20xx年护理文书质控总结及分析报告

20xx年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照“江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下： 一、 各科得分：

三、存在问题：

1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象； 2、皮试结果有漏签字现象；

3、评估单有漏评估现象；

4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至； 5、评估单上的护理措施不恰当；

6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞； 7、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况； 四、各护理单元得分分析： 见幻灯片

五、原因分析：

1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内； 2、出现这种现象的原因有：

⑴科室护理人员对“江西省护理文书书写规范”不不够重视；

⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进； ⑶、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进；六、改进措施：

1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议；

2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常工作及新人培训；

3、根据“等级医院”评审要求，希望在文书记录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。

七、20xx年护理文书质量控制明星病区： 泌尿外科病区 肾内科病区

附属医院护理文书质控组 黄文红

20xx年x月x日

第二篇：20xx年护理质控总结

20xx年护理质控总结

加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效，是护理工作永恒的主题。20xx年院领导、护理部将“质量安全”列为护理工作的首要目标，为此全科护理人员努力落实以下方面工作，确保了全年无重大差错事故发生。现将工作情况汇报如下：

一、实行了护理质量二级管理体系，开发提高组长发现问题，解决问题的能力，同时发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，全面提高护理质量。

二、建立了检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制。考评方式以现场考评护士业务操作能力，查看管床病人情况、查看管床记录、听取医生意见等，确立了总体评价。

三、建立了管床护士工作联系本，发现护理工作中的日常问题，检查整改措施落实情况，引导和规范护理人员行为，增强了管床责任心。

四、进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，对每份护理文书采取“办公护士——质控员——护士长”的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。

五、加强护理过程中的安全管理：

1、加强护理安全三级监控管理，科室每月进行护理安全隐患整理，并做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析。从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。对反复出现的同样问题追究到个人。

2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强了对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任，杜绝了严重差错事故的发生。

3、对科室的硬件设施有常规检查记录，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保证了设备的完好。

今后，我们将继续把“质量安全”放在护理工作的首位，进一步努力完善细节，消除差错事故的发生。