团体保险医疗理赔申请书
（以下带*项为必填项）
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
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单证编码：FTX600201
团体门诊医疗保险理赔申请书
理赔申请指引：
1、 请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。
2、 每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行。
3、 请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料（原始单据若需退还请同时提供复印件，已赔付的医疗收据不再退还原件）。
4、 相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后，勿粘贴。
5、 退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
以下栏目请申请人填写
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申 请 人 留 存
创新百年 关爱永恒
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团体医疗险理赔申请书
理赔须知
一、 理赔申请指引
1. 本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。其他类型的理赔案件请填写《团体保险理赔申请书》。
2. 请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项。
3. 主被保险人与附属被保险人均需申请理赔时，应分别填写两份申请书。
4. 所有理赔申请资料建议使用订书机装订牢固，小于A4纸大小的材料请用订书机牢固装订在A4纸上。您也可以采用粘贴方式固定材料，但需要将小于A4纸大小的材料用平铺的方式粘贴，切不可重叠粘贴，以便于我们收到材料后进行扫描。所有理赔材料请按照时间顺序装订。
5. 如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，保险公司将不予受理。
6. 被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起六十日内提出。
二、 理赔申请资料
申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料，对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，将会另行通知您补充。
1、医疗费用发票原件及费用明细清单。
2、由就诊医院出具的病历材料和检查报告复印件。
3、若就诊原因为意外的，还需提供意外事故证明。
4、若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。
三、 理赔申请索赔单证要求
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团体医疗保险理赔申请书（员工本人门急诊专用）
员工门急诊发票原件不退返
提醒：“√”栏为必填栏。
理赔申请指南：
1、本申请书只接受员工本人的门急诊理赔；请端正、完整、正确填写相关内容。
2、同一次门诊（指同一家医院的同一天就诊）在同一行合计填写。
3、收据数量请填写发票原件的张数（药品清单、费用清单、化验报告、病史等张数勿计入）。
收据合理金额=各张发票大写合计金额相加-自费费用-分类自负-附加支付-统筹支付。
或收据合理金额=各张发票帐户支付﹢自负（不含分类自负、自费、附加支付和统筹支付）。
4、请同时提交员工的《上海市基本医疗门急诊就医记录册》封面复印件或员工的身份证复印件；
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