护理部召开二季度护理不良事件分析会报道

时间：2024.5.4

护理部召开二季度护理不良事件分析会

护理部6月份通讯报道为贯彻落实“以病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件，进一步提高全院护理人员的安全防范意识，提高护理质量，确保患者住院安全。护理部于6月x日下午在门诊四楼大礼堂组织召开了护理不良事件分析会，全院共有260余名护士参加了此次会议。

分析会由护理部张主任主讲，将今年二季度临床上发生的给药差错、压疮、跌倒、坠床、管道滑脱及意外伤害等护理不良事件进行了认真总结、点评，据护理部统计，二季度科室共上报不良事件18例，其中护理投诉5例，分别占比例为跌倒29%，给药错误29%，操作失误24%，自杀6%，其他12%。随后张主任举例7件较为典型的护理不良事件进行了客观分析，从多方面认真剖析发生不良事件的原因及潜在的护理安全隐患，并制定切实可行的安全防范措施，目的是从中吸取经验、总结教训，避免在今后的护理工作中出现类似问题。同时也要求全院护理人员严格执行各项护理核心制度，护士长加强管理和督查，对重点病人、重点护理人员、重点时段做好安全防范，时刻提高安全意识，确保患者安全。会上还学习了护理不良事件的概念、差错事故的分类及护理不良事件报告登记表，鼓励各科室主动报告不良事件，及时进行总结、防患于未然。最后，张主任强调，护理工作环环相扣，护理安全人人有责，再好的技术，再完善的规章制度，也无法取代护理人员自身的素质和责任心。此次护理不良事件分析会的召开为全院护理人员上了一堂生动的安全警示教育课，对年轻护士的成长给予了很大的帮助，增强了全院护理人员的护理安全防范意识，为确保护理安全，提高护理质量铸造了一道重要防线。

第二篇：20xx年二季度护理不良事件情况汇总及分析整改

20xx年二季度护理不良事件情况汇总及分析整改

跌倒4例：内科3例、外科1例

相关因素： 1、卫生间有防滑垫、病员自行将防滑垫取开。2、地面有水迹，为卫生间水龙头水压高，用水时溅出所致。 3、病员鞋底不防滑 4、严格卧床休息的高危病人在家属陪伴下上厕所5、服用抗癫痫药物、清肠剂。6、不清楚病员过往有美尼尔病史。

整改措施： 1、各科规范性放置防滑垫，加强宣教，讲明重要性，请病员或家属配合，不要随意取开。 2、要求全院各科调节卫生间水龙头的角阀，控制好卫生间的水压，防止病员或家属用水时溅出，地面有水迹时护士长或护士要督促清洁工要及时保洁打扫。3、跌倒高危病员一定要穿防滑的鞋。 4、高危病人应在床上大小便，加强分级护理的落实，应与家属和病人作好沟通，讲明重要性。 5、服用特殊药物的病人要加强防跌倒的宣教，特别是过往有美尼尔病史的病人。

坠床1例：内科

相关因素：1、患者入院跌倒评估评分5分，属于高危，护士执行了相关预防措施，床尾悬挂警示牌，已行宣教，发生事件时护士刚给病员拔完输液针，家属离开了病人，护士在护士站听到声音立即查看发现，事后予以了积极的处理。 2、分析事件发生系病员家属离开房间上厕所，病员有需要，床旁无人时从床档上翻下所致。3、护士宣教不足、告知与沟通未到位。

整改措施： 1、加强对老年病人的管理、加强护患沟通，及时了

解病人需要。 2、加强重点时段的病人管理、特别是夜间，值班护士应加强巡视。 3、对老年病人应特别交待留陪伴。

自伤1例：外科

相关因素：1、病人擅自离院，受到外界因素刺激是导致事件发生的主要原因。

整改措施：1、科内加强入院宣教，严禁病人私自离院，对擅自离院的病人应电话追踪，作好记录。

管道脱落1例：外科（胃管脱落）

相关因素：1、病员感觉不适，未了解置管重要性。

整改措施：1、加强宣教，让病人能了解管道的作用，理解、配合治疗。 2、责任护士加强巡视。

给药错误1例：内科（严重差错）

相关因素：1、护士在执行医嘱过程中，转抄医嘱无误（执行单上正确），在口服药标签上写明服药剂量及次数时写错，在发药给病人时带了口服药执行单，但只是查对了床号、姓名。未查对剂量及用法。违反了查对制度。 2、夜间工作不忙，护士工作未认真、细致，一边写一边在回答这个病人家属的问题，未专一完成一件事情。 3、本人安全质量意识还较薄弱，尚需加强。

整改措施：1、科室内组织讨论此次事件，对发生事件的过程、原因、影响、改进措施等进行分析、讨论。以防类似事件再次发生。

2、科内组织学习查对制度及患者十大安全目标，利用晨间抽问反复巩固知识，强化安全意识及理念。 3、强调发药时或者给药时的“专

注”，避免打挠。如有病员需要有问题询问时应安排好主次。

血标本错误1例：外科

相关因素：1、采备血标本时无电子打印标签，护士备血时先用手写，第二个护士打印了标签去贴增加了安全隐患。2、护士工作中未执行查对制度

整改措施：1、全院各科加强查对制度学习，护士长加强督查。2、护理部与信息科、医务科进行协调，改变备血处理流程，医生下备血医嘱后护士同样可以打印出电子小标签，减少了再次贴标签流程。

医嘱执行错误导致转运错误1例：外科

相关因素：1、管床护士执行医嘱时未执行查对制度，导致医嘱执行错误。 2、转运护士不是管床护士，转运流程有待讨论。3、转运护士未查对医嘱。 4、转运前转运科室会电话通知接收科室接收病人，接收科室接收该病人时有疑问未询问。

整改措施：1、加强查对制度的学习和执行。2、护士长重点监督执行情况。3、严格按转运流程操作。 4、转运护士应为责任护士，以确保病人安全。

锐器伤9例：全院各科

相关因素：1、有4名为实习护生，1名内勤工人、4名护士。2、将头皮针放入锐器盒时不慎被刺。3、外界环境干挠。 4、实习生自我防护意识淡薄。

整改措施：1、加强护生职业防护知识培训，在入院时及入科前均要进行培训，护士长在科室小讲课计划中要有相关内容。2、加强

培训，增强护生职业防护意识。 3、加强注射安全管理，操作前评估操作环境。

药物不良反应6例：全院各科

相关因素：1、红花黄色素1例。 2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。

3、头孢硫脒3例。4、头孢呋辛钠。5、白眉蛇毒血凝酶。

整改措施：1、夏季来临，各科要严格遵守用药相关规程，现配现用。2、用药时应用好告知。 3、用药过程中密切观察药物作用及副作用。4、如有异常，及时报告医生进行处理。

输液反应2例：外科、感染科

相关因素：发热反应、过敏反应

整改措施：1、输液前认真检查药液的质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。2、严格无菌操作。 3、发生反应后及时通知医生给予处理。

输血反应2例外科、ICU