过低等。

4．代谢因素：电解质紊乱。

5．中毒：各种药物、毒品、有毒气体等。

6．环境因素：雷击、触电、淹溺等。

（二）临床表现及诊断要点

1．意识丧失。

2．呼吸停止、或叹息样呼吸。

3．大动脉搏动消失。

4．双侧瞳孔散大。

5．可伴有短暂抽搐。

6．心电图表现：可有无脉性室速、室颤、无脉性电活动、心室静止。

五、操作步骤及要点

1．快速判断

2．心脏按压的部位、幅度、频率，与人工呼吸的比例。

3．电除颤。

4．人工气道的建立、呼吸及辅助呼吸。

5．高级生命支持的药物应用。

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六：思考题：

电击除颤的时机、方式、能量选择？

休克

（shock）

一、目的要求：

1．掌握休克的分类，临床特点，诊断标准。

2．掌握休克的鉴别诊断及各类休克的急救处理。

二、学时数：2

三、见习准备：

不同病因的休克病人2人。

四、见习内容：

（一）病因分类：

1．低血容量性休克

2．心源性休克

3．感染性休克

4．过敏性休克

5．神经源性休克

（二）临床特点：

1．临床分期：休克代偿期：精神紧张、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度、血压可正常或略降、脉压减小、尿量减少。休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至昏迷、口唇发绀、脉搏细数、血压下降，严重血压测不出、无尿、代酸、可出现DIC、ARDS等。

2．临床分级：轻度、中度、重度、极重度。

（三）辅助检查：血尿常规、生化检查、出、凝血功能、血流动力学检查。

（四）诊断标准：

1．具有休克诱因。

2．意识障碍。

3．脉搏>100次/分或不能触及。

4．四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性（再充盈时间>2秒）；皮肤花斑、苍白或发绀；尿量<0.5ml/kg.h或无尿。

5．收缩压<90mmHg。

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6．脉压<30mmHg。

7．原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上。

凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断。

（五）治疗：

1．一般措施

2． 原发病的治疗

3．补充血容量（心源性休克除外）

4．纠正酸中毒

5．改善低氧血症

6．应用血管活性药物

7．防止并发症和重要器官功能障碍

五 思考题

1．休克的诊断标准是什么？应与那些疾病相鉴别？

2．不同类型休克的临床特点及急救处理?

急性中毒

（acute poisoning）

一、目的要求：

1．掌握急性中毒的诊断及鉴别诊断。

2．掌握急性有机磷杀虫药，急性灭鼠剂，急性酒精，镇静催眠药中毒的临床表现及急救处理。

二、学时数：2

三、见习准备：

1．中毒病人1-2人。

2．洗胃机等抢救器材。

四、见习内容：

（一）病史特点：

1．接触史，患者的职业，患者的情绪。

2．临床表现：皮肤粘膜，神经系统，呼吸系统，消化系统，循环系统，血液系统。

3．了解患者的精神状况，长期服用药物的种类，家中药品有无缺少等；询问室内炉火和通风情况，有无煤气泄漏，其他同室人员是否也有此症状；询问同餐进食者有无类似症状。

（二）体格检查

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1．患者生命体征是否平稳，有无危及生命的临床表现。

2．注意呼出气体的特殊气味：氰化物有苦杏仁味，有机磷杀虫剂有大蒜味等

3．神经系统：烦躁 淡漠 昏迷 惊厥 谵妄 瘫痪；皮肤粘膜：皮肤及口腔黏膜有无灼伤，发绀，有无皮肤湿润，有无颜面潮红等；循环系统：心律失常（过速 过缓），心脏骤停；血液系统：有无溶血，出血，血液凝固障碍等。

（三）诊断主要依靠病史、特异性临床表现、毒物检测。

（四）治疗原则：

1．急性中毒的治疗原则：立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触；迅速清除体内已被吸收或为吸收的毒物；尽早使用特效解毒剂。

2．治疗措施：

（1）评估生命体征，脱离中毒现场

（2）清除体内尚未吸收的毒物：催吐，洗胃，导泻，

（3）促进已吸收毒物的排出：利尿，高压氧治疗，血液净化（透析 灌流 血浆置换）。

（4）特效解毒剂

五 思考题

1．什么是毒蕈碱样症状？什么是烟碱样症状？什么是阿托品化？

2．急性中毒洗胃液的选择及注意事项？

多发性创伤

（multiple trauma）

一、目的要求

1．掌握多发性创伤的判断及处理原则

2．掌握主要器官系统损伤的诊断

二、学时数 2

三、见习准备

1．多发伤病人1人

2．X线、B超、CT、MRI等辅助检查资料。

四实习内容：

（一）病史

1．受伤因素：摔伤，车祸等

2．受伤时间及部位。

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3．简要询问脑，胸，腹等部位是否存在致命性损伤

（二）体格检查

1．监测生命体征，判断有无致命伤。

2．按照“CRASH PLAN”顺序检查，既：心脏 呼吸 腹部 脊柱 头部 骨盆 四肢 动脉 神经

3．检查有无休克指征。

（三）辅助检查：穿刺为胸腹创伤首选方法。X线、B超、CT、MRI、血管造影等。

（四）救治原则：

1．生命支持

2．急救

3．进一步处理

4．手术

5．营养支持

6．预防感染

五、思考题

1．多发伤与复合伤的区别？

2．多发伤的辅助检查有哪些？适用范围是什么？

昏迷

（coma）

一、目的要求：

1．掌握昏迷的临床表现，诊断流程。

2．掌握昏迷的鉴别诊断及急诊处理

二、学时数 1

三、见习准备：

1．昏迷病人。

2．相应的辅助检查：血尿常规、生化检查、头颅CT等。

四：实习内容：

（一）病史

1．意识障碍发生的急缓。

2．患者的既往史，外伤史，酗酒史等

3．意识障碍的伴随症状：如喷射性呕吐，抽搐，高热，体温降低，呼吸气味异常等。 151

（二）体格检查

1．体温，呼吸，脉搏，血压。

2．神经系统检查。

3．有无水肿，脱水，黄疸，皮疹，发绀，头部外伤等

4．皮肤粘膜：发绀，苍白，潮红，，湿冷等

5．全身检查：头部，胸部，腹部，脊柱四肢。

（三）辅助检查：

1．血尿常规、生化检查、血气分析。

2．脑脊液检查。

3．脑电图、CT、MRI。

（四）诊断流程

1．有神经系统症状的结合病史判断。

2．有脑膜刺激征的结合脑脊液判断。

3．无神经系统症状与体征的结合血糖及生化判断。

（五）急救处理原则

1．保持呼吸通畅

2．维持有效血循环

3．急诊检查

4．对症治疗

五、思考题

1．导致昏迷的多种原因？

2．昏迷患者的诊断流程？

呼吸困难

（dyspnea）

一、目的要求

1．掌握呼吸困难的定义及临床表现

2．掌握呼吸困难的急诊诊治流程

二、学时数 2

三、实习准备

1．有呼吸困难症状的病人。

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2．常规检查、胸部X线片、心电图、心脏超声等。

四：实习内容：

（一）病史

1．本病发作时间及持续时间

2．伴随症状：胸痛 外伤 全身症状等

3．呼吸困难的类型

4．体位的影响

（二）体格检查

1．呼吸的频率。

2．患者的体重 肥胖患者多伴有睡眠呼吸暂停。

3．胸廓的形状如桶状胸等

4．有无三凹征

5．皮肤 指（趾）情况：杵状指（趾）患者考虑慢性缺氧性疾病。

6．呼吸音 喘鸣患者警惕上呼吸道阻塞如异物等。

（三）辅助检查：血常规检查、生化检查、肺功能、胸部X线片、心电图、心脏超声等。

（四）治疗原则：

1．保持呼吸道通畅。

2．纠正缺氧。

3．支持疗法。

4．病因治疗。

五、思考题

1．呼吸困难常见疾病的鉴别诊断？

2．急性左心衰导致呼吸困难的临床特点？

急性胸痛

（chest pain）

一、目的要求

1．掌握常见急性胸痛的病因，尤其会识别致命性胸痛。

2．掌握致命性胸痛的急诊处理。

二、学时数：2

三、实习准备：

153

1．急性胸痛病人1人，为急性冠脉综合征、主动脉夹层或肺栓塞患者。

2．心电图、胸片、CT、血气分析、D二聚体等检查。

四、实习内容：

（一）病史

1．疼痛开始的时间

2．疼痛的具体部位

3．疼痛的性质如钝痛 锐痛等

4．疼痛持续的时间如阵发性 持续性等

5．疼痛的剧烈程度

6．有无牵涉痛及放射痛

7．怎样可以缓解或加重疼痛

8．疼痛伴随症状如呼吸困难 恶心 呕吐等

（二）体格检查

1．患者全身情况包括神志，患者反映能力，表情等

2．患者生命体征

3．检查双肺呼吸音、罗音

4．听诊心音、频率、节律、杂音等

5．检查腹部有无压痛、肌紧张，肝脾是否肿大。

（三）诊断及鉴别诊断

（四）急诊处理

1．急性冠脉综合征的救治

2．主动脉夹层的救治

3．肺栓塞的救治

五、思考题：

1．急性冠脉综合征的胸痛特点、心电图变化？

2．肺栓塞的治疗原则？

咯血

（hemoptysis）

一、目的要求：

1．掌握咯血的急诊处理原则及流程

154

2．掌握支气管扩张的临床特点

二、学时数：1

三、见习准备：

1．咯血病人1人。

2．血常规、生化检查、胸片、CT、出凝血功能等。

四、见习内容：

（一）咯血的病因与分类

1．气管、肺部感染

2．心血管病

3．肺栓塞

4．肺癌

5．出血性疾病

（二）辅助检查：影像学检查、纤维支气管镜检查、痰液的检查、血气分析、出凝血功能的检查。

（三）诊断与鉴别诊断

（四）大咯血的急救原则

1．保持呼吸道通畅，防止窒息。

2．迅速有效止血。

3．对症治疗。

4．控制病因及并发症的防治。

五、思考题

大咯血的处理原则及注意事项？

上消化道出血

（upper gastrointestinal bleeding）

一、目的要求

1. 掌握上消化道出血的常见病因及诊断鉴别诊断要点。

2. 掌握上消化道出血的抢救措施及处理原则。

二、学时数：2

三、见习准备：

上消化道出血病人1人。

155

四、见习内容

（一）病史

1．有无出血诱因：呕血前有无剧烈呕吐，有无进食粗糙及刺激性食物，有无服药史等。

2．过去有无上腹部反复疼痛史，肝病史及血吸虫疫水接触史。

3．伴随症状、出血量的估计。

（二）体格检查

注意体温，脉搏，呼吸、血压及神志状态，皮肤巩膜有无黄染，皮下有无出血点，皮肤的温度，湿度，有无肝掌及蜘蛛痣，肝脾是否肿大，腹部是否压痛及有无腹水征，肠鸣音是否增多、亢进。

（三）辅助检查：三大常规、大便隐血试验、红细胞压积、肝、肾功能，B超、急诊胃镜等。

（四）上消化道大出血的病因诊断（鉴别诊断），要根据病人的病史，临床表现、结合必要、可能的辅助检查，综合分析，多从常见病因考虑（消化性溃疡、AGHL，食管胃底静脉曲张、胃癌）

（五）治疗

1．一般急救措施：针对出血性休克。

2．立即补充血容量：尽快输血、输液。特别要强调迅速建立静脉通道的重要性。

3．止血措施：

（1）药物：①垂体后叶素；②口服去甲肾上腺素盐水；③H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂；④凝血酶；⑤吉福士或吉胃乐等。

（2）三腔二囊管压迫止血：适用食道胃底静脉曲张破裂出血（讲解适应症、禁忌症，具体操作示范，注意事项）。

（3）内窥镜下硬化剂注射，食管静脉曲张套扎术，高频电凝和激光光凝等。

五、思考题：

1．如何估计出血量？

2．抑酸药的止血机制？

156

影像诊断见习指导

见习教学是对课堂教学的巩固和补充。要按照教学大纲重点内容，以影像学正常表现、基本病变及常见病影像学征象讨论为中心，合理安排，严密组织，充分调动学生主动学习的积极性，努力培养学生的创造性思维能力。使学生切实掌握影像诊断学学基本理论、基本知识和基本技能。具体安排如下：

注：具体见习内容可根据教学进度安排适当调整。

总论

157

一、见习要求：

1. 掌握X线；CT 、MRI基本知识

2. 掌握影像诊断原则

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

准备各系统X线胶片、CT胶片、MRI胶片；

四、见习内容

胸片、骨骼、胃肠道造影X线胶片。头颅、胸部、腹部平扫及强化CT片。

头颅、胸部、腹部、骨骼、造影、CT、MRI片各五套。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 影像诊断原则

2. X线成像的基础。

3．MRI成像的基本原理

骨骼肌肉系统Ⅰ

一、见习要求：

1. 掌握骨骼肌肉系统正常影像表现

2．病变基本影像学表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备骨骼肌肉系统正常及异常X线胶片、CT胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

正常骨骼

1．正常四肢长骨：骨的结构特征如骨皮质、骨松质、骨小梁、骨髓腔。识别各骨的形态。

2．正常儿童管状骨。注意不同年龄，儿童的骨骺及骺线的发育特征。了解骨龄测量对骨病的诊断意义。

3．正常四肢关节；关节的主要结构如骨端、关节面、关节软骨及关节囊等在影像上的表现及其 158

随年龄不同而发生的变化。

4．正常脊柱正侧位片：识别颈、胸、腰各椎体的形态特征。脊椎平片的分析步骤和脊椎各部位如椎体、椎弓、棘突、关节突以及椎间盘等的主要影像学线表现。

5．常见的发育变异：识别手及足部常见的子骨和副骨，并注意与外伤骨折线鉴别

骨骼基本病变

1．骨软化和骨质疏松的影像学的主要特征和区别。

2．骨质破坏，如急性骨髓炎、良性肿瘤和恶性肿瘤等骨破坏的主要影像学特征，区别其不同骨破坏特点表现。

3．骨增生硬化主要影像学的特征，如骨密度增高、皮质增厚、髓腔狭窄等。

4．骨膜反应有多种形态，例如平行线状、葱皮状、花边状、垂直针状等，在观察典型照片中应当掌握其影像学的特征，并需了解其引起的病变，如炎症、肿瘤等。

5．关节肿胀、关节破坏、关节退行性变的主要影像学特征。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 儿童与成人骨骼X线解剖的区别

2．关节的影像解剖

3．各种基本病变的影像学改变

骨骼肌肉系统Ⅱ

一、见习要求：

1. 掌握骨骼肌肉常见疾病的影像表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备骨折、骨髓炎、骨结核、良性骨肿瘤、骨肉瘤、骨转移瘤X线胶片、CT胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

骨折

１．各种类型的四肢、如纵性、横行、斜性、星性、螺旋性、T性、Y性和粉碎性，以及撕脱型、 159

嵌入型、压缩型等。

２．椎骨折如压缩骨折、爆裂骨折。

３．种类型骨折所引起的各种错位，例如横向移位(向内、外、前、后等)、纵向移位(骨折端分离或重叠)、成角移位(骨折断处形成向内外或前后方向的成角)和旋转移位(骨折远端沿纵轴旋转)等。

４．儿童特有的骨折如骺离骨折和青枝骨折。

５．骨折愈合过程的影像表现如骨痂形成、骨折端连接、畸型愈合。

６．骨折愈合并发症的Ｘ线表现。

７．易误认为骨折的其他阴影，例如营养血管沟、骨骺和子骨或副骨等。

骨及关节化脓性感染

1． 急性骨髓炎。

2．慢性骨髓炎。

3．慢性骨脓肿。

脊椎结核

良性骨肿瘤

1．骨瘤。

2．骨软骨瘤。

3．软骨瘤。

4．巨细胞瘤。

5．骨样骨瘤。

恶性骨肉瘤

1．骨肉瘤。

2．软骨肉瘤。

3．尤文瘤。

4．骨髓瘤。

5．转移性骨肿瘤。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师利用观片灯和投影仪讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

160

1. 骨折的X线分类及骨折并发症的影像学表现

2. 骨髓炎的影像学表现

3. 骨样骨瘤的影像学特征。骨肉瘤的影像学表现。

呼吸系统Ⅰ

一、见习要求：

1. 掌握呼吸系统正常影像表现

2．呼吸系统病变基本影像学表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备呼吸系统系统正常及异常X线胶片、C胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

胸部正常x线表现x线表现的解剖结构和意义．

用正常成人及儿童正、侧位胸片和CT片进行分析观察，识别以下各种结构。

（1）胸壁软组织：常见的有；①胸锁乳突肌;骨上皮肤皱褶；② 胸大肌，性乳房及乳头。

(2)骨骼：胸骨、胸椎、肋骨、锁骨及肩胛骨。

(3)纵隔：在侧位照片，可按不同位置以大致区分其相应结构。临床上常将纵隔分为6区或4区以判断不同结构病变。

(4)横膈。

(5)肺；含气多，密度低。应分析以下各结构：

①肺野 。

②肺门及肺纹理。

③气管和支气管。

④胸膜。

⑤肺叶和肺段。

呼吸系统病变的基本影像学表现

1．支气管病变：任何病变造成某段支气管狭窄或阻塞，形成了该支气管远侧肺泡的气体交换障碍而使之含气量改变，即过多，或无气体，所形成的阴影有以下两种表现；

①阻塞性肺气肿。

②阻塞性肺不张。

2．肺实质病变

161

①渗出 。

②增殖。

③纤维化。

④钙化。

⑤肿块。

⑥空洞与空腔。 。

⑦肺间质病变．

(3)胸膜病变.

①胸腔积液

②气胸和液气胸。

③胸膜肥厚、粘连、钙化。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 胸部X线解剖

2. 纵膈的影像学分区

3. 各种基本病变的影像学改变

呼吸系统Ⅱ

一、见习要求：

1. 掌握呼吸系统常见疾病的影像表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备肺炎、肺结核、肺肿瘤、纵隔肿瘤、胸腔积液X线胶片、C胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

肺 炎

1．大叶性肺炎。

2．支气管肺炎。

3．支原体肺炎。

162

4．间质性肺炎。

5．化脓性肺炎。

6．过敏性肺炎。

7．肺脓肿。。

肺结核

1．原发性肺结核：为初次感染结核所形成的病灶，多见于儿童． ①原发综合征。

②胸内淋巴结结核，。

2．血行插散型肺结核。

3．浸润型肺结核。

①结核球。

②干酪型肺炎。

4．慢性纤维空洞型肺结核。

5．结核性胸膜炎。

肺肿瘤

1． 良性肿瘤。(1)支气管腺瘤: (2)错构瘤:

2．恶性肺肿瘤

(1)中央型肺癌：

①瘤体直接征象。

②支气管阻塞继发病变。

③肺门及纵隔淋巴结转移。

(2)周围型肺癌:

①瘤体常见征象 ②癌肿侵犯胸膜。③胸部转移征。

(3)肺癌的鉴别诊断主要是与慢性肺炎和肺结核的鉴别。

(4)肺转移瘤。

纵隔肿瘤

纵隔原发肿瘤

神经源性肿瘤，淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺和支气管囊肿

五、见习步骤、讨论：

（一）教师利用观片灯和投影仪讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

163

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 肺炎的的影像学表现

2. 肺癌的影像学表现

3. 不同纵隔分区内纵膈肿瘤的影像学特点。

心脏与大血管Ⅰ

一、见习要求：

1. 掌握心脏与大血管正常影像表现

2．心脏与大血管病变基本影像学表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备心脏与大血管系统正常及异常X线胶片、C胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

心脏与大血管正常影像学表现的解剖结构和意义．

一、心脏大血管的影像学检查方法和正常表现

1．透视下可从不同角度观察心脏大血管的形状及其与周围结构的关系，可观察心缘的搏动，可见反向搏动点，而透视下吞钡则可观察食道和心脏大血管的关系。

2．心脏大血管造影，能够显示其内腔形态，清楚显示其结构异常和血流动力学改变，所以诊断上极为重要，但由于其技术复杂，非一般条件所能进行，故须慎重选择．

3． 摄影检查常须采用后前立位、左前斜位、右前斜位和左侧位以观察心脏各个房室的情况．常见位置：

①后前位。②右前斜位(45°吞钡)。 ③左前斜位(60°)。 ④左侧位(吞钡)。

4．心脏大血管的形态和大小，在正常情况下还与体型、年龄、呼吸、体位等有关。例如，矮胖者为横位心，健壮体型者为斜位心，而瘦长体型者为悬垂心，并且还与横膈位置有关，如吸气呈悬垂状，而呼气则近横位心等。

2．CT检查

心脏检查的扫描体位有三种，即横轴位、短轴位和长轴位。

（l）横轴位。

（2）短轴位.

（3）长轴位。

164

（4）CTA

3．MRI检查

横轴位、长轴位、短轴位上心脏房、室和大血管解剖所见与CT正常所见相同。

（1）心肌：。

（2）心内膜。

（3）瓣膜。

（4）心包。

（5）冠状动脉。

二、心脏大血管病变的基本x线表现

1．心脏增大是各种心脏病的主要表现，最简单的方法是心胸比率法。

2．心脏各房室增大：

①左心室增大。

②右心室增大。

③左心房增大；

④右心房增大。

⑤心脏普遍增大。

3．肺循环改变主要有以下X线表现：

①肺充血。

②肺淤血。

③肺缺血，。

④肺水肿。

⑤肺动脉高压。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 胸部X线解剖

2. 纵膈的影像学分区

3. 各种基本病变的影像学改变

4。急性肺水肿的影像学特点

165

心脏与大血管Ⅱ

一、见习要求：

1. 掌握心脏与大血管常见疾病的影像表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病、先心病、心包积液及心包炎、主动脉瘤及主动脉夹层的胶片、C胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

风湿性心脏瓣膜病

1．二尖瓣狭窄。

2．二尖瓣关闭不全。

3．二尖瓣狭窄合并关闭不全:。

4．主动脉瓣狭窄及关闭不全。

5．联合瓣膜病。

高血压性心脏病

1．高血压性心脏病。

2．肺源性心脏病。

3．冠心病。

先天性心脏病——房缺和室缺

1．房间隔缺损。

2．室间隔缺损。

3．动脉导管未闭。

肺动脉瓣挟窄和法乐四联症

1．单纯性肺动脉瓣狭窄。

2．法乐四联症。

心肌病和心包炎

1．扩张型心肌病。

2．渗出性心包炎。

3．缩窄性心包炎。

主动脉瘤

166

主动脉夹层

五、见习步骤、讨论：

（一）教师利用观片灯和投影仪讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 先心病的的影像学表现

2. 冠心病的影像学表现

3. 主动脉夹层的影像表现。

4. 风湿性心脏病的鉴别诊断。

5．房间隔缺损与室间隔缺损的影像学鉴别

消化系统Ⅰ

一、见习要求：

1. 掌握消化系统正常影像表现

2．消化系统病变基本影像学表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备消化系统系统正常及异常X线胶片、C胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

消化系统正常影像学表现的解剖结构和意义．

一、消化系统x线检查方法及正常x线表现

1．胃肠道钡剂造影是利用高密度造影剂医用硫酸钡在胃肠中形成对比而使之显影．检查应注意以下三点；

①透视检查与照片结合。

②除了注意胃肠的形态改变外，同时还要注意其功能状态，如分泌功能、蠕动、柔软度、移动度等。

③胃肠检查可连续多次进行，以观察动态变化．

2．常规的消化道钡餐检查和钡灌肠检查要注意造影剂的调制、低张药物的使用和肠道准备等注意事项。

3．食道正常X线表现。

167

4．胃的正常X线表现。

5．十二指肠正常X线表现。。

6．空肠及回肠正常X线表现。。

7．大肠正常X线表现。

二、胃肠道病变的基本x线表现

1．轮廓的改变；

①龛影。

②憩室。

③充盈缺损。

2．粘膜皱襞的改变：

①粘膜破坏。

②粘嗅皱襞平坦。

③粘膜皱襞增宽和迂曲。

④粘膜皱襞集中。

3．管腔大小的改变。

4．位置和移动度改变。

5功能改变。

①张力。

②蠕动。

③运动力。

5触诊。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 消化道造影的方法及检查范围

2. 向腔外突出病变的征象

3. 粘膜皱襞的改变

消化系统Ⅱ

168

一、见习要求：

1. 掌握消化系统常见疾病的影像表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备食道静脉曲张、食道癌、胃溃疡、胃癌、十二指肠溃疡、肠结核和crohn病、结肠癌/胃肠道穿孔、小肠梗阻的胶片、CT胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

食道静脉曲张。

食道肿瘤

1．食道平滑肌瘤。

2．食道癌

①早期癌肿。

②中晚期食道癌。

a．溃疡型。

b．蕈伞型。

c．缩窄型。

d．髓质型。

胃、十二指肠溃疡

1．胃溃疡

①龛影。

②粘膜改变

③恶性变表现。

2．十二指肠溃疡：

①龛影。

②球部变形。

③功能改变。

胃肿瘤

1．胃的良性肿瘤：腺瘤和平滑肌瘤。

2．胃癌

早期胃癌

进展期胃癌

169

①蕈伞型。

②溃疡型。

③浸润型。

肠结核和crohn病

1．肠结核

2．Crohn病

结肠癌

①早期．

②进展期

息肉型。

溃疡型。

浸润型。

急腹症

(1)腹部平片是诊断急腹症的主要方法，必须熟悉正常腹部所表现的横膈、肝脏、脾脏、胃肠道、肾脏以及腹壁软组织结构的x线表现．

(2)急腹症基本x线征象

①腹腔积气。

②腹腔积液。

③肠腔积气、积液。

④腹壁脂肪层模糊不清。

单纯性小肠梗阻

绞窄性肠梗阻

麻痹性肠梗阻：

五、见习步骤、讨论：

（一）教师利用观片灯和投影仪讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 食道癌的影像学表现

2. 胃溃疡及胃癌的影像学鉴别诊断

3. 绞窄性肠梗阻的的影像表现。

170

4. 结肠癌的鉴别诊断

消化系统Ⅲ （肝胆胰脾）

一、见习要求：

1. 掌握肝胆胰脾正常影像学表现及常见疾病的影像表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备正常腹部CT及MRI断层图像。胆道造影片。ERCP胶片。肝硬化、脂肪肝、肝血管瘤、肝癌；胆囊结石、胆囊炎、胆管扩张；胰腺炎、胰腺癌胶片、CT胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

肝胆胰脾系统x线检查、CT检查、MRI检查方法及正常表现。常见病的影像学表现 胆道造影检查

1．口服胆囊造影。

2．静脉胆道造影。

3．术中胆道造影。

4．术后T管造影。

5．经十二指肠内窥镜逆行胰胆道造影(ERCP)。

6．经皮肝穿刺胆管造影(PTC)。

7．正常胆道系统的X线表现；

①胆囊。

②胆管。

腹部正常CT表现

1．检查方法：平扫，强化扫描，增强后多期扫描．

2．正常CT表现

①肝脏。肝脏的分叶及分段

②胆道系统

a．胆道：肝内胆管，肝总管及胆总管。

b.胆囊。

③脾脏。

④胰腺。各部径线及胰管

肝胆胰脾系统常见病的影像学表现

171

肝脏疾病CT表现

1．肝囊肿。

2．肝脓肿。

3．肝血瘤。

4． 肝癌。

5．转移性肝癌:。

胰腺疾病CT表现

1．急性出血坏死性胰腺炎。

2．慢性胰腺炎。

3．胰腺癌。

良性胆道疾病的x线诊断

1．胆石症。

①平片。

②造影。

2．胆道炎症：

①胆囊炎。

②胆管炎。

恶性胆道疾病的x线诊断

1．胆囊癌。

2．胆管癌。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师利用观片灯和投影仪讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 肝癌及肝血管瘤的影像学特点

2. 胰腺炎的影像学表现

3. 胆道梗阻性质的影像学鉴别要点。

4. 胰腺癌的鉴别诊断

泌尿与生殖系统Ⅰ

172

一、见习要求：

1. 掌握泌尿与生殖系统正常影像表现

2泌尿与生殖系统病变基本影像学表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备泌尿与生殖系统正常及异常X线胶片、C胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

泌尿与生殖系统正常影像学表现的解剖结构和意义．

一、泌尿与生殖系统x线检查方法及正常x线表现

1．腹部平片。

2．排泄法尿路造影。

3．逆行造影

4 。CT

5 。MRI

泌尿与生殖系统的基本病变影像学表现

肾脏

1、肾脏位置异常

2、肾脏大小改变

3、肾脏密度改变

1) 肾脏内高密度钙化影。

2) 高密度肿块。

3) 低密度、软组织密度或混杂密度肿块。

4、肾脏信号异常

5、肾盏肾盂的异常

输尿管

主要异常表现是输尿管因梗阻造成的扩张积水

膀胱肿块和膀胱壁增厚

男性生殖系统

前列腺增大。

周围结构侵犯。

女性生殖系统

173

子宫大小

子宫密度改变

盆腔肿块。

肾上腺

异常肾上腺表现包括肾上腺肿块、肾上腺增大（增生）和肾上腺变小（萎缩）。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 泌尿系造影的方法及检查范围。

2. 尿路梗阻的影像学征象。

泌尿与生殖系统Ⅱ

一、见习要求：

1. 掌握泌尿与生殖系统常见疾病的影像表现

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备肾结石、肾结核、肾癌、肾盂癌、前列腺增生、前列腺癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢囊肿与卵巢癌、肾上腺肿瘤的胶片、C胶片、MRI胶片5套；

四、见习内容

1．尿路结石：可位于肾至尿道的任何部位，多数结石为阳性结石，故腹部平片检查是主要诊断方法。造影可诊断阴性结石，了解有无尿路梗阻、感染以及肾功能：， -

(1)肾结石。

(2)输尿管结石。

(3)膀胱结石。

(4)尿道结石。

2．泌尿系统结核

(1)肾结核

(2)输尿管结核。

(3)膀胱结核。

174

3.泌尿系统囊肿和肿瘤

(1)单纯性肾囊肿。

(2)多囊肾。

(3)海绵肾。

(4)肾癌。

(5)肾盂癌。

(6)膀胱肿瘤。

4．肾上腺肿瘤

(1)腺瘤。

(2)腺癌。

(3)嗜铬细胞瘤。

5．前列腺病变

(1)前列腺癌CT及MRI表现。

(2)前列腺肥大的CT及MRI表现。

6．子宫及附件病变

(1)宫颈癌CT及MRI表现。

(2)子宫肌瘤的CT及MRI表现。

(3)卵巢癌的CT及MRI表现。

五、见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。

（二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现

六、思考题：

1. 肾癌的影像学表现

2. 嗜络细胞瘤的影像学征象

3. 子宫肌瘤的影像学表现

神经系统

一、见习要求：

1. 掌握神经系统正常影像表现

2．掌握神经系统病变基本影像学表现 175

3．掌握神经系统常见病的影像学诊断

二、见习时数：2学时

三 、见习准备：

1. 准备神经系统正常及异常X线胶片、C胶片、MRI胶片5套；

2．准备神经系统常见病如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、脑脓肿、椎管肿瘤、椎间盘突出X线、CT和MRI胶片5套

四、见习内容

神经系统正常影像学表现的解剖结构和意义．

头颅平片的分析，其正常x线表现如下；

1．头颅外形。

2．颅壁。

3．颅缝。

4．血管压迹。

5．脑回压迹。

6．蝶鞍。

7．颅底各孔。

8．颅内生理性钙化斑。

脑CT检查方法

扫描体位常规为横断面位，部分为冠状位扫描，层厚一般为5mm或10mm，检查方法多为平扫，必要时造影增强扫描．

颅脑CT横断面解剖。

脑MRI检查方法

扫描体位常规为横断面位和矢状位，部分为冠状位扫描，常规扫描序列2WI、T1WI、FLAIR。检查方法多为平扫，必要时造影增强扫描。

颅脑MRI断面解剖。

颅骨常见病变的x线主要表现：

1．颅骨骨折。

2．颅内高压的x线表现。

3．垂体肿瘤x线表现。

脑血管造影的方法、正常表现和病变

1．脑血管造影的方法是从股动脉插入导管，在透视下将导管端插至颈总动脉或椎动脉开口处， 176

注入造影剂(30％～35％复方泛影葡胺2m1／s)即可使脑动脉显影。

2 。脑血管造影的正常X线表现；

①脑的血管主要为颈内动脉(分布在大脑半球)和椎动脉(分布在小脑)两侧对称，并且在蝶鞍上方形成基底动脉环．

②颈内动脉。

③大脑前动脉。

④大脑中动脉。

⑤椎动脉。

脑肿瘤CT及MRI表现

1．胶质瘤：星形细胞瘤,室管膜瘤，髓母细胞瘤，少支胶质细胞瘤。

2．脑膜瘤。

3．垂体瘤。

4．听神经瘤。

脑血管病CT及MRI表现

1．脑梗塞。

出血性脑梗塞。

腔隙性脑梗塞。

2．脑出血。

脑外伤CT及MRI表现

(1)颅内血肿。

①急性硬膜外血肿。

②急性硬膜下血肿。．

③急性脑内血肿。

(2)脑挫裂伤。

(3)硬膜下水瘤。

脑脓肿CT及MRI表现

脑脓肿CT表现：

①脑脓肿早期。

②脓肿形成期。

脊椎退行性病变和椎间盘突出，椎管狭窄：

①椎间盘突出。

177

②椎管狭窄.。 五 见习步骤、讨论：

（一）教师讲解影像的观察方法。 （二）由学生分组观察胶片

（三）以提问的方式由学生回答影像表现 六、思考题：

1. 颅内常见生理性钙化 2. 髓外硬膜内肿瘤的影像学征象 3. 颅内压增高的影像学表现 4. 胶质瘤的影像学表现 5. 脑梗死的CT及MRI表现

麻醉科见习指导

一、 全身体格检查

（一）头颈部

1．外观，是否异常，什么异常

178

2．口鼻咽部

（1）鼻外型，鼻孔情况，通畅

（2）口，牙齿情况（松动，缺失）舌形态。咽部情况。张口度

（3）下颌关节，活动是否正常

（4）颈部——气管状态，颈部外形，颈部活动度

（二）胸部

胸部外型是否对称，有无其他病变

1. 双肺呼吸音，叩诊

2. 心脏，听诊、叩诊

（三）腹部

1. 望诊

2. 触诊 （a 腹肌 b 肝脾 c 其它肿物）

3. 叩诊

4. 听诊

（四）脊柱

1. 脊柱外观，背部皮肤

2. 脊柱活动度

3. 椎间隙情况

（五）全部检验项目

重点：电解质 正常、异常意义。酸碱平衡

血液 常规、凝血

其它，异常感染、疾患、特定检验项目、意义

（六）1.心电图 静态、动态

2.X光片

3.CT片

4.超声

正常内容 异常意义

（七）病历书写.医学用语.各类表格.知情同意等

二、神经阻滞

（一）颈丛阻滞

179

1. 分类、适应症、禁忌症。

2. 使用器具、药品。

3. 穿刺方法、解剖定位。

4. 术中管理、并发症预防处理。

（二）臂丛神经阻滞

1. 分类、适应症。

2. 禁忌症。

3. 需要的仪器与设备。

I．.四种方法的解剖定位。

Ⅱ.操作方法.使用药液选择、阻滞平面的控制

Ⅲ.术中并发症的预防.诊治。

Ⅳ。特殊仪器的简介。

（三）股.坐骨神经阻滞（了解）

三、椎管内麻醉

（一）硬膜外腔神经阻滞

1. 使用器具内容、用途。

2. 穿刺点定位（临床需要、背部定位、具体解剖标志）。

3. 穿刺过程.成功验证方式。

4. 使用药品 浓度、实施、方式、方法及意义、并发症预防及处理。

5. 术中管理。

6. 硬膜外术后镇痛实施方法。

7. 适应症、禁忌症。

（二）蛛网膜下腔神经阻滞

1. 器具 严格无菌操作技术

2. 穿刺点定位.穿刺方法.解剖标志

3. 穿此方法、过程、成功方法

4. 药品选择、药液配方、给药速度

5. 阻滞平稳控制

6. 并发症诊治

7. 禁忌症、适应症

（三）腰硬联合

180

1. 器具、方法

2. 腰、硬各自使用的药液.意义浓度

3. 穿刺方法、过程

4．术中管理.并发症处理

5．适应症、禁忌症

（四）骶麻

1．适应症、禁忌症

2．分类

3．定位、穿刺方法

4．使用药液.术中管理

5．术中并发症处理

四、全麻

（一）全麻准备项目

1．困难气道仪器、物品准备

2．气管插管准备

3．药品准备

4．监护。麻醉机（后单要求）

（二）气管插管术

1．适应症.禁忌症.方法

2．选用的导管 插管操作过程、方法，确定导管位置

3．并发症预防

（三）麻醉

1．诱导方法（吸入、静脉、其它）

2．麻醉维持（气管内、静脉无插管）各种药物的药性、副作用。麻醉深度的判定

3．肌松药的使用。副作用。

4．术中应急情况处理

（四）拔管术

1．指征、程序

2．拔管并发症处理

（五）麻醉（全麻）设备

1．各种麻醉机的使用、特点

181

2．术中人工通气、机械通气的操作 3．特殊通气模式的应用

4．循环监护仪、麻醉监护仪、肌松监护仪的使用，参数的意义。

中医科见习指导

喘证

一 、目的要求：

1．掌握喘证的定义、诊断和辨证论治。 2. 熟悉喘证的病因病机和鉴别诊断。 二、学时数：2学时 三、见习准备： 准备喘证患者2名； 四、见习内容： （一）病史特点： 1．病程

2．诱因：多有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。

182

3．临床表现：以喘促短气、呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征

4．病情演变过程

（二）主要阳性体征：呈桶状胸。叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或捎失，肝浊音界下移。肺呼吸音减低．可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。或肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张。

（三）辅助检查：合并感染者，白细胞总数及中性粒细胞可增高。必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力及x线胸部摄片，心电图，心、肺功能测定，血气分析等。

（四）诊断及依据：以喘促短气、呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征，结合病史及辅助检查可诊断，在辨证过程中要辨虚实和外感内伤。

（五）治疗原则：实喘治肺，以祛邪利气为主，虚喘以培补摄纳为主。

五、思考题

1．喘证的诊断依据。

2．风寒束肺证喘证的临床表现和治则、方药。

眩晕

一 、目的要求：

1．掌握眩晕的定义、诊断和辨证论治。

2. 熟悉眩晕的病因病机和鉴别诊断。

二、学时数：2学时

三、见习准备：

准备眩晕患者2名；

四、见习内容：

（一）病史特点：

1．病程

2．诱因：多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌扑损伤等病史。

3．临床表现：头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船．甚则仆倒。可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。

4．病情演变过程

（二）辅助检查：测血压，查血色素，红细胞计数及心电图，电测听，脑千诱发电位，眼震电图及颈椎X线摄片，经颅多普勒等有助明确诊断。有条件做CT、磁共振检查。

（三）诊断及依据：以头晕目眩，视物旋转为特征，轻者闭目即止，重者如坐车船．甚则仆倒。可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。辅助检查可诊断。辨证过程中要辨相关 183

脏腑和标本虚实。

（四）治疗原则：补虚泻实，调整阴阳。

五、思考题：

1. 眩晕的诊断依据。

2．风阳上扰证眩晕的临床表现和治则、方药及针灸治疗。

胃痛

一 、目的要求：

1．掌握胃痛的定义、诊断和辨证论治。

2. 熟悉胃痛的病因病机和鉴别诊断。

二、学时数：2学时

三、见习准备：

准备胃痛患者1名；

四、见习内容：

（一）病史特点：

1．病程

2．诱因：多有情志，饮食，劳倦，寒凉等诱因。

3．临床表现：胃脘部疼痛伴食欲不振，痞闷或胀满，恶心，呕吐，吞酸，嘈杂。

4．病情演变过程

（二）辅助检查：上消化道造影，胃镜，病理。强调必要检查的重要性。

（三）诊断及依据：以胃脘部疼痛伴食欲不振，痞闷或胀满，恶心，呕吐，吞酸，嘈杂为主症，结合辅助检查可诊断。辨证过程中要辨虚实寒热，在气在血和辨兼夹症。

（四）治疗原则：理气和胃止痛。

五、思考题：

1．胃痛的诊断依据。

2．肝气犯胃证胃痛的临床表现和治则、方药及针灸治疗。

胎漏、胎动不安

一 、目的要求：

1．掌握胎漏、胎动不安的定义、诊断和辨证论治。

2. 掌握胎漏、胎动不安的病因病机和鉴别诊断、转归和预后。

二、学时数：2学时

184

三、见习准备：

准备胎漏、胎动不安患者2名；

四、见习内容：

（一）病史特点

1．病程

2．诱因：常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史或宿有癥瘕史。

3．临床表现：妊娠期间出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腹痛，脉滑，可诊断为胎漏；若妊娠期出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。

4．病情演变过程

（二）主要阳性体征：妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与孕月相符。

（三）辅助检查：尿妊娠试验阳性。B超提示宫内妊娠、活胎。

（四）诊断及依据：以孕后腰酸、腹痛、下坠、阴道出血为主症，尿妊娠试验阳性。B超提示宫内妊娠、活胎可诊断。辨证要点是四大症状的性质、轻重程度及全身脉症，以辨虚热瘀及转归。

（五）治疗原则：以补肾安胎为大法。

五、思考题：

1. 胎漏、胎动不安的诊断依据。

2．病案分析： 患者，梁某某，女，29岁，初诊时间：20xx年5月4日

主诉：停经45天，阴道少量出血伴下腹痛3天。

现病史：患者17岁月经初潮，月经周期30天，行经期3天，量少，色黯，无痛经。末次月经2011.3.30,10天前自测尿妊娠试验阳性，患者3天前出现阴道出血，伴下腹坠痛，腰酸明显，头晕耳鸣，尿频。

既往2次人流病史。查：舌黯苔薄白，脉沉细滑。辅助检查：B超提示宫内孕，可见胎心搏动。

痛经

一 、见习要求：

1．掌握痛经的定义、诊断和辨证论治。

2．掌握痛经的病因病机和鉴别诊断。

3．熟悉痛经的转归预后和预防调摄。

二、学时数：2学时

三、见习准备：

1．准备痛经患者2名；

185

四、见习内容：

（一）病史特点：

1．病程

2．诱因：见伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证史或有经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。

3．临床表现：腹痛多发生在经潮前1－2天；行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗。手足发凉等晕厥之象。但无论疼痛程度如何，一般不伴腹肌紧张或反跳痛。也有少数于经血将净或经净后l－2天始觉腹痛或腰腹痛者。

4．病情演变过程

（二）主要阳性体征：妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经；如盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症等病所致。部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄。

（三）辅助检查：超声检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查有助于明确痛经的原因。

（四）诊断及依据：以伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证结合辅助检查可诊断，辨证过程要辨识疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度以辨寒、热、虚、实。

（五）治疗原则：调理子宫、冲任气血

五、思考题：李某某，女，16岁，未婚，中学生，20xx年3月25日初诊。

主诉：经行小腹疼痛2年余。

现病史：12岁初潮，周期30天，经期5天，经色红，无血块，经量正常，经前、经期无明显不适。近二年多来虽月经周期、经期、经量基本如前，但经前2天即出现小腹疼痛不适，尤以经行第1天腹痛如绞，得热而痛缓；经色紫黯有块，血块排出腹痛减轻；经前时感乳房轻微作胀，Lmp20xx年3月2日。平素嗜食饮冷瓜果之物。

闭经

一 、见习要求：

1．掌握闭经的定义、诊断和辨证论治。

2．掌握闭经的病因病机和鉴别诊断。

3．熟悉闭经的转归预后和预防调摄。

二、学时数：2学时

186

三、见习准备：

准备闭经患者2名；

四、见习内容：

（一）病史特点

1．病程

2．诱因：停经前月经情况，如月经初潮、周期、经期、经量、色质等。停经前有无诱因如精神刺激、学习紧张、环境改变、药物（避孕药、镇静药、激素、减肥药）影响、近期分娩、宫腔手术及疾病史。经闭时间，经闭后出现症状。原发闭经需了解生长发育情况，幼年时健康情况，曾否患过某些急慢性疾病，其母在妊娠过程中情况，同胞姐妹月经情况等。

3．临床表现：女子已逾16周岁未有月经初潮；或月经初潮1年余，或已建立月经周期后，现停经已达6个月以上。

4．病情演变过程

（二）主要阳性体征：了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺失、畸形和肿块。对原发性闭经者尤需注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。

（三）辅助检查：基础体温（BBT）:变化可显示卵巢有无排卵，闭经者BBT单相； 阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查：闭经者无周期变化。 可间接了解卵巢功能。血清性激素测定：包括FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成激素）、E2（雌二醇）、P（孕酮）、T（睾酮）、PRL（催乳激素）等；可协助判断闭经内分泌原因。B超检查：可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢所致闭经。头颅蝶鞍摄片或CT、MRI检查：以排除垂体肿瘤致闭经。

（四）诊断及依据：以女子已逾16周岁未有月经初潮；或月经初潮1年余，或已建立月经周期后，现停经已达6个月以上为主要表现，结合辅助检查结果可明确病因。辨证过程重点辨虚实。

（五）治疗原则：虚者补而通之，实者清而通之，虚实夹杂者当补中有通，攻中有养。

五、思考题：患者张某，女，34岁，20xx年10月12日就诊

主诉：停经7个月

患者既往月经周期常错后，行经期3天，量少，色黯，近7个月未行经，无恶心、呕吐， 平时带下量少，阴道干涩，头晕目眩，腰膝酸软，手足心热，舌红，苦少，脉细数无力。

毫针行针法

一、见习要求

通过见习，掌握临床常用的行针手法，在操作中，能够恰当地把握手法的角度、幅度，并取得应有的针感；掌握单式补泻手法的操作技能，重点区分补泻手法的技术要点；依据单式补泻手法的 187

操作规律，进而熟悉复式补泻手法操作的方法。

二、学时数

2学时。

三、见习准备

各种规格的毫针、消毒棉球、75%乙醇、针盘、镊子等，学生自备棉团。

四、见习步骤

一、行针手法

（一）基本手法

1．捻转法

针体进入穴位一定深度以后，用拇指和食指持针，并用中指微抵针体，通过拇、食指来回旋转捻动，反复交替而使针体旋转。

技术要点：捻转时，拇指与食指必须均匀用力，其幅度与频率可因人而异。

2．提插法

进针后，将针从浅层插至深层，再由深层提到浅层。下插与上提的幅度、速度相同，均不分层操作，一上一下均匀提插。

技术要点：提插要求深浅适宜，幅度均匀，针身垂直。

（二）辅助手法

1．循法操作

进针前后，使食、中、无名指三指平直（屈曲第一指关节），用指腹沿针刺穴位所属经脉循行路线，或穴位上下左右轻轻地循按或叩打。

技术要点：循时用力要适度，用力过大会阻碍经气的流行，使肌肉紧张度增加，产生疼痛。用力过小达不到目的。循法一般沿经而循。

2．弹法操作(弹叩针柄法)

拇指与食指相交，对准刺入穴内的针柄尾部轻轻弹叩，使针体发生微微振颤；也可用食指一指对准针柄弹震，使针体振动。

技术要点：弹不可过猛，以免引起弯针、滞针。弹不可过频，以免产生相反作用，促使经气速去。弹法应在留针期轻轻弹叩，一般7～10次即可。

3．刮法操作

（1）单手刮针法：拇指抵住针尾，以食指指甲轻刮针柄由上而下；用食指抵住针尾，拇指指甲轻刮针柄，由下向上；也可用食、中两指扶持针柄，刮针柄用拇指，由上向下或由下向上。

（2）双手刮针法：用左手拇指端压按针柄头上，略向下用力，左、右两手指弯曲，指背相对， 188

夹住针体，用右手拇指甲在针柄上下轻刮之。

技术要点：刮针时要求指力关节要灵活，用力均匀。刮时指甲不宜过长或过短，要修剪平整、光滑。

4．摇法操作

针刺入一定深度后，手持针柄，将针轻轻摇动，以行经气。或以指捻针柄，摇动针体，边摇动边退针，摇时要上下、左右摆摇，使针孔扩大，而后疾出针。

5．飞法

进针后不得气者，用右手拇指、食指执持针柄，细细捻搓数次，然后张开两指，一搓一放，反复数次，状如飞鸟展翅。

技术要点：飞法贵在轻柔，细细捻搓，动作轻柔。

6．震颤法操作

针刺后不得气，用拇、食两指持针，轻轻地上下提插并搓捻摇动针柄，如手颤般地震动针身。 技术要点：颤法贵在轻柔，细细动摇，不宜大幅度地颤动和震摇，以免引起疼痛和滞针。 注意事项：选择合适体位，穴位消毒，操作手续消毒，选择针具作行针法练习；进针后根据需要选择合适的针刺角度，将针刺入应刺深度，依上法行针，注意行针后的得气。

五、思考题

1．行针的基本手法分哪几种？如何操作？

2. 行针的辅助手法分哪几种？如何操作？

中风

一 、见习要求：

1．掌握中风的定义、诊断和针灸论治。

2. 熟悉中风的病因病机和鉴别诊断。

二、学时数：2学时

三、见习准备：

1．准备中风患者2名；

四、见习内容：

（一）病史特点：

1．病程

2．诱因：常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏粱厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。

189

3．临床表现：以半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。

4．病情演变过程

（二）辅助检查：作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。

（三）诊断及依据：以半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。注意区分中经络和中脏腑的不同：中经络主症：半身不遂，舍强语言謇涩，口角歪斜；中脏腑：神智恍惚，嗜睡，甚至昏迷，神智不清。

（四）治疗原则：中经络：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络；中脏腑：醒神开窍，启闭固脱。

五、思考题：

1．中经络的针灸取穴和穴位定位。

2. 中脏腑的针灸取穴和穴位定位。

痹证

一 、见习要求：

1．掌握痹证的定义、诊断和针灸论治。

2. 熟悉痹证的病因病机和鉴别诊断。

二、学时数：2学时

三、见习准备：

1．准备痹证患者2名；

四、见习内容：

（一）病史特点：

1．病程

2．诱因：发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3．临床表现：为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。

4．病情演变过程

（二）辅助检查：病变相关部位的骨关节X线和CT等。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C—反应蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查 190

可提示痹证是否内舍入心。

（三）诊断及依据：以关节肌肉疼痛，屈伸不利为主症，重点辨风寒湿热痹。

（四）治疗原则：通痹止痛。以病痛局部穴为主，结合循经及辨证选穴。

五、思考题：

1．痹证的定义和诊断要点。

2．痹证的针灸取穴和穴位定位。

康复科见习指导

一、见习目的要求

通过见习，使学生能将课堂所学的基础理论知识，基本技能与临床实践有机结合，加强"三基"训练，培养学生对病情的观察能力，独立分析，判断问题和解决问题的能力。加强对康复医学科的专业理论知识及技术操作的理解，了解康复医学科的工作流程，康复医师、PT、OT、康复护士等team协作模式，了解有关的新技术，新仪器的使用方法，提高临床实践能力，并能对患者进行一般的健康教育。同时使学生在见习实践中体会康复医学在临床工作中的的重要意义。

二、见习方法

(一)以病房、运动疗法室、物理治疗室为主，要尽量使学生既能多实践多看病种，又能系统观察诊治过程和诊疗效果；

(二)熟悉本科室的诊疗程序和方法，学习带教老师的诊疗经验。

1．熟悉康复评定器械、量表的检查使用方法及康复治疗程序；

2．学习老师的诊疗技术、临床经验和治疗师的操作技术，学习常见病种诊断、评定及治疗方

3．遇有典型病例，带教老师可组织学生集中试教，共同诊查讨论，以培养学生分析问题，解决 191

问题的能力；

4. 对于临诊中遇到的典型疑难复杂病例及学生在临床实践中存在的问题，带教老师要随时讲解，有针对性地进行辅导和操作示范。

三、见习内容

(一)康复医学评定

1. 掌握

⑴徒手肌力检查分级标准及徒手肌力检查方法；

⑵利用量角器测定关节活动度的方法；

⑶步行周期的定义，临床异常步态的原因与表现；

⑷日常生活活动能力的定义、BARTHEL指数评定内容及记分法。

2. 熟悉

⑴徒手肌力检查特点及注意事项；

⑵影响测量的因素及注意事项；

⑶步态分析的常用术语及目测分析法；

⑷ADL范围，分类； ADL评定的实施及注意事项，FIM的内容及评分方法。

3. 了解

⑴简单器械的肌力测试及等速肌力测试；

⑵关节活动范围异常的常见原因；

⑶步行能力的评定；

⑷ADL评定量表。

(二)康复治疗技术

1. 掌握

⑴运动疗法的治疗作用及临床应用,关节活动技术,肌力训练技术；

⑵直流电、直流电药物离子导入疗法与低、中频电疗法的适应症,禁忌症；超短波疗法的治疗作用,治疗剂量划分,适应症,禁忌症；磁、光疗法的治疗作用；

⑶作业疗法定义、治疗作用、适应症、禁忌症；

⑷按摩的治疗作用、手法、临床应用；

⑸脊柱牵引的治疗作用。

2. 熟悉

⑴运动疗法的分类；

⑵电疗法的种类；光、磁疗法的适应症,禁忌症；

192

⑶言语治疗的方法、适应症；

⑷作业疗法的分类；

⑸按摩种类及手法实施要领；

⑹颈牵与腰牵的方式与注意事项；

⑺康复工程的种类、适应症。

3. 了解

⑴运动疗法基础、运动治疗处方的内容；

⑵作业疗法处方的内容；

⑶康复工程的种类、适应症；

⑷石蜡疗法的适应症、禁忌症；

⑸针灸疗法的原理、种类、临床应用。

(三)神经系统病损的康复

1. 掌握

⑴脑卒中和TBI急性期和慢性期的康复治疗方法；

⑵脊髓损伤的康复治疗方法；

⑶常见周围神经损伤的康复治疗方法。

2. 熟悉

⑴脑卒中的特殊临床问题的处理；

⑵脊髓损伤的康复评定；

⑶周围神经损伤的临床表现。

3. 了解

⑴脑卒中的康复评定；

⑵脊髓损伤的临床特征；

⑶周围神经损伤的康复评定。

四、思考题

1. 徒手肌力检查特点及注意事项？

2. 运动疗法的治疗作用及临床应用有哪些？

3. 脑卒中的特殊临床问题的处理，脊髓损伤常见并发症的处理。

193

皮肤科见习指导

见习教学是对课堂教学的巩固和补充。要按照教学大纲重点内容，以临床具体操作和病人认证为主，合理安排，严密组织，充分调动学生主动学习的积极性，使学生切实熟悉皮肤性病学基本理论、基本知识和基本技能。

第一次见习内容

一、目的要求

1．掌握皮肤正常结构与功能及皮肤病基本病理变化。

2．熟悉皮肤真菌病变标本的采集、制作以及直接镜检。

二、学时：2学时

三、见习准备：显微镜,皮肤组织切片,真菌标本,钝小刀,拨发镊子,玻璃片（载物玻璃片及盖玻片），10-20%氢氧化钾溶液,酒精灯，吸水纸.

四、见习内容及方法

见习内容：

1．掌握皮肤正常结构与功能及皮肤病基本病理变化。

（1）皮肤的解剖组织学

（2）皮肤病基本病理变化：重点介绍表皮的基本病理变化。

角化过度、角化不全、角化不良、棘层肥厚、棘层松懈、疣状增生、乳头瘤样增生、假性上皮瘤样增生、表皮萎缩、气球变性、网状变性、表皮微脓疡、基底细胞液化变性。

2．皮肤真菌病变标本直接镜检：

（1）采取标本：首先将取村所用镊子或钝小刀也用酒精灯烧灼消毒后方可使用。头癣、用镊子拨取头部真菌病损处的断发，带菌鞘之毛发或干燥无光拨之无疼的毛发。对黄癣并可采取黄癣痂。平滑皮肤的病损，可在其边缘用钝小刀刮取鳞屑，或取其丘疹或水疱之顶壁。对指（趾）甲损害，取其靠近正常甲床之碎屑。

（2）制作标本：将所取标本放置载玻片上，滴1-2滴“氢氧化钾溶液”，放置室温10-20分钟后镜检。如需立即检查可在酒精灯上略加热，以不沸为度。待角质溶解后，轻压盖玻片使其成为白色去絮状为佳，吸去边缘溢液，然后放在低倍镜下检查右疑菌丝及孢子，在高倍镜下鉴别证实。观 194

察菌丝光线宜暗，需将聚光器放低。

（3）镜下特点：

白癣型：小孢子菌一发外型，镶嵌堆积的小孢子。

黑点癣型：毛发癣菌一发内型，孢子在发内排列成链状。

毛发标本：发内型一发内可见到许多菌丝，菌丝长轴一致，黄癣许兰氏黄癣菌也可见到少数孢子。此外发内可见到气孢。黄癣痂一可见到鹿角状菌丝，密集成堆的粗大孢子。

光滑皮肤标本：（体癣、手足癣、花斑癣）只能见到菌丝和孢子。

菌丝形态：为管状结构，粗细一致，弯曲自然，有分隔，孢浆内有颗粒状结构，菌丝两端钝圆，菌丝体镜下发兰绿色荧光。

孢子形状：圆形、椭圆形。

直接镜检中误差：

纤维素：幅宽、不等、无隔壁。

细胞壁：标本加压观察，各个细胞互相脱离，失去原来菌丝样结构。

玻片划痕：粗细不匀，弯曲不自然，无隔壁。

荷性钾结晶：类矩型，一般大小相等。

油滴：大小不均、反光强、无荧光。

气泡：反光弱，大小不匀，无荧光。

见习方法：

1．准备皮肤结构的模型、教学幻灯片以及皮肤组织切片、幻灯机、显微镜。

2．老师利用幻灯片向同学直观介绍皮肤的各层次结构、功能以及皮肤病的基本病理变化。

3．同学边看显微镜和教学模型，边画出皮肤解剖的示意图。

4．老师边讲边示教浅部真菌的标本制作，示教完后在老师指导下，同学自己来做。

五、思考题：

1．表皮常见的基本病理表现有哪些？

2．皮肤的结构与生理功能的关系？

第二次见习内容

一、目的要求

1．掌握皮肤病的基本损害。

2．掌握病历的采集、病历的书写。

二、学时：2学时

195

三、见习准备：典型湿疹、带状疱疹、痤疮患者，病历书写用具

四、见习内容及方法

见习内容：（一）皮肤病的基本损害

1．皮肤病的症状学。

（1）自觉症状：如痒、痛、烧灼感及麻木等。

（2）其他自觉症状。

2．原发性损害：斑疹、丘疹、斑块、风团、结节、水疱、脓疱、囊肿。

3．继发性损害：鳞屑、浸渍、糜烂、溃疡、裂隙、表皮抓破、痂、瘢痕、苔藓样变、萎缩。

4．各种损害的特点，类似损害的区别。对每一个基本损害的观察：

（1）形状：圆形、椭圆形、环形、虹膜状、地图形、回旋状、弧形、乳头瘤状、花冠状。

（2）颜色：鲜红色、红色、粉红色、暗红色、铜红色、红褐色、褐色、黄色、紫色、黑色、白色、苍白色、牛肉色、正常皮肤。

（3）大小：可以用公分计算（如1×1c㎡）或以实物大小比较之，如针尖大、小豆大、豌豆大、蚕豆大、指甲大、五分币大、手掌大、樱桃大、鸡蛋大等

（4）光泽：光亮、油污、银白、腊样、珍珠样、透明、浑浊。

（5）境界及边缘:清楚、不清楚、不明、规则、不规则。

（6）表面:隆起,平坦,不平,凹陷,脐窝,光滑,粗糙,渗液,出血,结痂,鳞屑,(细碎糠状,云母状,层层堆积,花边状,干燥发脆,湿滑油腻).

（7）基底:平坦,不平,浸蚀,污秽,腐物,肉芽,出血,湿润,干燥.

对多形基本损害的观察:

（1）性状:原发性,继发性,单一性,多形性,急性,慢性

（2）分布和排列:对称,但册,犯法,局限,弥漫,群集,融和,稀疏散在,单发,多发,毛囊性,匐行性,线状,带状.

（3）丘疹和结节的区别:丘疹的损害位于表皮和真皮上部,直径小于0.5厘米;结节的损害比丘疹深而大,直径1厘米左右,位于真皮的深层及皮下组织中(有时表面局限性增厚较显著,同时真皮中有炎性细跑浸润,隆起皮面较大的影星丘疹也成结节).

（4）糜烂与溃疡的区别:糜烂皮肤缺或破坏仅达表皮的基底层,愈后不留瘢痕;溃疡的损较深，可达真皮或皮下，愈后留瘢痕。

（二）病历的采集、病历的书写

1．了解完整正确的采取病历与查体对于诊断、治疗及科研的重要性。

2．掌握皮肤科病历采取的办法与主要内容。

196

（1）、注意事项：态度严肃可亲，语言通俗易懂，问病史尽可能应用当地居民语言，询问病史前先粗略诊视疾病损害的部位与特点，根据初步的印象有目的去询问，既可节约时间又可避免遗漏重点。

（2）、主诉：重点记述损害的部位、症侯（自觉与他觉）及发病时间。

（3）、现病史：

①最初发病的时间部位，损害形态与自觉症状。

②病损发展与演变过程，突发或逐渐，起病后症状与体症是持续不退，还是时隐时现，损害如何演变，（缓慢发展、渐近恶化、中国缓解）。

③可能病因，病原微生物、物理、化学、动植物及药物，内外环境。

④治疗情况：是否经过治疗，治疗时间，用药种类，治疗方法，治疗反应。

⑤全身一般情况：病后饮食、起居、生活、劳动等健康状况。

（4）既往史：过去有无同样疾病，曾患过何种疾病，有否过敏性疾病史。

（5）个人史及家族史：与本病有关的。

3．掌握皮肤科患者的查体方法与注意事项。

（1）注意事项：检查室内自然光线要充足，室温要适宜。做阴部检查时必须有女护士或男女同学共同检查。对老年、病危及儿童患者需加协助；传染性疾患注意消毒。采取真菌与化脓性皮肤病的发毛鳞屑、痂皮时，器械用完后立即火焰消毒或放入党5%来苏儿溶液罐内；要有目的、有步聚的进行全面检查，不要只检查患者指出的部位，以免造成诊断上的困难或错误。

（2）视诊：首先找到发病部位，观察是一种还是多种类型的皮诊及分布情况（对称、孤立、散在、群集或融合）并进而观察每一个皮疹的大小、形态、颜色、光泽、基底、境界等情况。

（3）触诊：损害的硬度、温度、浸润情况，是否有波动，压痛觉减退或消失等。

五、思考题：

1．原发性损害和继发损害对疾病诊断的意义有何不同？

2．病历书写中需要注意的哪些问题？

第三次见习内容

一、目的要求

1．掌握皮肤过敏实验的意义。

2．熟悉皮肤过敏实验的流程及注意事项。

二、学时：2学时

三、见习准备：1ml注射器，皮试液，0.9%氯化钠注射液，斑贴试验试剂盒，阳性结果图片。 197

四、见习内容及方法

见习内容：

1．斑贴试验：

（1）意义：检查接触过敏原。

（2）应用器械与物品：1厘米见方四层纱布数块，2.5厘米见方玻璃纸数块，4厘米见方四层纱布数块，粘膏及绷带各1卷，可疑的致敏原或试验物（同时准备相应的单纯基质）镊子两把，膏刮两个，药膏板一个，小治疗碗两个。

（3）作法：将被试物质如浸液、溶液、软膏等布满（或浸透）四层1厘米见方的纱布块放在受试者前臂屈侧远端，（背部亦可）其上盖一张2.5厘米见方的玻璃纸，用橡皮膏固定，外用纱布绷带包扎，近心端或对侧前臂作对照实验。

（4）结果观察：如不到24小时即发生剧烈反应时，可终止试验；对已知的刺激性物质不应进行试验；详细记录试验日期和时间、部位（试验与对照点），致敏原的名称、性状、浓度及反应发生的时间、程度与结果；试验物要做到一定稀释。

2．皮内实验：

（1）意义：检查患者对所是过敏原是否可发生速发型变态反应。

（2）准备器械与物品：结核菌素注射器两套，四号针头数个，致敏原（制成溶液）与生理盐水，

2.5%碘酒棉球和75%酒精棉各一瓶。

（3）做法：与受试者前臂屈则行常规消毒，然后皮内注射0.1毫升试液，与远侧端（或对侧前臂）以生理盐水同法做对照试验。

（4）结果观察：经过15-30分钟后有风团出现为阳性。

风团直径0.5厘米,有明显红润为弱阳性(+).风团达1厘米,有明显为中等阳性(++)。风团若大于1厘米有明显红润及伪足为阳性（+++）。

（5）注意事项：

1） 做试验前48小时停用抗组织胺类药物。

2） 有高度过敏史，过敏性休克者禁止做本试验。

3） 一旦出现局部高度反应，即尽可能除去试剂，以免发生全身过敏反应。

4） 皮试前应准备好急救物品。

五、思考题：

1．皮肤过敏实验的原理？

2．皮肤过敏实验的注意事项有哪些？

198

第四次见习内容

一、目的要求

1．熟悉重症皮肤病病种，了解这些皮肤病的诊断要点及治疗方法。

2．熟悉糜烂渗液性皮肤病的湿敷操作方法。

二、学时：2学时

三、见习准备：病房有糜烂渗液的典型患者、纱布、湿敷药物、湿敷治疗所用器械

四、见习内容及方法

见习内容：

1．湿敷治疗

（1）分类：连续与间断、开放与封闭、冷与热

（2）适应症：间断开放冷湿敷适用于由糜烂渗液或/和潮红浮肿较重的的皮肤病患者

（3）药液：弱酸性溶液3%硼酸，0.1%黄连素，1：5000高锰酸钾。

（4）方法：纱布4-8层纱布，扭挤至不滴水，贴敷于皮损表面

（5）机理：①散热止痒；②引流组织液；③蛋白质凝固封闭及细胞间隙控制渗液；④清除致敏原、脓汁、痂皮等。

（6）注意事项：①水温20℃。②紧贴皮损。③面积不宜超过体表面积的10%。

2．接触性皮炎与湿疹

诊断要点：

（1）多形态皮损，急性湿疹皮炎有潮红、浮肿、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂、脱屑；慢性湿疹有苔藓化斑片；亚急性湿疹以小丘疹、小水疱、皮肤浸润为主。

（2）自觉症状瘙痒。

（3）湿疹病因复杂，有变态反应、遗传因素、神经精神因素，物理化学刺激、饮食、代谢及病灶等，好发于面部、耳后、手背、小腿、肘窝、腘窝。分布多对称，常反复发作。

（4）接触性皮炎发病前有接触某种物质的病史，皮疹范围与接触物相一致。

（5）用可疑致敏的接触物做斑贴试验阳性。

防治要点：

（1）去除一般可疑的致病因素，避免各种外界刺激，不吃鱼虾蟹，不吃辛辣刺激性食物。

（2）内服抗组织胺药物，钙剂，维生素C；病情严重者，其他药物效果不佳者用激素控制病情。

（3）外用疗法：急性湿疹及接触性皮炎有糜烂渗液者可用3%硼酸溶液湿敷，无渗出时外用洗剂（炉甘古洗剂）；亚急性乳剂或糊膏；慢性湿疹可用软膏或硬膏。

3．荨麻疹

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荨麻疹是皮肤和黏膜微血管通透性增加，血管扩张，血清渗出形成的局部水肿。

诊断要点

（1）急性荨麻疹常在皮肤上突然出现，大小不等，数目不定的风团，不久迅速消退，不留任何痕迹。发疹的同时可有胸闷，呼吸困难，腹痛，局部瘙痒。发生与某些食物或药物有关。

（2）慢性荨麻疹长不断发生风团，时起时消，数月不愈，有的持续多年。发生与慢性感染性病灶，肠道寄生虫或物理因素有关。

（3）血管性水肿：有在眼睑、口唇、外阴等处突然发生大片水肿，皮疹消退较慢，可持续小时至2-3日，皮疹不太痒而有紧胀感。

防治要点：

（1）急性荨麻疹可口服或注射组织胺制剂。钙剂，病情较重者可用皮质类固醇激素。发生喉头水肿，呼吸困难是除皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5毫升外，可给吸氧气，静脉点滴氢化考地松，病情不缓解反而加重者可作气管切开，同时寻找病因，去除后可望短期内治愈。

（2）慢性荨麻疹的治疗除用抗过敏药物外，可选用静脉封闭疗法，还可选用氨茶碱、雷尼替丁等口服。另外中医中药对荨麻疹辨证施治，常有较好疗效。

（3）血管性水肿发病较急，治疗参考急性荨麻疹。

4．药疹

药疹是药物通过不同途径（内服、注射、吸入等）进入人体，在皮肤黏膜上引起的炎症反应，严重这可累及机体的各个系统危及生命，不可忽视。

诊断要点：

（1）发疹前有用药史。

（2）有一定潜伏期，初次用药一般4-20天发疹，平均一周左右。已致敏者重复用药，数分钟至24小时内即可发生。

（3）皮疹多样，常见的有固定性红斑，麻疹样，猩红热样和多形红斑样皮疹，较少见的有剥脱性皮炎，大疱性表皮松解型等。

（4）发病急，皮疹发展迅速，除固定性红斑外，多对称广泛分布。

（5）自觉痒，全身症状发热、无力、头痛等。

（6）可有肝功受损及造血功能障碍。

（7）停药后症状渐消失，再用药则症状加剧。

（8）药物过敏实验阳性。

防治要点：

（1）停用一切可疑药物及其结构近似的药物。

200

（2）加速致敏药的排出，鼓励病人多饮水，必要时静脉输液。

（3）对重金属药物引起的皮疹，及早使用络合剂。

（4）轻型药疹内服抗组织胺类药物、维生素C等。

（5）重型药疹除上述药物外可静注氢化考地松、有感染时加用抗生素。

（6）外用药：无渗出者用洗剂、渗出者多用溶液湿敷，渗出不多的糜烂面用乳剂。

（7）重型药疹剥脱面积大的患者，护理工作十分重要，注意清洁口腔，保护眼睛，创面及时换药，保持室温恒定，清洁干燥，严防继发感染及交叉过敏发生。

（8）让病人牢记过敏药物，不可再用。

5．带状疱疹

带状疱疹俗称“蜘蛛疮”，是由水痘—带状疱疹病毒引起的皮肤传染病。该病毒的原发感染为水痘，继发感染即带状疱疹。

诊断要点：

（1）群集性水疱，疱壁紧张，中央有脐窝，粟粒大到绿豆大小。

（2）单侧发病，沿一定的神经分布，排列呈带状，好发于胸部，面部。

（3）自觉疼痛。

（4）病程2-3周，一般不复发。

防治要点：

（1）原则为止痒，消炎，保护局部，防止继发感染。

（2）内服阿昔洛韦0.2，日5次，或注射维生素B1，B2。

（3）未破溃皮疹用洗剂。水疱破溃后可外用阿昔洛韦乳膏。

（4）理疗均有消炎，止痛，缩短病程的效果。

6．金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征

金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征是一种严重皮肤感染，又称新生儿剥脱性皮炎或金葡菌型中毒性表皮坏死松解症。

诊断要点：

（1）初为口周充血，24～48小时累及全身，为弥漫水肿性红斑，有压痛。

（2）在红斑基础上可出现松弛性大疱。皮肤很快发生松弛剥脱。留下亮红的裸露区，如烫伤。

（3）尼氏征阳性，表皮稍用力摩擦即大片剥脱。除唇炎、口腔炎及结膜炎外无明显粘膜损害。发病突然、急骤。

防治要点：

（1）应及早应用抗生素。最好参照药敏试验结果。对于耐青霉素酶菌株可选用先锋霉素V号、 201

邻氯青霉素等。也可选用其它二代或三代头孢菌素。

（2）注意水电介质平衡， 加强支持疗法，如输血等。

（3）加强护理，注意保暖。注意口腔和眼部的护理。局部用0.05%黄连素湿敷，清洁换药。

7．多形性红斑

多形性红斑可能与病灶感染、食物、药物有关。皮疹为多形性，但以红斑为主，常伴有黏膜损害。

诊断要点：

（1）多见于春秋季节，多发于手、足，其次为前臂、小腿、和面部，对称分布。

（2）皮疹有红斑丘疹、水疱及大疱，典型皮疹呈虹膜状。重者累及口眼等处黏膜。

（3）自觉症状发痒，可有发烧。

（4）病程一般2-4周。

防治要点：

（1）追查病原，消除感染灶。

（2）轻症给抗组织胺、维生素C、钙剂。严重者给激素。

（3）外用药：皮疹以红斑、丘疹为主者可用洗剂，大疱破溃有渗出者用溶液湿敷，渗出不多有糜烂时用乳剂。

8．银屑病

银屑病病因不明，治疗方法很多。

诊断要点：

（1）寻常型银屑病好发四肢伸侧，特别是肘、膝部位。其次为头皮腰骶部，原发疹为炎性丘疹或斑丘疹，表面有银白色鳞屑。A征阳性。自觉瘙痒，慢性病程易复发。

（2）脓疱型银屑病常见于掌跖，重者泛发全身，皮疹为无菌性脓疱，可伴有寻常型银屑病，皮疹或脓疱发生于寻常型银屑病皮疹之上，自觉瘙痒或疼痛，可有发热及白细胞增多。

（3）病程为慢性。

（4）关节型银屑病，多侵犯小关节，也可侵犯膝关节，表现为关节肿痛，变形，强直：有典型的银屑病皮损、关节症状与皮疹平行。

（5）红皮病银屑病，多由寻常型银屑病发展而来，皮肤潮红、干燥、脱屑、头发稀疏，指甲浑浊肥厚，变形，脱落。自觉瘙痒。常有发烧、头痛、全身不适，白细胞增多，病程长。

防治要点：

（1）全身疗法：免疫抑制剂、氨甲喋呤、维甲酸、激素（用于红皮病、关节型、脓疱型）等。镇静止痒药、维生素B12等。心理治疗。

202

（2）外用：3%水杨酸膏、蒽林软膏。激素软膏、霜剂。

（3）物理疗法，矿泉浴，光化疗法。

（4）中医辨证施治或口服复方青黛丸、消银片等。

9．天疱疮

天疱疮是一种慢性复发性严重性表皮内棘刺松解性大疱性疾病，血循环中有天疱疮抗体,且滴度与病情活动程度平行。临床上可分四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。

诊断要点：

（1）正常皮肤或粘膜上出现松弛性水疱

（2）寻常型天疱疮：外观正常或红斑基础上起水疱及大疱,疱壁松弛,尼氏征阳性。疱液清或血性,疱壁易破,成鲜红色糜烂面,不愈合。病理示棘细胞层下方尤其是基底层上棘刺松解。

（3）增殖型天疱疮：常侵犯口腔、鼻腔、阴唇、龟头、肛门等处粘膜。粘膜常引起剧痛。皮损好发于脂溢部位，水疱破裂后形成的糜烂面上出现蕈样、乳头状增生；病理同寻常型相同,但棘层肥厚和乳头瘤样增殖。

（4）落叶型天疱疮：外观正常或红斑基础上起松弛性大疱,疱壁极薄,几无完整水疱,迅速破裂,成红色微肿糜烂面,浆液形成油腻性叶状结痂,如落叶;似剥脱性皮炎；尼氏征阳性，粘膜受累少见。

（5）红斑型天疱疮：好发于头面部、胸背，但四肢很少波及；一般无粘膜受累。病理同落叶型。 防治要点：

（1）原则：早期诊断，早期治疗，首先糖皮质激素口服

（2）一般治疗：注意休息及支持疗法(高蛋白高热量低盐高维生素饮食),全身衰竭者可静脉给与白蛋白新鲜血浆等

（3）全身治疗：糖皮质激素:早期足量,正确减量,继用最小维持量；免疫抑制剂:单用或联；激素使用；氨苯砜用于红斑型天疱疮；血浆置换；抗菌素:有感染症状者。

（4）局部治疗:0.1%黄连素液贴覆等。

10．大疱性类天疱疮

大疱性类天疱疮是一种获得性自身免疫性大疱性皮肤病，好发于老年人, 表皮下大疱.基膜带有免疫球蛋白和补体沉积。多数患者血清中有抗表皮基膜带自身抗体。

诊断要点：

（1）红斑或正常皮肤上起水疱,疱壁厚,不易破裂,尼氏征阴性；发病过程中见有红斑、丘疹、风团或环形红斑上发生水疱。

（2）多见于胸腹、腋下、四肢屈侧。

（3）无粘膜受累,伴明显瘙痒。

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（4）病理示表皮下大疱，伴嗜酸性粒细胞浸润；直接免疫荧光显示基底膜带IgG、C3沉积。 防治要点：

（1）原则：早期诊断，早期治疗，首先糖皮质激素口服

（2）一般治疗：注意休息及支持疗法(高蛋白高热量低盐高维生素饮食),全身衰竭者可静脉给与白蛋白新鲜血浆等

（3）全身治疗：糖皮质激素:早期足量,正确减量,继用最小维持量；免疫抑制剂:单用或联；激素使用；氨苯砜用于红斑型天疱疮；血浆置换；抗菌素:有感染症状者。

（4）局部治疗。

11．过敏性紫癜

紫癜是侵犯全身小血管炎为主要病理损害的血管炎综合征。是一种由免疫复合物介导的系统性血管炎，属变应性系统性小血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。

诊断要点：

（1）皮肤表现：好发部位：四肢伸侧、臀部，呈对称性；皮疹：瘀点 、瘀斑、 血疱、 风团样损害；

（2）消化道症状：约2/3患儿出现消化道症状，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)。反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐、呕血和便血，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。

（3）关节痛是常见症状，开始为弥漫性手臂及小腿疼痛，多见于膝及踝关节，表现为关节周围肿胀。关节炎呈一过性，多在几周内消失，不遗留关节畸形。

（4）常在紫癜后2~4周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。（有研究显示在起病6周年内出现肾脏损害的占91%，97%的患者肾脏损害发生在起病6个月内）。

防治要点：

（1）一般治疗：急性期卧床休息；有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食；有感染时加用抗生素；注意寻找和避免接触过敏原。

（2）对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂；腹痛时加用解痉挛药物（如消旋山莨菪碱）；消化道出血是可口服云南白药；关节痛可选用非甾体抗炎药；

（3）抗血小板凝集药物：双密达莫；改善血管脆性：芦丁片、维生素C等；

（4）肾上腺皮质激素:不能阻止肾脏受侵犯, 急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。

（5）对于严重的病例：可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。 见习方法：带教老师带领同学见习皮肤科病房各种常见病例。

204

五、思考题

1．天疱疮和大疱性类天疱疮的有何不同？

2．各型银屑病之间的转化关系？

第五次见习内容

一、目的要求

熟悉皮肤科外用药物及皮肤病的物理治疗技术。

二、学时：2学时

三、见习准备：各种制剂，微波治疗仪、冷冻治疗器等。

四、见习内容及方法

见习内容：

1．外用药：

（1）外用药的使用原则。

（2）剂型：溶液、酊剂、醑剂、粉剂、振荡剂、油剂、乳剂、糊膏、软膏、硬膏。

（3）不同剂型外用药的使用方法：

?酊剂和醑剂：常用的有2.5%碘酊、5%碘酊、复方补骨脂酊。用小毛刷或棉校友会沾药液外涂即可。

?粉剂：足粉、痱子粉。将粉剂置于有小也的盒内直接撒布，也可用纱布、脱脂棉或特制粉扑沾药粉敷于皮面。

?振荡剂：常用的有酚炉甘石洗剂，复方硫磺洗剂，用前将洗剂摇匀，用毛刷沾药涂于患处。 ④乳剂、糊膏和软膏：常用的可将药物用棉棒或手指直接涂患部，每指尖涂布一个手掌大小范围。

⑤硬膏：慢性皮炎硬膏，肤疾宁贴膏，将其剪成与皮损相同大小，贴于患处。

2．微波治疗仪器的使用方法、适用症、禁忌症。

3．冷冻治疗方法、适用症、禁忌症的观摩。

五、思考题

1．油剂、乳剂、糊膏、软膏有何不同？适应症、禁忌症各是什么？

第六次见习内容

一、目的要求

掌握部分皮肤科门诊常见病的诊断要点及防治要点

二、学时：2学时

205

三、见习准备：门诊典型皮肤病患者

四、见习内容及方法

见习内容：

1．疣

疣，临床上常见的有寻常疣，趾疣，扁平疣等均为乳头瘤多瘤空泡病毒所致，由于不同的部位，肌体的反应性有所不同，因而临床表现亦有差异。

诊断要点：

（1）寻常疣 多为绿豆大到黄豆大的疣状物，表面干燥粗糙，呈灰褐色或正常皮色，顶端呈刺状，质略硬，边缘清楚，一般无自觉症状。好发于手背手指头皮等处。初发为一个，由于自身接触而增多。

（2）趾疣，寻常疣发生在足趾部者称趾疣。因重力关系将疣体压入 皮内，表面为角质，较周围正常肤色稍深，稍硬；如剥去表面的角质层，可见乳白色软疣，软疣中有散在的小黑点，走路受压时疼痛明显。

（3）扁平疣：为发于颜面，手背部。正常皮色或淡褐色，如帽针头大小的扁平丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，境界清楚，多散在分布，也可密集。可无自觉症状，偶有微痒。

（4）尖锐湿疣：又称性病疣。初为细小淡红色丘疹，后渐增大，表面湿润柔软，呈乳头样，草莓样或菜花样突起，红色或污灰色，根部常易发生糜烂，渗液，触之较易出血。本病好发于外生殖器及肛门附近皮肤，偶见于腋窝，脐窝，乳房等处。部分尖锐湿疣可恶变成癌。

防治要点：

（1）液氮冷冻，二氧化碳激光，佛洛氏液干扰素或足叶草脂外涂。

（2）多发者内服去疣汤或乌洛托品，肌注聚肌胞，干扰素等。

2．传染性软疣

本病为传染性软疣病毒所致的皮肤传染病。主要通过接触传染，也可自体接种。

诊断要点：

（1）分布于躯干和面部，偶可见于外生殖器或其他部位。

（2）为半球形粟粒到黄豆大小丘疹，表面有蜡样光泽，中央有脐凹，能从中挤出豆渣样物质，丘疹数目多少不等。

防治要点：

（1）用小镊子或小血管钳夹住疣体，挤出软疣小体然后涂以2%碘酒并压迫止血。

（2）2外涂2%碘酊或0.1%维甲酸酒精日1次。

3．脓疱疮

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脓疱疮俗称黄水疮，主要为金黄色葡萄球菌引起的一种常见的化脓性皮肤病。

诊断要点：

（1）寻常型脓疱疮金黄色葡萄球菌感染者为成群分布的黄豆大脓疱。

（2）大疱性脓疱疮可见脓液下垂呈半月状，疱壁薄，易破溃，破后露出红色糜烂面，脓液干燥后形成蜜黄色结痂、脓疱周围有红晕，可互相融合。

（3）链球菌或混合感染者，脓疱易破，结蜜黄色痂，周围不断有新疹出现，使痂互相连结。 防治要点：

（1）注意皮肤卫生，避免外伤。

（2）口服或注射抗生素。

外用消炎杀菌药物，如：雷夫奴尔乳剂，百多邦等。

4．念珠菌病

念珠菌病是由念珠菌引起的急性，亚急性，或慢性炎症，常侵犯皮肤和黏膜，亦可累及内脏，如：肺肠心肾脑等。

诊断要点：

（1）皮肤念珠菌病好发于臀沟，腹股沟，乳房下等皮肤皱摺部位，也可发生于外阴，指趾间，皮肤常有浸渍发白，或脱落后的潮红糜烂面，边界清楚,边缘外常有点状丘疹和水疱。皮疹泛发于躯干，四肢时多见于体弱的婴幼儿，指端受侵时常有甲皱红肿，压之有浆液渗出，甲板变厚，暗灰色，失去光泽，表面可有横嵴或沟纹。

（2）黏膜念珠菌病，常见的如鹅口疮，即在口颊,舌，牙龈及软腭粘膜上出现粟粒大或更大的灰白色薄膜，边缘清楚，绕以红晕，薄膜易剥离，其下为潮红的湿烂面。

（3）真菌直接镜检可见菌丝或孢子。

防治要点：

（1）保护患处干燥清洁。

（2）外用1-2%龙胆紫溶液，每毫升含5-10万单位的制霉菌素混悬液。

（3）口服伊曲康挫或氟康挫。

5．神经性皮炎

神经性皮炎是以阵发性巨痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病。

诊断要点：

（1）病人常有精神过度紧张，失眠，精神创伤，局部刺激等诱因。

（2）局限性，多发生颈部，四肢申侧，骶部，播散性可分布全身。

（3）皮疹初为多角形。淡红色，淡褐色或正常皮色的扁平丘疹，日久可融合成苔藓化。 207

（4）发生皮疹前常有瘙痒。

（5）慢性经过，时轻时重。

防治要点：

（1）避免外界刺激，生活规律。

（2）内服镇静剂：安定剂及抗组织胺剂。

（3）局部疗法：外用止痒酊剂，各种皮质类固醇剂，硬膏（皮炎硬膏，肤疾宁，皮炎灵等）

（4）物理及放射疗法。局限性者可外涂液氮，泛发性除上述方法外可用矿泉浴。

6．寻常性痤疮

寻常性痤疮是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。

诊断要点：

（1）好发于面、背、胸等富含皮脂腺的部位。多发于15岁～30岁的青年男女。

（2）表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕。

（3）病程慢性，时轻时重，常持续数年或到中年缓解而愈。

（4）偶伴轻微痒痛，

治疗原则 去脂、溶解角质、杀菌及消炎。

（1）避免使用含油脂及粉质过多的化妆品及糖皮质激素制剂。常用温水洗患处，用含硫磺的肥皂效果较好。避免挤捏、搔抓等刺激。少吃刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果及富含维生素类食物，控制脂肪和糖类饮食。

（2）外用药 轻者仅以外用药治疗即可。可选0.05%～0.1%维A酸、氯霉素水杨酸酊等。

（3）内服药：抗生素类、维A酸类、雌性激素类、糖皮质激素（仅用于严重的结节性、囊肿性及聚合性痤疮患者）。

（4）物理治疗 对于粉刺可用特制的粉刺挤压器将粉刺内容物挤出。药物面膜及石膏面膜亦可采用。

（5）痤疮瘢痕 痤疮得到控制后行激光或激光磨削术。增生性瘢痕可用曲安西龙混悬液或泼尼松龙混悬液局部注射。

五、思考题

1．门诊常见皮肤疾病有哪些？如何诊治？

第七次见习内容

一、目的要求

掌握部分皮肤科门诊常见病的诊断要点及防治要点

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二、学时：2学时

三、见习准备：门诊典型皮肤病患者

四、见习内容及方法

见习内容：

1．脂溢性皮炎

脂溢性皮炎系发生于头、面、眉、耳及胸、背等皮脂分泌活跃部位的一种慢性炎症性皮肤病。 诊断要点：

（1）皮损发生于皮脂溢出部位。

（2）开始在毛囊周围有红丘疹，渐发展为暗红或黄红色斑片上覆以鳞屑或痂皮。

（3）无全身症状，一般1月内痊愈。

防治要点：生活规律、睡眠充足、低脂饮食、补充B族维生素有助于治疗。

（1）外用药 局部涂含2%酮康唑、1%焦油制剂、5%硫磺制剂均有效，头部皮损用含酮康唑的香波洗头。

（2）内服药 泛发性损害可选抗真菌药伊曲康唑、泼尼松口服可迅速控制病情。

2．酒渣鼻

酒渣鼻是一种发生于鼻、面中部, 以红斑、丘疹及毛细血管扩张为主要表现的慢性疾病。 诊断要点：

（1）好发部位：鼻部和面中央部。

（2）皮损为充血性红斑、毛细血管扩张、复发性丘疹和脓疱，时间长可形成鼻赘。

（3）几乎均为40岁以上男性。病程慢性。

（4）早期可自觉疼痛、灼热。

防治要点：

（1）禁酒及禁食刺激性饮食，纠正胃肠功能障碍和内分泌失调，保持大便通畅。

（2）局部治疗 可选复方硫磺洗剂等，为杀灭毛囊虫，可外用含甲硝唑的硫磺洗剂，也可外用1%甲硝唑霜。避免使用糖皮质激素制剂。

（3）对炎症较重的患者可服四环素或红霉素，对镜检有毛囊虫的患者，加服甲硝唑。

（4）毛细血管扩张明显者，可用激光等治疗；亦可用外科划切法治疗。鼻赘期损害可用激光或外科方法切除整形。

3．斑秃

斑秃为突然发生的非炎症性、非瘢痕性的片状脱发，一般无自觉症状。

诊断要点：

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（1）若头发全部脱落称全秃,全身毛发均脱落则称普秃。

（2）按病期可分为进展期、静止期及恢复期。首先在头部脱发斑，脱发斑渐增大，边缘处头发松动，表明病变处于进展期。静止期时脱发斑边缘的头发不再松动，大多数患者在脱发静止3月～4月后进入恢复期。恢复期有新毛发长出，并逐渐恢复正常。

（3）通常无不适，偶有轻微瘙痒、刺痛或触压痛。

防治要点：

（1）去除可能诱因，注意劳逸结合。需向患者解释，绝大多数斑秃在半年至1年内可自然痊愈。

（2）对精神紧张、焦虑、失眠的患者可给予地西泮、谷维素等镇静剂。全秃、普秃患者可给泼尼松。

（3）皮损范围较小者，可用长效糖皮质激素局部注射亦可外涂中、强效糖皮质激素制剂。

（4）外用促进皮肤充血、改善局部血液循环、促进毛发生长的药物。

（5）物理疗法8-甲氧补骨脂素外搽配合长波紫外线照射的光化学疗法。

（6）中医治则为活血养血、扶风补肾。

4．玫瑰糠疹

玫瑰糠疹是一种病因不明的自限性炎症性疾病，春季好发。

诊断要点：

（1）好发于躯干，也可波及颈部及四肢近心端。

（2）皮疹为椭圆形红斑，其长轴与皮纹一致，边缘鳞屑明显，向心游离，皮疹黄豆到指甲大小，在皮疹前1-2周可出现一个较大的母斑。

（3）自觉症状瘙痒。

（4）病程4-8周。

防治要点：

（1）内服抗组织胺药，维生素等。

（2）外用炉甘石洗剂。

5．梅毒

梅毒通过性接触或胎传感染梅毒螺旋体而发生的慢性传染病。

诊断要点：

（1）一期梅毒——硬下疳。

①在不洁性交后3-4周（10-75日）左右发生。

②常见于外生殖器，但亦可见在口唇或手指等部位。

③损害常为单个、不痛不痒、边缘清楚，黄豆到蚕豆大结节，触之坚实，表面糜烂。

210

④局部淋巴结肿大。

⑤暗视野梅毒螺旋体检查阳性。

⑥梅毒血清学检查早期阴性，晚期阳性。

（2）二期梅毒

①常在感染后10周左右发生早发梅毒疹，皮疹消退后常可复发。

②前驱症状常有发热、乏力、关节痛、头痛、纳差等。

③皮疹可为一致性紫红色斑疹、即玫瑰疹，（亦可以是丘疹或脓疱）初次发作分布广泛对称，无痛痒，复发时数目稀少，有时仅局限于掌跖。

④粘摸可同时受累，表现在外阴和肛周为扁平疣，发生在口腔和生殖器的损害为黏膜百斑。暗视野梅毒螺旋体检查为阳性。

⑤全身浅表淋巴结肿大。

⑥有时可伴发骨膜炎和虫蛀状秃发。

⑦梅毒血清反应强阳性。

（3）三期梅毒（重点介绍晚期皮肤黏膜梅毒）

①在感染2年以上。

②皮损为结节，数目1至数个（梅毒瘤型）或数个至数十个（结节型）成蔟，不对称分布。 ③多数性损害常呈环形、弧形或匐形排列，质坚实，或溃破或不溃破，梅毒瘤溃破后边缘整齐，呈凿缘。病理检查为梅毒性树胶肿。

④病程慢性，有的在1-2年内可自愈。

⑤粘膜常累及可产生溃疡、穿孔或组织毁灭。

⑥梅毒学清反应约75%左右阳性。

防止要点：

（1）开展性知识、性道德、性病防治知识等多方面的宣传教育。

（2）产前检查、婚前查体以及部分人群的健康查体，应包括梅毒血清学检查，以便早期发现病人，以及早进行治疗。

（3）早期梅毒（一、二期梅毒）的治疗应用普鲁卡因青霉素G肌注，每日80万单位，共15天，总量1200万单位。或苄星青霉素240万单位分两侧臀部注射。对青霉素过敏者可用四环素或红霉素，每次0.5克，日4次，连用15天。（儿童、孕妇忌用四环素）

（4）晚期梅毒中皮肤粘膜良性梅毒和潜伏梅毒的治疗同早期梅毒。心血管和神经梅毒的治疗，一疗程青霉素总量需1200万单位，一般2个疗程。青霉素过敏者用红霉素或四环素，服用天数为30天。

211

（5）治疗后一年内，应作2-3次临床和血清学检查，如有复发，应予复治。

6．艾滋病

艾滋病是获得性免疫缺陷综合症的简称，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）所致的传染病。 我国爱滋病的诊断标准

（1）爱滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，或为实验确诊爱滋病病人。

近期内（3-6个月）体重减轻10%以上，且持续发热达38度一个月以上；

今期内（3-6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3-5次）一个月以上；

卡氏囊虫肺炎；

卡波西氏肉瘤；

明显的真菌或其他条件致病菌感染。

（2）阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近第一项标准且具有以下任何一项时，可为实验确诊爱滋病人。

CD4/CD8（辅助/抑制）淋巴细胞记数比值<1，CD4细胞记数下降；

全身淋巴结肿大；

明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失，或运动神经功能障碍。

预防

对个人来说，先要认识爱滋病的知识，尚需做到：

（1）洁身自好，不搞性乱，不卖淫票娼，性行为安全。

（2）不吸毒，特别不要与人共用针筒静脉注射毒品，不输入未经检测的血液。

（3）任何注射，最好使用一次性注射器；不到医疗器械消毒不可靠的医疗单位特别是个体诊所打针、拔牙、针灸、手术。

（4）不要注射未经国家批准进口的血制品。

（5）不用未消毒的器具穿耳、纹身、美容。不要与人共用剃须刀、牙刷。

7．淋病

淋病是由淋球菌感染所引起的一种泌尿生殖系统传染病。

诊断要点：

（1）不洁性交后约2-7天发病。

（2）急性感染：表现为尿频、尿痛、尿道口红肿，有浆性或脓性分泌物。1-2周后如侵入后尿道时，除上述症状较轻外，有时有尿末期血尿，前列腺肿大，触痛。女性除尿道炎外，尿道旁腺、子宫颈、腔粘膜亦可被感染，表现白带呈脓样、下腹痛及尿频，有时有发热。

212

（3）慢性感染：症状较请或无症状或仅尿中带有淋丝。

（4）尿道或宫颈分泌物涂片或培养可发现细胞内革兰氏阴性肾形双球菌。

（5）少数患者可伴发眼炎、膀胱炎、肾盂肾炎、关节炎、甚至心内膜炎等。偶可合并梅毒或其他性病。

防止要点：

（1）加强淋病防治的宣传教育。

（2）婴幼儿和青春期应注意外生殖器清洁卫生，患淋病者应绝对忌房事、并与女孩严格隔离。

（3）积极防治淋球性眼炎，预防用药可于新生儿生后用弱蛋白银点眼，发现新生儿淋球菌眼炎和成人淋球菌眼炎应住院隔离治疗。

（4）急性淋病的治疗可酌情采用下列方法：

①青霉素G480万单位，分两侧臀部肌肉注射，同时顿服丙磺舒1克。

②氟派酸800毫克口服一次（亦可服用氟秦酸）。

③四环素或红霉素每次0.5克，日四次，连服7天。孕妇和儿童忌用四环素。④耐青霉素者可用壮观霉素2克肌注，亦可用大观霉素肌注，或用头孢三秦250mg肌注,随后再口服四环素或强力霉素7天。

④慢性淋病,可用上述方法,但疗程可增至10天,并可加用免疫调节剂和物理疗法。

五、思考题

1．梅毒的分型与分期，各期的治疗方案有何异同？

2．HPV感染所致疣的类型有哪些？

第八次见习内容

一、目的要求

掌握皮肤科常见急重危病症的处理原则。

二、学时：2学时

三、见习准备：急救车及各急救药品、吸氧用品、血压计、听诊器

四、见习内容及方法

见习内容：

1．急性荨麻疹 病情较重表现为过敏性休克者可用皮质类固醇激素。发生喉头水肿，呼吸困难是除皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5毫升外，可给吸氧气，静脉点滴氢化考地松，病情不缓解反而加重者可作气管切开，同时寻找病因，去除后可望短期内治愈。

2．重症药疹

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（1）停用一切可疑药物及其结构近似的药物。 （2）及早使用足量糖皮质激素。 （3）防治继发感染。 （4）加强支持疗法。

（5）加强护理及外用药物治疗。

见习方法：皮肤科常见急重危病症的处理现场模拟训练。 五、思考题

1．过敏性休克的抢救原则。 2．重症药疹的防治原则。

眼科见习指导

为了提高学生临床实践技能水平，引导学生理论联系实际、积极深入实践，强化实践、直观教学。按照教学大纲重点内容，以临床具体操作和病人认证为主，合理安排，严密组织，充分调动学生主动学习的积极性，使学生切实熟眼科学基本理论、基本知识和基本技能。

第一次见习内容

一、目的要求

掌握视力的检查方法，裂隙灯的使用，眼底镜以及眼压计的使用

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二、学时：2学时

三、见习准备：视力表，裂隙灯，直接眼底镜，手电筒，眼压计等

四、见习内容和方法

见习内容：

1．视功能检查

(1)视力：

远视力检查法：采用国际标准视力表，要求充足照明，距5M远，被检眼与1.0这一行在同一高度，分别检查右左眼，记录能辨认的最小视标对应的视力值，如不能辨认0.1者，让被检者走近视力表，至认出0．1视标，则视力V＝距离d／5；如有1M处仍不能辨认0.1，则查指数，记录能辨认指数的最远距离；如距5cm不能分辨指数，则查手动，记录能见手动的最远距离；如不能看到眼前手动，则在暗室用烛光或手电光查光感，并记录距离。

近视力检查法：采用近视力表，充足照明，距眼30cm，分别查右左眼。

(2)暗适应检查法：

对比法：被检者与正常者同时进入暗室，记录在暗室内可辩周围物体时间，可粗略判断受检查暗适应功能。

暗适应计：利用暗适应计检查。

(3)色觉检查法：通常采用假同色图(色盲本)，在自然光线下，0.5M距离，5 秒内读出，正常人以颜色辨之，色盲者只能以明暗来判断。

(4)视野检查法：

周边视野：简单对比法：被检查者与检者面对，眼位等高，相距0．5M．检查右眼时，被检者右眼与检者左眼注视，遮盖另眼，检者手指在各方向从外各向中间移动，如病人在各方向与检者同时看到手指，大体属正常视野：周边野计：病人下颏固定于颏架上，遮盖一眼，被检眼注视固视点，将视标由周边向中心移动，记录能看到视标的弧度，反复数次，用同样方法测量各个经线度数，最后将视野纸上记录的各点连结起来，即为被检眼周边视野范围：

中心视野：被检者坐于平面视野屏前1M处，被检眼与屏中心固视点等高，遮盖另眼，选用1-5mm视标，循经线移动视标，将结果记录于纸上。

裂隙灯显微镜检查：

2．裂隙灯组成简介：它由光源系统和光学放大系统两部分组成。直接检查，可检查眼前节各部和玻璃体前1／3情况，附加前置镜，前房角镜，三面镜等， 可检查视网膜，前房角，后部玻璃体等部。

检查法：患者头置额颏架上，医者可采用弥散，角膜缘散射，直接焦点，后部照明，镜面反射， 215

间接照明等照明法来检查。

3．眼压测量：

指测法：嘱患者向下注视，医者两手食指在上睑板上缘交替轻压眼球，感觉眼球张力，记录方法：Tn为眼压正常；T+1为眼压轻度增高；T+2为中度增高；T+3为眼压极高；反之，T—l为眼压稍低；T一2为中度眼压低：T一3为眼压极低。

Schitz氏眼压计检查法：患者仰卧位，滴0.5％地卡因2—3次，在标准试盘上测试眼压计至指针指在0处，消毒眼压计底板后，嘱患者向上注视在一固定点，使角膜怡在正上位，医者分开患者眼睑，将眼压计底板垂直放在角膜中央，读取眼压计刻度值，查表可得眼压值，查毕，滴抗生素眼水，以防感染，注：指针小于“3”时，依次更换砝码。

4．眼底检查

直接检眼镜检查法

检查法：医者站于被检眼同侧，用同侧手持检眼镜，调节转盘观察玻璃体和眼底，检查眼底的顺序应先查视乳头，再查网膜动静脉，分别检查各象限，最后检查黄斑。

见习方法：

1．教师向学生演示各种检查仪器的使用方法。

2．分成多个小组，同学之间互相检查。

五、思考题

1．每个同学根据自身见习所见，选择一种仪器，简要说明其使用方法。

第二次见习内容

一、目的要求

通过临床见习，掌握眼科病史采集基本方法和门诊病历的书写规范。

二、学时：2学时

三、见习准备：

手电筒、裂隙灯、眼底镜，典型门诊病例。

四、见习内容及方法

见习内容：

1．介绍临床常见疾病的诊断及治疗方法。

2．介绍眼科病史采集基本方法。

3．介绍门诊病历的书写格式。

包括：一般项目如姓名、性别、年龄、住址、时间。

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首页病历：主诉、现病史、既往史、个人史、月经生育史、家族史、体格检查、初步诊断、处理、医师盖章

次页病历：①主诉 ②检查 ③诊断 ④处理 ⑤医师签名

4．进一步熟悉眼科基本检查方法，锻炼临床思维能力。

见习方法：

1．先听教师讲解典型病例，学习门诊老师诊察病人过程。

2．每次每组可再分为多个见习小组，互相询问病史，采集病历资料，进行查体。

3．如有条件可选病例让同学作检查、鉴别，并作诊断处理。

五、思考题：

1．每个同学根据自身见习所见，选择一种临床常见病例，书写一份完整的首次门诊病历。

2．病历书写中需要注意的哪些问题？

第三次见习内容

一、目的要求

通过典型病例示教，熟悉睑腺炎、睑板腺囊肿、泪道疾病、结膜炎等外眼病的症状、体征、诊断和治疗原则。

二、学时：2学时

三、见习准备

1．挑选临床典型外眼病病例。

2．手电筒、裂隙灯、眼底镜，典型门诊病例。

四、见习内容及方法

见习内容：

1．麦粒肿：是眼睑腺体化脓性炎症，主要是金黄色葡萄球菌感染所致，睑板腺感染为内麦粒肿，睫毛毛囊及Mo11氏腺和Zeis氏腺感染为外麦粒肿。主要表现早期为眼睑结节，局部红肿热痛，进一步发展则化脓，如果扩散可致眼睑蜂窝织炎。治疗：早期热敷，并应用抗生素；形成脓肿，应切开排脓。

2．霰粒肿：即睑板腺囊肿。是由于睑板腺出口阻塞，腺体分泌物潴留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激引起的一种肉芽肿性炎症，主要表现为眼睑皮下结节，一般无红肿热痛，但继发感染时，与内麦粒肿相同，治疗：小者，不必治疗，有可能自行消退；大者应作切开刮除，近年有学者用甲基强的松龙注射在近肿块处结膜下，部分病例有效。

3．睑缘炎：表现为睑缘部皮肤潮红，脱屑，痛痒，结痂，糜烂等，治疗：目前临床常用硫酸锌， 217

硝酸银溶液擦洗后，外涂黄降汞。

4．睑内翻倒睫：常为沙眼或外伤瘢痕收缩所致，表现为睑缘向眼球卷曲，睫毛倒向眼球刺激角膜，出现畏光，流泪，刺痛，眼睑痉挛等症状，久之，可导致角膜炎，治疗：手术。

5．睑外翻：外伤瘢痕收缩或老年轮匝肌或外眦韧带松弛为常见原因，表现为睑缘离开眼球，睑结膜外露，有的泪小点离开泪湖而流泪，治疗：手术。

6．慢性泪囊炎：是由于鼻泪管下端阻塞，泪液和细菌在泪囊

潴留，不断刺激泪囊内壁引起的慢性炎症，沙眼，慢性鼻炎，鼻窦炎，鼻甲肥大，鼻息肉等原因是引起鼻泪管阻塞的常见原因，表现为泪溢，溢脓，压迫泪囊区有粘液或脓液自泪点流出。治疗：手术。

7．急性卡他性结膜炎：主要致病菌有肺炎双球菌，Koch—Weeks氏杆菌，流行性感冒杆菌和葡萄球菌，表现为结膜充血，大量分泌物，重者早晨睁眼困难，分泌物涂片可见多数多，形核白细胞和细菌，治疗：频点抗生素眼水，睡前涂抗生素眼膏。重者可用AgNo3+生理盐水洗眼，并注意洗睑用具的使用，以免反复感染。

8．淋菌性结膜炎：致病菌为淋球菌，成人为淋菌性尿道炎自身感染，新生儿为通过产道时感染，主要表现为结膜囊大量脓性分泌物，眼睑红肿，结膜水肿，发病急速，可并发角膜溃疡和穿孔，治疗：首选青霉素眼水及眼膏。并可选用AgNo3或1／10000的高锰酸钾洗眼，治疗期间注意隔离。

9．沙眼：是沙眼衣原体感染所致，主要表现为进行期—结膜充血，乳头与滤泡并存，上穹窿结膜组织模糊不清，有角膜血管翳；退行期—自瘢痕开始发现至大部变为瘢痕，仅留少许活动病变；完全结瘢期—活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性，后遗症与并发症有睑内翻倒睫，睑球粘连，上睑下垂，实质性结膜干燥症，慢性泪囊炎，角膜溃疡，结膜刮片可查及包涵体、治疗：可用利福平眼水，黄胺眼水；另可口服螺旋霉素，四环素，强力霉素等，后遗症及并发症，需手术治疗。

10．流行性角结膜炎：主要为腺病毒感染所致，表现为畏光，流泪，异物感；检查：眼睑红肿，结膜水肿，穹窿部大量滤泡，角膜上皮浅层点状浸润，：耳前淋巴结肿大压痛，分泌物为浆液纤维素性，镜检为大量淋巴细胞和单核细胞及少量多形核白细胞，治疗：可用疱疹净，吗啉双胍等抗病毒眼水与抗生素眼水交特点眼，注意本病传染性极强，应注意预防传染流行。

11．流行性出血性结膜炎：是由肠道病毒感染所致，主要表现为双眼急性发病。眼痛，异物感，畏光，流泪；检查：眼睑及结膜红肿，睑结膜滤泡增生明显；分泌物可为浆液性，耳前淋巴结稍肿大，结膜下出血，角膜上皮点状脱落，注意本病传染力亦很强，治疗：同流行性角结膜炎。

12．春季结膜炎：病因不明，一般认为是过敏反应，表现为奇痒，畏光，流泪异物感，季节性很强，春夏季发病加重，秋冬季缓解，检查：眼睑型一上睑结膜大量硬而扁平的乳头，排列如铺路 218

石，分泌物量少呈粘丝状，涂片内嗜酸细胞增多；角膜缘型一为角膜缘附近结膜粒状小结节呈堤状围绕角膜；混合型一兼有上二型症状，此外，角膜可出现弥漫性层浸润或角膜溃疡，治疗：脱敏疗法，激素眼水可配合肾上腺素滴眼。

13．翼状胬肉：病因不明，一般认为与风沙，尘埃，阳光及紫外线辐射有关，表现为睑裂区结膜肥厚及结膜下组织向角膜呈三角形侵入，其尖端为头部，角膜缘处为颈，球结膜处为体，进行性者，组织肥厚，充血明显，胬肉头部角膜常有浸润，荧光着色；静止性胬肉较薄，不充血，头部角膜无浸润，治疗：进行性胬肉波及瞳孔缘应行手术治疗，但无论何种手术均可再发，复发率为5—20％，为防复发，术后可用放疗或用丝裂霉素滴眼。

见习方法：

1．带教老师选择临床典型外眼病病例，观察典型病例的临床体征及症状，作介绍并进行示教，观察典型病的局部体征。

2．配合视频教程，如没有典型病历的可以参考视频教材。

五、思考题

1．规范书写门诊见习所见外眼病患者门诊病历一份。

2．各种结膜炎怎样鉴别。

第四次见习内容

一、目的要求

了解各类角膜病变的临床体征，掌握其诊断（包括实验室检查）及治疗方法。

二、学时：2学时

三、见习准备：裂隙灯，刮刀（手术刀片），玻璃片，弯盘，培养基等。

四、见习内容及方法

见习内容

1．角膜炎症病变形态

细菌性：革兰氏阳性细菌致角膜发生分散的局处性脓肿，革兰氏阴性细菌致角膜发生弥漫性扩散迅速的灰白色液化性坏死灶。

病毒性：单疱病毒感染三种形态，树枝状或地图状、盘状、坏死性角膜基质炎。

真菌性：炎症浸润灶或溃疡灶无光泽呈灰白色，表面微隆起，干燥，粗糙，有时可见“伪足”或“卫星灶”。

2．诊断：（诊断依据）

病史；临床表现：角膜剌激症、角膜知觉减退、角膜病变形态；

219

实验室检查：由教师现场示教或多媒体示教。

刮取法：应用刮取法采取标本，经过固定、染色等步骤后即可进行显微镜检查。方法：患眼结膜囊先滴5%的卡因溶液2—3次，用手把眼睑分开，轻压眼球使其固定。或用开睑器把脸裂开大。用固定镜子把眼球固定，刮取角膜溃疡的进行缘，把刮取的物质涂抹在消毒的玻片上，送化验室镜检（有的涂片需先立即进行固定）。患眼刮取完后要立即滴抗生素等药物，以防感染。

培养标本采取法：方法：患眼结膜囊滴0.5%的卡因溶液2—3次，用灭菌的白金圈在角膜溃疡区轻轻刮取物质，立即在培养基上进行接种。

3．治疗：

抗感染药物：

抗生素如：氯霉素、泰利必妥、新霉素、头孢霉素、妥布霉索、丁胺卡那霉素眼水等。 抗病毒药物如：疱疹净、无环鸟苷、病毒粉唑等眼水。

抗真菌药如：二性霉素B、咪康唑、匹马霉素等眼水。

散瞳剂：如后马托品、托品卡胺眼水等。

手术：如结膜瓣覆盖避免穿孔;角膜板层或穿透性移植治疗角膜穿孔或病变遗留的白斑。 见习方法：

1．对典型病例的临床表现及体征作介绍，并示教诊断及治疗方法。

2．可以参考录像教学视频，对缺少典型病历的疾病进行补充。

五、思考题

1．试画出细菌性、病毒性、真菌性角膜病变的形态图。

2．细菌性、病毒性、真菌性角膜病变在病因和症状上有哪些主要鉴别点？

第五次见习内容

一、目的要求

熟悉白内障的临床表现、诊断及治疗原则。

二、学时：2学时

三、见习准备：手电筒、裂隙灯显微镜、红绿镜片、眼底镜。

四、见习内容及方法

见习内容

以电筒光作斜照检查虹膜投影及瞳孔对光反射，裂隙灯显微镜检查晶状体各部位混浊情况，红绿查色觉，光定位检查等；白内障术后患者角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体情况的检查。

1．白内障混浊部位：皮质性、核性、囊下性；

220

2．白内障混浊形态：点状、冠状、板层状、其他形态；

3．白内障混浊程度：初发期、肿胀期或称未熟期、成熟期、过熟期；

4．基本检查方法：同学练习白内障的视功能检查〈两人一组〉；

5．症状：视力下降、对比敏感度下降、屈光改变、单眼复视或多视、眩光、色觉改变、视野缺损等。

6．白内障类型：年龄相关性白内障分皮质性、核性以及后囊下白内障；外伤性白内障、先天性白内障、后发性白内障等。

见习方法：

1．教师介绍临床典型病例的体征、检查、诊断方法，手术后眼部检查方法与眼部表现；

2．注意观察典型病例的局部体征，熟悉白内障检查方法。

3．可以参考录像教学视频，对缺少典型病历的疾病进行补充。

五、思考题：

1．描述裂隙灯显微镜下皮质性白内障各期晶状体混浊情况。

第六次见习内容

一、目的要求

通过典型病例示教，掌握急性闭角型青光眼的临床表现、诊断及治疗原则，熟悉慢性闭角型、开角型青光眼的临床表现和诊断方法，了解常见继发性青光眼的临床表现。

二、学时：2学时

三、见习准备：

1．多媒体青光眼典型病例课件，挑选临床典型青光眼术前、术后病例。

2．手电筒、裂隙灯显微镜、红绿镜片、眼底镜。

四、见习内容及方法

见习内容：

1．青光眼概念：①病理性眼压升高与高眼压症区别。②视网膜节细胞轴突损害一视力、视神经、视野改变。青光眼盲为不可治盲，强调早期诊断和治疗的重要性。

2．青光眼分类：原发性、继发性、先天性。

3．急性闭角型青光眼

(1)机理：解剖因素+瞳孔阻滞一房角关闭

(2)病程：临床前期、先兆期、急性发作期、缓解期、慢性期、绝对期。

(3)急性发作期表现：症状：视力急剧下降、眼痛、头痛、全身症状。体症：眼压升高、瞳孔散 221

大、角膜水肿、前房变浅、房水混浊、虹膜节段性萎缩、晶体改变(Vogt斑)。

(4)鉴别诊断：急性虹膜睫状体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、颅脑疾患和偏头痛。

(5)治疗：原则：综合药物疗法降眼压后，据房角情况选择适当的手术治疗。

药物：缩瞳剂(1％匹罗卡品、依色林)、B—受体阻滞剂(噻吗心安、贝他根、见特舒)、碳酸酐酶抑制剂(Diamox)、高渗剂(20％甘露醇、50％甘油盐水)。了解各种药物作用机理及注意事项(如服用Diamox引起的蚁走感、尿路结石等)。

手术：周边虹膜切除术(手术性、Nd：YAG激光)的适应证，手术方法和注意事项，滤过性手术：标准性窦小梁切除术、联合应用抗代谢药物(5一Fu、MMG)。

4．慢性单纯性青光眼

(1)机理：前房角房水引流系统功能障碍。

(2)诊断：症状：不典型。眼压：早期不稳定，以后慢性中度眼压升高。眼底：视盘杯形成，血管鼻侧移位，C／D＞0.6，两眼相差＞0.2，视网膜神经纤维层缺损。视野：早期旁中心暗点、鼻侧阶梯晚期管状视野。

(3)治疗：确诊后尽早施行滤过性手术，术后定期复查视力、视野、眼压、眼底及滤过泡形态。

5．先天性青光眼

(1)机理：房角发育异常。

(2)诊断：畏光，流泪、眼睑痉挛；角膜混浊及扩大；角膜后弹力层破裂；眼压升高。

(3)治疗：早期手术(滤过性手术、房角切开术窦小梁切开术)。

见习方法

1．带教老师用多媒体青光眼典型病例图像资料，介绍临床典型病例的体征，检查及诊断方法，青光眼患者术后眼部表现。挑选临床典型病例，供同学分析、讨论。

2．教师讲解介绍，同学查阅住院患者病历，见习青光眼患者常规降眼压、缩瞳等治疗措施，青光眼治疗的常用手术方式，术后处理、眼压变化情况等。

3．可以参考录像教学视频，对缺少典型病历的疾病进行补充。

五、思考题

1．急性闭角型青光眼急性发作期的临床表现、治疗措施。

第七次见习内容

一、目的要求

通过各种葡萄膜病变典型病例示教，熟悉各类葡萄膜病变的临床体征，掌握其诊断、包括实验室检查及治疗方法。

222

二、学时：2学时

三、见习准备：

1．挑选临床典型病例图片、门诊或者病房典型病例

2．电脑、多媒体，裂隙灯显微镜、眼底镜；

四、见习内容及方法：

见习内容：

1．急性虹膜睫状体炎

(1)临床表现：症状：疼痛、流泪、畏光、视力下降。体征：睫状充血或混合充血，虹膜纹理不清、瞳孔小、对光反射迟钝、虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭、房水混浊(Tydall征阳性)、KP阳性。并发症：继发性青光眼，并发性白内障、低眼压和眼球萎缩。

(2)鉴别诊断：急性结膜炎，急闭型青光眼和眼内肿瘤。

(3)治疗：局部：1％阿托品眼水散瞳及皮质激素。散瞳的作用及注意事项。全身治疗：皮质激素、消炎痛、免疫抑制剂。注意激素的副作用。

2、葡萄膜大脑炎

前葡萄膜炎十头痛、耳鸣、脑炎、脱发、皮肤变白→小柳氏病。

后葡萄膜炎十上述全身症状一原因氏病

治疗，预后较差。大量皮质激素、免疫抑制剂应用。

3、交感性眼炎(1)(1)概念：一眼受穿孔性眼外伤后经一段时间(常为2～8周)慢性葡萄膜炎后，引起另一眼同样性质的葡萄膜炎。属于肉芽肿性葡萄膜炎。

(2)预防及治疗：合理、及时处理穿孔性眼外伤，术后用激素预防；对伤眼无复明希望反复炎症反应者可摘除眼球。治疗同葡萄膜大脑炎。

4、脉络膜恶性黑色素瘤

对50岁以上、眼底发现继发性网脱、呈灰黑色隆起者要通过B超飞眼底荧光血管造影、CT扫摸等方法及早确诊。

治疗：眼球摘除术(介绍其适应证、手术方法、注意事项及其进展)。

见习方法：

1．教师先将典型病例的临床表现及体征作介绍并进行示教，再介绍诊断及治疗原则。

2．门诊中或病房住院中病例查体示教。

3．可以参考录像教学视频，对缺少典型病历的疾病进行补充。

五、思考题

1．前葡萄膜炎的症状和体征？

223

2．书写一份急性虹膜睫状体炎患者诊断、治疗完整门诊病历记录。

第八次见习内容

一、目的要求

通过眼底检查（直接检眼镜、间接检眼镜）示教与练习，了解眼底病变的基本特征，掌握高血压性，糖尿病性视网膜满变的眼底改变，熟悉视网膜色素变性，视网膜脱离、视网膜静脉栓塞，中浆等疾病的眼底改变。

二、学时：2学时

三、见习准备：

1．准备直接、间接检眼镜，挑选临床典型病例。

2．准备3～4个不同病种的临床典型病例，眼底多媒体幻灯图片示教课件。

四、见习内容及方法

见习内容：

1．正常眼底:视乳头（境界、色泽、位置、隆起度）黄斑（位置、色泽、中心反光）视网膜血管（A、V比例，走行，交叉，血柱反光），视网膜。

2．介绍眼底绘图法:

画不同半径同心圆，内圆线代表赤道部，12条放射线代表眼底子午线，中心部相当于黄斑中心。画图要先画乳头，然后画血管、视网膜脱离部、裂孔变性、出血、色素等。

眼组织和病变用不同颜色表示。视乳头、动脉、出血、裂孔用红色，裂孔缘用蓝色，静脉用蓝色，脱离网膜用浅篮色，在位的网膜用浅红或白色，变性用蓝色线条，脉胳膜组织或褐色色素用褐色，脉络膜渗出用黄色。黑色素用黑色，玻璃体用绿色。网膜脱离术后绘图：手术嵴用黑色画出边界，电凝处用黑色园点表示。

3．眼底病例示教：

高血压性视网膜病变眼底改变：A、V管径比例改变，反光增强，交叉压迫，视网膜出血、水肿、渗出。

糖尿病性视网膜病变:微A瘤或并有小出血点，黄白色“硬性渗出”或并有出血斑，有白色“棉绒斑”，眼底有新生血管和纤维，牵引性视网膜脱离。

视网膜色素变性：乳头腊黄.血管变细，视网膜出现骨细胞样色素沉着。

视网膜脱离：眼底可见视网膜呈灰白色隆起，脱离区的视网膜血管随波浪状的视网膜而起伏，血管呈暗红色。

视网膜中央静脉栓塞：视网膜静脉粗大，迂曲，血管呈暗红色，大量的火焰状出血遍布眼底各 224

处，伴视网膜水肿。

中浆：黄斑中心凹光反射消失，黄斑区水肿，并可见细小的灰白色或淡黄色视网膜后沉着物，间接镜，可见后极部呈一圈屋顶状视网膜盘状脱离区。

见习方法：

1．先示教正常眼底结构，再将典型病例的临床症状作示教，并介绍眼底绘图法

2．具体讲解正常眼底、眼底基本病变、常见的眼底病改变。

3．可以参考录像教学视频，对缺少典型病历的疾病进行补充。

五、思考题

1．每个同学绘一张照底标志图（用彩色笔）。

2．糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病变有何眼底改变？

第九次见习内容

一、目的要求

1．掌握并熟悉眼球穿通伤的检查方法、诊断依据、初步处理及治疗原则。

2．掌握眼部化学伤的初期抢救措施。

3．熟悉其他眼外伤病的临床表现与治疗方法。

二、学时：2学时

三、见习准备

1．手电筒、PH试纸、棉签、1ml注射器、表麻药；

四、见习内容及方法

见习内容：

（一）、眼球穿通伤

1．病史询问，全面询问致伤原因、部位、时间，致伤力大小，有否眼内异物，是否合并全身损伤，受伤前眼状态，经何处理。

2．检查：全身情况，生命体征，注意是否合并头颅损伤。

专科情况：视力：重要，准确。

眼前节检查：灯光照明下检查眼睑、眼球突出度等；裂隙灯下检查，有无入口、前房积血、虹膜损伤及嵌顿、白内障等，视情况测眼压。

眼后段检查：最好用间接眼底镜，在没有出现虹膜粘连、白内障、玻璃体出血未散开、或感染未发展之前,可发现眼后段穿通伤口或眼内异物。

检查时注意：检查时应避免再次损伤，不要强行分开眼险；若眼险严重肿胀，最好手术时再检 225

查；对儿童或不合作者应在麻醉下检查。

辅助检查：疑有异物或眼球破裂,作X线、CT、B超等影像学检查。

3．诊断：结合外伤或异物伤病史；眼部检查见伤道或异物；影像学检查见异物等诊断。

4．治疗原则：

初期缝合伤口；防治感染等并发症；必要时二期手术。

伤口处理：小而整齐角膜的伤口，无眼内组织嵌顿，前房存在，可不缝合；大于3mm以上，显微手术严密缝合，恢复前房；角巩膜伤口，先缝合角膜缘，再角膜，然后巩膜伤口，自前向后边暴露边缝合；脱出的虹膜用抗生素溶液冲洗，争取送还眼内；对脱出的晶体和玻璃体可做切除；术后散瞳、抗感染。

二期手术：对复杂病例在1到2周内,行内眼或玻璃体手术。

抗炎抗感染：T.A.T，抗生素(全身、局部)，糖皮质激素(全身、局部)。

预防并处理并发症。

（二）、眼化学伤

1．诊断要点：

了解致伤物的化学性质，必要时PH试纸；

观察眼部刺激征，根据烧伤程度分为轻、中、重三度；

急救：争分夺秒地在现场彻底冲流眼部是处理酸、碱烧伤的最重要一步。翻转眼险,转动眼球,暴露穹窿部,至少30min；

后续治疗：早期治疗，抗生素、1%阿托品散瞳；维生素C（抑制胶原酶,促进角膜胶原合成）；)切除坏死组织,防止睑球粘连；应用胶原酶抑制剂,防止角膜穿孔，如2.5%-5%半胱氨酸、自家血清、纤维连接蛋白等；晚期治疗，针对并发症进行。

见习方法：

1．教师示教眼外伤典型病例

2．详细讲解对该类患者的病史采集、专科检查后，分析这两类疾病的临床表现、诊断依据、治疗原则。

3．应用多媒体教学讲解眼外伤常见临床病例，组织学生分析、讨论。

五、思考题：

1．选择一例简单眼外伤初诊病例，要求同学给予病史询问、检查并初步诊断及处理原则，以病历形式书写出来。

2．眼球穿通伤、化学伤对眼部的损害有哪些？

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耳鼻咽喉科见习指导

第一次见习

一、目的要求

1．掌握耳鼻咽喉应用解剖及生理

2．了解与耳鼻咽喉有关的头颈解剖

二、学时数：2

三、见习准备

耳部、鼻部、咽部、喉部及头颈的挂图、模型、标本及录像。

四、见习方法及内容

（一）利用挂图、录像向同学讲解耳部、鼻部、咽部、喉部及头颈的重要解剖结构，例如：钩突、筛泡、鼻窦、扁桃体、喉软骨、声门区、中耳、内耳、头颈部重要的血管、神经等。

1．钩突：中鼻道外侧壁上位于前下的呈弧形嵴状隆起。

2．筛泡：中鼻道外侧壁上位于后上的呈弧形嵴状隆起。

3．鼻窦：左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦。

227

4．扁桃体：人们把腭扁桃体习称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为淋巴组织中最大者。

5．喉软骨：为喉的支架，单个软骨为甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的有软骨有杓状软骨、小角软骨和楔形软骨。

6．声门区：两侧声带之间的区域。

7．中耳、内耳的重要结构：鼓膜、匙突、鼓窦、咽鼓管口、面神经骨管、卵圆窗、圆窗、半规管、耳蜗。

8．头颈部重要的血管、神经：颈内静脉、颈总动脉、颈外静脉、面神经、迷走神经、喉返神经等。

（二）在模型、标本上找到耳部、鼻部、咽部、喉部及头颈的重要解剖结构，加深同学们的印象，使同学对解剖结构有个立体的概念。

（三）详细介绍耳部、鼻部、咽部、喉部及头颈的重要生理功能。

五、思考题

通过认知模型及标本上的解剖结构和回答问题进行考核。

第二次见习

一、目的要求

1．了解耳部、鼻部常规检查常用检查器械与使用方法；

2．了解耳部、鼻部特殊检查方法及其他检查方法；

3．了解耳鼻咽喉科病历记录与书写规范。

二、学时数 2

三、见习准备

1．准备耳部、鼻部常用检查器械；

2．准备耳部、鼻部特殊检查器械、影像学检查资料。

四、见习内容

（一）耳部、鼻部常规检查

1．耳部、鼻部常用检查器械：额镜、间接喉镜、压舌板；

2．检查前准备：体位、光源；

（二）常规检查方法：问诊、视诊、探诊、叩诊、触诊、嗅诊、咬诊。

1．表情与意识神态；

2．外形与色泽；

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3．病变部位和性质；

4．耳部、鼻部器官及淋巴结检查；

（三）特殊检查

耳内窥镜、耳内窥镜、纯音听阈及声导抗检查、前庭功能检查等。

（四）影像学检查

X线片检查、CT检查、MRI检查、超声检查。

（五）其他检查

穿刺及细胞学图片检查、活体组织检查、手术探查、实验室检查。

（六）耳鼻咽喉科病历记录与书写规范

病历记录内容、病历书写规范。

五、思考题

1．如何选择耳部、鼻部不同影像学检查？

2．耳内窥镜及鼻内窥镜的使用方法有何要领？

第三次见习

一、目的要求

1．了解咽喉部、颈部常规检查常用检查器械与使用方法；

2．了解咽喉部、颈部特殊检查方法及其他检查方法；

3．了解耳鼻咽喉科病历记录与书写规范。

二、学时数 2

三、见习准备

1. 准备咽喉部、颈部常用检查器械；

2. 准备咽喉部、颈部特殊检查器械、影像学检查资料。

四、见习内容

（一）咽喉部、颈部常规检查

1．咽喉部、颈部常用检查器械：额镜、压舌板、间接喉镜；

2．检查前准备：体位、光源；

（二）常规检查方法：问诊、视诊、探诊、叩诊、触诊、嗅诊、咬诊。

1．表情与意识神态；

2．外形与色泽；

3．病变部位和性质；

229

4．咽喉部、颈部器官及淋巴结检查；

（三）特殊检查

喉内窥镜、纤维喉镜等。

（四）影像学检查

X线片检查、CT检查、MRI检查、超声检查。

（五）其他检查

穿刺及细胞学图片检查、活体组织检查、手术探查、实验室检查。

（六）耳鼻咽喉科病历记录与书写规范

病历记录内容、病历书写规范。

五、思考题

1．如何选择咽喉部、颈部不同影像学检查？

2．喉内窥镜及纤维喉镜的使用方法有何要领？

第四次见习

一、目的要求

1．了解鼻部肿瘤的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

2．掌握慢性鼻炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

3．熟悉慢性鼻窦炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

4．了解鼻出血的临床表现、诊断、应急处理。

二、学时数 2

三、见习准备

1. 典型病人2-3例；

2. 慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻出血及鼻部肿瘤治疗病例资料。

四、见习内容

（一）慢性鼻炎

1．病因：是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病；

2．临床表现：鼻塞、流涕、嗅觉减退、闭塞性鼻音、头痛、头昏、咽干、咽痛、耳鸣、耳闷塞感。

3．诊断要点：结合症状与局部检查所见；

4．治疗：消除病因、恢复鼻腔通气功能。

（二）慢性鼻窦炎

230

1．病因：

（1）全身因素：过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。

（2）局部因素：a.鼻部疾病；b.邻近器官的感染病灶；c.创伤性；d.医源性；e.气压损伤。

2．临床表现：

（1）全身症状 轻重不等，有时则无。较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退等。

(2)局部症状

a.流脓涕；b.鼻塞；c.头痛，常表现为钝痛和闷痛；d.嗅觉减退或消失；e.视功能障碍。

4.治疗： 消除病因、恢复鼻腔通气功能。

（三）鼻出血

1．病因：

（1）局部病因

外伤、炎症、肿瘤及其他；

（2）全身病因

急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、肝肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。

2．临床表现：鼻塞、流涕、嗅觉减退、闭塞性鼻音、头痛、头昏、咽干、咽痛、耳鸣、耳闷塞感。

3．诊断要点：结合症状与局部检查所见；

4．治疗：鼻出血属于急诊。大量出血者常情绪紧恐惧，故应予以安慰，使之镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血，然后仔细检查鼻腔，进而选择适宜的止血方法达到止血目的。

五、思考题

1．慢性鼻炎、鼻窦炎的临床表现及治疗？

2．鼻出血的病因及处理方法？

第五次见习

一、目的要求

1．了解咽喉部肿瘤的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

2．掌握慢性咽炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

3．熟悉慢性扁桃体炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

4．熟悉喉炎的临床表现、诊断、治疗原则。

二、学时数 2

231

三、见习准备

1．典型病人2-3例；

2. 慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体炎及咽喉部肿瘤治疗病例资料。

四、见习内容

（一）慢性咽炎

1．病因：

1）局部因素：

（1）急性咽炎反复发作所致；（2）各种鼻病及呼吸道慢性炎症；（3）烟酒过度、粉尘、有害气体的刺激。

2）全身因素

2．临床表现：咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。常有粘稠分泌物附着于咽后壁，使病人晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。

3．诊断要点：结合症状与局部检查所见；

4．治疗：消除病因、戒除不良习惯、全身或局部使用药物。

（二）慢性扁桃体炎

1．病因：

反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病的发生和发展，也可继发于猩红热、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻窦感染。

2．临床表现：

病人常有咽痛，易感冒及反复发作急性扁桃体炎，平时自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状；若扁桃体隐窝内有干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，则出现口臭。小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡眠时打鼾、吞咽或言语共鸣的障碍。也可引起全身反应。

3．治疗：

1）非手术治疗

（1）本病治疗不应仅限于抗菌药物或手术，而应结合免疫疗法或抗变应性措施，以及各种增强免疫力的药物。

（2）局部涂药、隐窝灌洗及激光疗法等；

（3）加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。

2）手术治疗

施行扁桃体切除术

232

（三）慢性喉炎

1．病因：

1）用声过度；2）长期吸收有害气体或粉尘；3）鼻腔、鼻窦或咽部慢性炎症；4）急性喉炎长期反复发作或迁延不愈；5）下呼吸道有慢性炎症，长期咳嗽及脓性分泌物刺激喉部黏膜。

2．临床表现：

1）声嘶是慢性喉炎的主要症状；2）喉部不适感、干燥感，有的患者讲话多了还有喉痛；3）有的患者喉部分泌物增加，形成粘痰，讲话时感费力，须咳出后讲话才感到轻松。

3．治疗：

1）去除病因；2）雾化吸入；3）中药治疗。

五、思考题

1．慢性咽炎、喉炎的临床表现及治疗？

2．慢性扁桃体炎的手术方法、适应症、禁忌症及术后并发症及其处理？

第六次见习

一、目的要求

1. 掌握分泌性中耳炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

2. 熟悉慢性化脓性中耳炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则；

3．了解美尼尔病的临床表现、诊断、治疗原则。

二、学时数 2

三、见习准备

1．典型病人2-3例；

2．分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎及美尼尔病治疗病例资料。

四、见习内容

（一）分泌性中耳炎

1．病因：

1）咽鼓管功能障碍：

（1）机械性阻塞；（2）功能障碍。

2）中耳局部感染

3）变态反应

2．临床表现：

1）症状：（1）听力减退；（2）耳痛；（3）耳鸣；（4）患耳周围皮肤有发“木”感，心理上有烦 233

闷感。

3．诊断要点：根据病史和临床表现，结合听力检查结果，诊断一般不难。诊断性鼓膜穿刺术可以确诊。

4．治疗：消除中耳积液，改善中耳通气引流及病因治疗为本病的治疗原则。

（二）慢性化脓性中耳炎

1．病因：

急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当，身体抵抗力差，或病菌毒性过强，都可能是急性化脓性中耳炎迁延为慢性的原因。鼻腔、鼻窦、咽部存在慢性病灶可能与本病的发生、发展有关。

2．临床表现：

1）单纯型：最常见。间歇性耳流脓，量多少不等。上呼吸道感染时，流脓发作或脓量增多；脓液呈粘液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央性穿孔，大小不一。听觉损伤一般为轻度传导性聋。

2）骨疡型：耳持续性流粘稠脓，常有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。病人多有较重的传导性聋。

3）胆脂瘤型：长期耳流脓，脓量多少不等，有时带血丝，有特殊恶臭；但后天性原发性胆脂瘤的早期可无流脓史。鼓膜紧张部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔，有时从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。

3．治疗：消除病因，控制感染，消除病灶，通常引流，以及尽可能恢复听觉。

1）、病因治疗

及时治愈急性化脓性中耳炎，并促进鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道疾病。

2）、局部治疗

（1）单纯型：以局部用药为主。

（2）骨疡型

a.引流通畅者，以局部用药为主。

b.中鼓室肉芽处理。

c.引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治手术。

（3）胆脂瘤型

尽早行乳突根治术，清除病灶，预防并发症。

（三）美尼尔病

1．病因：

1）耳蜗微循环障碍；2）内淋巴液生成、吸收平衡；3）膜迷路破裂；4）变态反应、免疫反应 234

与自身免疫异常；5）其他学说。

2．临床表现：

1）眩晕：多为无先兆突发旋转性眩晕；2）耳鸣：间歇性或持续性；3）耳聋：初次眩晕发作即可伴有单侧或双侧耳聋，发作间歇期听力常能部分或完全自然恢复。

3．治疗：对初次发作或间隔1年、数年再次发作者，应予积极对症处理；对频繁发作者，可考虑手术治疗。

1）发作期对症治疗 按急诊处理常规，尽快缓解眩晕、恶心、呕吐；2）间歇期药物治疗；3）手术治疗。

五、思考题

1．分泌性中耳炎的临床表现及治疗？

2．慢性化脓性中耳炎的分型、各型的临床表现及检查特点、治疗？

第七次见习

一、目的要求

1．继续见习耳鼻咽喉科的常见病。

2．配合幻灯、录像示教。

二、学时数 2

三、见习准备

1．典型病人2-3名

2．典型病例的幻灯、手术录像。

四、见习内容

1．由带教老师见习通过对典型病人的询问病史、查体及通过辅助检查对病人进一步检查，从而加深学生对耳鼻咽喉科的一些常见病

2．通过典型病例的幻灯片讲解，对见习期间讲过的耳鼻咽喉科的常见病进行总结。

3．观看手术录像，初步了解一些耳鼻咽喉科基本手术的适应症、禁忌症、手术方法及术后并发症及其处理。

五、思考题

通过耳鼻咽喉科的见习，对耳鼻咽喉科有哪些了解与认识？

235

口腔科见习指导

《口腔科学》临床见习教学是以五年制临床医学本科生为培养对象, 以基础理论、基本知识、基本技能为教学重点,通过见习使学生掌握口腔基本知识，了解口腔科常见病的诊治，树立口腔局部与系统有机统一的整体观。

口腔颌面部检查及口腔科病历记录

一、目的要求

1．了解口腔颌面部常规检查常用检查器械与使用方法；

2．了解口腔颌面部特殊检查方法及其他检查方法；

3．了解口腔科病历记录与书写规范。

二、学时数 2

三、见习准备

1. 准备口腔科常用检查器械；

2. 准备口腔颌面部特殊检查器械、口腔影像学检查资料。

四、见习内容

（一）口腔常规检

1．口腔内常用检查器械：口镜、镊子、探针；

2．检查前准备：体位、光源；

236

（二）常规检查方法：问诊、视诊、探诊、叩诊、触诊、嗅诊、咬诊。

1．表情与意识神态；

2．外形与色泽；

3．病变部位和性质；

4．颌面部器官及淋巴结检查；

5．颞下颌关节检查。

（三）特殊检查

牙周探诊和牙周袋测量，牙髓活力测试等。

（四）口腔颌面部影像学检查

X线牙片检查、曲面体层摄影检查、X线头影测量检查、CT检查、超声检查。

（五）其他检查

穿刺及细胞学图片检查、活体组织检查、手术探查、实验室检查。

（六）口腔科病历记录与书写规范

病历记录内容、病历书写规范。

五、思考题

1．如何选择口腔颌面部不同影像学检查？

2．乳牙、恒牙牙齿牙位记录方法有何不同？

口腔局部麻醉与拔牙术

一、目的要求

1．熟悉局部麻醉并发症防治；

2．熟悉拔牙的适应证和禁忌证；

3．了解常用口腔局部麻醉剂；

4．了解各种常用口腔浸润麻醉法及阻滞麻醉法；

5．了解拔牙适应证、禁忌症、拔牙操作。

二、学时数 2

三、见习准备

1. 准备口腔科常用局麻药物；

2. 典型拔牙病人1-2例。

四、见习内容

（一）常用局部麻醉药物：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、阿替卡因。 237

（二）口腔局部麻醉方法

1．表面麻醉；

2．浸润麻醉；

3．阻滞麻醉。

（三）局部麻醉的并发症和防治

1．全身并发症：晕厥、过敏反应、中毒；

2．局部并发症：注射区疼痛和水肿、血肿、感染、注射针折断、暂时性面瘫。

（四）拔牙的适应证与禁忌症

1．适应证：龋坏严重不能保留、晚期牙周病Ⅲ度松动、严重的根尖病变无法保留、额外牙埋伏牙、滞留乳牙、阻生牙反复引起炎症、正畸需要拔牙等；

2．禁忌症：贫血、白血病、出血性疾病，血压高于180/100mmHg,心功能异常，血糖大于

8.9mmol/L(160mg/dl),甲状腺功能亢进、肾脏疾病、急性肝炎疾病，月经、妊娠期的前3个月，急性炎症期等。

（五）拔牙操作

五、思考题

1．如何防治局麻并发症？

2．拔牙的绝对禁忌症有哪些？

牙体牙髓常见病

一、目的要求

1．了解龋病病因、临床表现、诊断、治疗原则；

2．掌握龋病预防；

3．熟悉急性牙髓炎临床表现、诊断、应急处理；

4．了解急性根尖周炎临床表现、诊断、应急处理。

二、学时数 2

三、见习准备

1. 典型病人2-3例；

2. 龋病、牙髓炎、根尖周炎治疗病例资料。

四、见习内容

（一）龋病

1．病因：四联因素（细菌、食物、宿主、时间）；

238

2．临床表现：龋病的临床特点：色、形、质改变和疼痛‘病变过程：浅龋、中龋、深龋；

3．诊断要点：色、形、质的改变和疼痛；

4．治疗：去除龋坏组织，充填龋洞；保护牙髓的正常活力；恢复解剖外形和咀龋功能；

5．预防：定期做口腔检查，菌斑控制，窝沟封闭与氟化物应用。

（二）牙髓炎

1．病因：引起牙髓炎、根尖周炎发生的微生物感染、物理因素、化学刺激、创伤因素；

2．临床表现：急性牙髓炎、急性根尖周炎的症状、临床表现；

急性牙髓炎的疼痛特点：

（1）自发性、阵发性剧痛

（2）冷热刺激疼痛加剧

（3）夜间疼痛加剧

（4）疼痛不能定位

急性根尖周炎的疼痛特点：

（1）自发性持续性剧痛

（2）牙齿有伸长感

（3）对温度刺激无反应

（4) 轻叩剧痛

（5) 可以明确指出患牙

（6) 化脓期可出现全身反应

3.诊断要点：从疼痛性质鉴别诊断；

4.治疗：急性牙髓炎应急处理、开髓、减压引流等止疼方法，急性根尖周炎的治疗计划。

五、思考题

1.“牙痛不是病，疼起来要命”，解释其原因。

2. 龋病预防方法有哪些？

口腔颌面部损伤

一、目的要求

1．熟悉口腔颌面部损伤的特点及急救处理、治疗原则；

2．了解牙与牙槽骨损伤、颌骨骨折、颧骨颧弓骨折的诊断及治疗原则。

二、学时数 2

三、见习准备

239

1. 典型病人2例；

2. 颌骨骨折病例资料。

四、见习内容

（一）口腔颌面部损伤的特点、急救措施

1. 口腔颌面部损伤的特点;血运、解剖、咬合、毗邻关系；

2. 急救措施：解除窒息、止血、包扎、运送、防治感染。

（二）软组织开放性损伤

1．开放性损伤特点；

2. 清创术的一般原则；

3．面部特殊部位软组织损伤的处理：颊部损伤、唇部损失、腭部损伤、舌部损伤、腮腺及腮腺导管损伤、面神经损伤。

（三）牙与牙槽骨损伤

1．牙挫伤；

2．牙脱位：部分脱位、完全脱位；

3．牙折：冠折、根折、冠根联合折。

（四）颌骨骨折的临床表现、治疗原则

1．上颌骨骨折

临床分类：Le Fort ⅠⅡⅢ 型骨折；

临床表现：骨折移位和咬合错乱，眼镜征、X线表现；

2．下颌骨骨折

好发部位

临床表现;骨折移位、出血和水肿、功能障碍、X线表现；

1．治疗原则：尽早进行复位和固定，恢复正常咬合关系；

2．复位固定：上颌骨骨折的复位固定包括外固定、内固定，下颌骨骨折的复位固定包括单颌牙弓夹板固定、邻牙结扎固定和颌间固定法。

（五）颧骨、颧弓骨折的临床表现及治疗。

五、思考题

1. 颌骨骨折的治疗原则及复位的标准。

2. 止血的方法有几种？

口腔颌面部肿瘤

240

一、目的要求

1．了解口腔颌面部囊肿的临床特点及治疗原则；

2、了解口腔颌面部常见良性肿瘤及恶性肿瘤的临床表现及治疗原则。

二、学时数 2

三、见习准备

1. 典型病人3～4例；

2. 口腔颌面部囊肿、口腔颌面部肿瘤病例资料。

四、见习内容

（一）口腔颌面部软组织囊肿

1．皮脂腺囊肿、皮样或表皮样囊肿、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿：临床表现、诊断、治疗原则；

2．颌骨囊肿：角化囊肿、含牙囊肿的临床表现、影像学表现、诊断、治疗原则。

（二）口腔颌面部良性肿瘤

1．成釉细胞瘤:临床表现、影像学表现、诊断、治疗原则；

2．血管瘤:临床表现、、诊断、治疗原则。

（三） 口腔颌面部恶性肿瘤

舌癌、唇癌、牙龈癌、上颌窦癌的临床表现、、诊断、治疗原则。

五、思考题

1.口腔颌面部肿瘤的危害及三级预防措施有哪些？

241

感染科见习指导

见习课学时分配

内 容 学 时

1、隔离与消毒；穿脱隔离衣（录像），看录像后实际操作；

练习填写传染病报告卡片 3

2、传染病院见习常规隔离操作及病历书写 3

3、传染病院见习病毒性肝炎 3

4、传染病院见习其它传染病 3

合计 12

隔离与消毒制度、隔离技术及传染病报告制度的介绍

一、目的要求

1. 了解传染病的隔离制度和方法。

242

2. 掌握穿脱隔离衣的技术。

3. 了解传染病报告制度的意义及传染病报告卡片的填写方法。

二、学时数 3

三、见习准备

1．传染病的隔离制度、传染病报告制度；

2．穿脱隔离衣（录像）、传染病报告卡片。

四、见习内容：

1．教师讲解隔离与消毒的意义和目的，隔离的种类与要求，消毒的方法与注意事项。

2．观看穿脱隔离衣、六步洗手法的录像片。

3．在教师指导下练习穿脱隔离衣及六步洗手法实际操作，直至熟练为止。

4．教师讲解传染病报告制度的意义、法定传染病的种类、报告程序、时间、填写卡片方法。

5．学生练习填写传染病报告卡片。

传染科医师常规隔离操作及病历书写要求

一、目的要求

1. 掌握传染科医师隔离操作常规。

2. 掌握传染科病历书写要求。

3. 培养和提高独立处理传染病患者的能力方法。

二、学时数 3

三、见习准备

1．传染科医师隔离操作常规；

2．传染科病历1-2份。

四、见习内容：

1. 教师讲解传染科医疗器械使用方法、注意事项、消毒方法。

2. 在教师指导下练习使用各种医疗器械，直至熟练为止。

3. 教师讲解传染科病历书写要求及注意事项。

4. 分组采集病史和查体，书写完整病历。

5. 教师对病历进行点评、总结。

病毒性肝炎(viral hepatitis)

一、目的要求

1．了解病毒性肝炎的病因、传播途径、预防方法。

243

2．熟悉病毒性肝炎的病原学分型及临床类型的诊断要点。

3．熟悉病毒性肝炎的治疗原则及慢性乙型肝炎的抗病毒治疗方法。

二、学时数 3

三、见习准备

1. 典型病人1～2例；

2．病毒性肝炎患者的肝功能和肝炎病原学检查等辅助检查资料

四、见习内容

（一）病史特点

1．流行病学资料：年龄、职业、发病季节、预防接种史、接触史、家族史、不洁注射史、血液制品使用史、既往史。

2．起病情况：急或慢，有无发热、周身不适等上感症状

3．消化道症状：恶心、呕吐、厌油腻食物、食欲减退、周身乏力。

4．胆汁淤积：尿色加深呈茶水色、程度不同的皮肤瘙痒、灰白色大便史。

5．出血倾向：重型肝炎、慢性肝炎患者可出现轻重不同出血倾向（如皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、内脏出血）。

6．病情演变与治疗反应：患病后治疗经过及疗效？尤其乙、丙型肝炎患者抗病毒药物的使用情况，是否有效？疗程？

7．并发症：重型肝炎患者易出现感染、肝性脑病、出血、肝肾综合征等。

（二）主要阳性体征

1．黄疸：皮肤、巩膜黄染

2．肝脾肿大：程度、硬度

3．肺肝浊音界：重型肝炎可出现肺肝浊音界缩小。

4．慢肝面容：面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣。

5．下肢浮肿、腹水。

（三）辅助检查

血、尿、便常规，肝功能，乙肝五项，甲、丙、丁、戊肝抗体检测，肝胆脾B超检测

（四）诊断及依据

1．诊断：病毒性肝炎临床诊断，病原学诊断。

2．依据：流行病学资料、临床特点、肝功能结果和病原学资料。

（五）治疗原则

休息、营养为主，药物治疗为辅，避免加重肝脏负担的诱因。不同病原、不同临床类型、不同 244

组织学损害采取不同治疗方法。

五、思考题

1．病毒性肝炎与感染中毒性肝炎怎样鉴别？

2．急性重型肝炎临床特点有哪些？诱因是什么？

其它传染病

一、目的要求

1．了解常见传染病的种类。

2．掌握常见传染病的诊断与治疗。

二、学时数 3

三、见习准备

1．传染病典型病人1～2例；

2．患者辅助检查资料。

四、见习内容：

1．教师重点讲解、复习常见传染病的相关理论。

2．分组采集病史后分析讨论。

3．如无相关传染病病人讨论教师准备的病历。 245