1006165 乳腺外科 金香

临床实用外科诊断病理学作业

一．学习《临床实用外科诊断病理学》心得和收获？

通过对临床实用外科病理诊断的学习，我最大的感触就是，这是一门以教会同学怎样学习以及树立怎样的学习心态的课程，而不是争取在短短几十个学时的时间内传输给同学尽量多的专业知识。我认为前者才是学习之根本，才是对学生实实在在有用的内容，甚至影响一生。后者在我们学会了怎样学习之后，在我们需要用到的时候自然会加倍努力的学习。

印象很深的是孙兴旺教授在上第一次课时给我们讲研究生和本科生的区别时说“研究生应该学会如何学习，具有独立思考的能力，学习哲学，学习管理”。不夸张，我当时很震撼。因为很少有老师在讲课的时候会讲学习哲学和管理对一个医生的重要性。现在的卫生部长陈竺强调随着医学的发展，认识疾病应该从人的整体上去认识，而不应该割裂开来认识。后来龙汉安教授在讲肿瘤转移理论的的几个新热点的时候也提到过人体微环境变化与肿瘤的发病和转移的关系。管理不管对自身发展还是工作规划都具有很重要的意义。所以，我认为这个老师的思想很开阔，与时俱进，并没有局限在他的专业知识以内。

除此之外，我还学到了如何阅读。

先看综述，后看论著；多看摘要，少看全文；引用的文章一定要认真读；影响因子不如被引用次数；模仿有助你成功；学术交叉和国际合作提高学术水平；阴性结果也是结果（不能造假）。孙教授还说一个研究生每天至少应该花5-6个小时看文章， 我想这样每天可以吸收大量信息。

记得一次孙教授在讲术中冰冻切片的时候，我认为单靠术中切下的肿块边缘是否干净就判断手术是否切干净，不是特别稳当。理由是对病理医生来说难度大，特别是肿块很大或者多个肿块的时候那得要做多少张切片啊，然后每张还要仔细看。对临床医生来说也很难选择，如果病理报告是切干净了还好，没切干净的话向哪个方向扩大切除范围呢？我记得我有点紧张，可能没表述清楚。孙老师听了我的问题，他却很高兴，详细给我讲了术中冰冻切片用于判断手术切除是否彻底是很有意义的，而且每个科的医生在手术前就会制定假如手术切除不彻底的扩大手术方案。最后他说了一句话我至今印象很深，“有用就好”。我当时就在想，这老师的心态多包容啊。

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2011执业医师技能考试：完美病例分析

◆题号1，男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。

一，初步诊断：1.慢性乙型肝炎，肝硬化（失代偿期），脾功能亢进。2. 自发性腹膜炎 二，鉴别诊断：1.其他类型肝硬化：丙肝肝硬化，酒精性肝硬化，药物性肝硬化

2.引起腹水的其他疾病：肿瘤性疾病，结核性腹膜炎等。

三，进一步检查：1.尿常规，粪常规+隐血，肾功能，电解质，血气分析，血氨。

2.甲胎蛋白（AFP）

3.丙肝病毒标志物

4.腹部B超或CT

四，治疗原创：1.一般治疗：选择高热量，富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。

2.应用抗菌素药物。

3.腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。

4.抗病毒治疗。

5.保肝治疗及对症处理。

◆题号2，男性，18岁，乏力，纳差，恶心2周，皮肤，巩膜黄染1周。

一，初步诊断：甲型病毒性肝炎

二，鉴别诊断：1.溶血性黄疸

2.梗阻性黄疸

3.其他类病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）

4.急性胃肠炎

三，进一步检查：1.尿常规，粪常规，肾功能，电解质，凝血功能。

2.乙、丙、丁、戊肝病毒免疫标志物

3.腹部B超

四，治疗原创：1.一般治疗：注意休息，清淡饮食，高热量、优质蛋白饮食，避免饮酒，避免使用肝损害药物。

2.护肝、退黄治疗

3.其它对症处理

4.门诊随访（肝功能、腹部B超）

◆题号3，男孩，7岁，发热6天，咳嗽5天。

一，初步诊断：肺炎支原体肺炎

二，鉴别诊断：1.支气管炎

2.病毒性肺炎

3.细菌性或真菌性肺炎

4.肺结核。

三，进一步检查：1.血沉检查或痰细菌培养。

2.肺炎支原体抗体检查

3.血生化检查

4.必要时行胸部CT或支气管镜检查

四，治疗原创：1.病原治疗：首选大环内酯类。

2.对症治疗：降温，化痰，雾化

3.一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染。

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诊刮手术同意书

姓名： 性别： 年龄： 病室： 床号： 住院号： 术前诊断：

患者经医生详细检查和诊断，认为需要行手术治疗，鉴于该疾病的特殊性，因为与手术有关的疾病和并发症等危险因素，术中，术后可能发生的意外情况及生命危险，患者及家属表示理解并且承担风险，同意由贵医院实施手术，对于术中遇到的各种难以预料情况在术前谈话遗漏之外，医生有权进行相应的处理，术后加以告知。

特别告知：

1）术中大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

2）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；

3）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；

4）请于检查后2周内避免性交；

5）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位该检查仍然有漏诊可能。

拟行手术：

患者及家属理解上述告知内容，愿意承担法律责任，授权医生实行手术。 家属及相关人员签字：

患者签字：

医师签名：

时间： 年 月 日 时 分

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分段诊刮术

目的：

诊断性刮宫简称诊刮，是诊断宫腔疾病的重要操作之一，其目的是刮取宫腔内容物做病理检查协助诊断。若疑有宫颈管病变，须对宫颈管及宫腔分步进行刮宫，称分段诊刮。

适应证：

绝经后子宫出血或老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及时。

确定疾病的原发部位，对某些疾病进行正确的分期。

禁忌症：

各种原因的外阴及阴道炎症。

急性子宫内膜炎、慢性盆腔炎急性发作。

滋养细胞肿瘤虽非绝对禁忌，但应慎慎。

术前准备：

1. 术前查血常规、测体温。45岁以上者测血压、脉搏，疑心脏病者需做心电图，必要时备血。伴有子宫炎症者，术前开始使用抗生素，直至术后3-5天。

2. 带操作口罩及帽子，洗手。

3. 准备操作包，注意无菌操作。

4. 告知患者操作中可能有不适，请其配合，签手术知情同意书。

操作方法：

一般不需麻醉。对宫颈内口较紧者，酌情给镇痛剂、局麻或静脉麻醉。

1.嘱患者排空膀胱后取膀胱截石位，做双合诊：了解子宫大小及位置。

2.常规消毒外阴、阴道，铺无菌孔巾。（外阴消毒顺序按接产顺序）放置阴道窥器暴露宫颈，消毒阴道与宫颈。（消宫颈、穹窿、阴道3遍后，宫颈再消1遍；窥器（强力碘润滑））

3.先不探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断

4.宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，置纱布一块于阴道窥器后叶上，顶端达阴道后穹隆处，用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周，将所刮取组织置纱布上，取出带有组织的纱布。

5.子宫探针探子宫方向及宫腔深度。阴道后穹隆处再置纱布一块，然后刮匙进入宫腔，按顺序刮取子宫内膜，从宫底开始刮取内膜，达宫颈内口，按顺时针或逆时针方向依次前壁→右侧壁（或左侧壁）→后壁→左侧壁（或右侧壁）→双宫角→宫底，遍及整个宫腔。（注意：更换刮匙）。取出带有子宫内膜的纱布，再次消毒宫颈口，取出阴道窥器。

6.将刮出的宫颈管黏膜组织及宫腔内膜组织分别装瓶、固定，分别送病理检查。（装取组织需不同镊子 ）

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概述

诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，作病理检查以明确诊断。如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管粘膜和子宫内膜，称分段诊刮。

适应症

1.子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其它病变如流产、子宫内膜炎等。

2．对功血或不全流产，作诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。

3．不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。

4．闭经如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。

5．宫外孕的辅助诊断

禁忌症

合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮，应先予以抗感染再作诊刮。

操作步骤演示

1.排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。

2．行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。

3．用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。

4．用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔）

5．用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。

6．刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔 有无变形、高低不平等。

7．刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理检查。

注意事项

1.正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。

（1）了解卵巢功能：应在月经前1-2天或月经来潮24小时内。

（2）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前1-2天或月经来潮24小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第5-7天诊刮。出血多或时间长，则抗炎治疗随时诊刮。

（3）原发不孕：应在月经来潮前1-2天诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。

（4）子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12小时内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗痨药）。

2．条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇痛剂或静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。

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诊断性刮宫术前告知同意书

诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：

1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。

2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。

3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。

4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。

5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。

6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。

7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。

8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。

9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。

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中医药治疗围绝经期子宫内膜增厚型功血38例（河科大一附院）

田万静

围绝经期子宫内膜增厚型功血，在围绝经期异常子宫出血中较为多见，是指妇女在围绝经期调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无气质性病变存在，主要表现为月经周期、经期、经量的异常，是妇科常见病，属中医崩漏之范畴。近年来，笔者采用中医绑证治疗该病38例取得较好疗效，现总结如下：

1J临床资料

本组共38例，系我院门诊病例，皆为经产妇。年龄45岁～50岁20例，50岁～55岁1 8例，孕次2～6次，产次1～3次，有剖宫产者10例，放环史者I 5例，病程最短者6个月，最长者3年。 2诊断依据

2．1临床表现

月经周期紊乱，骤然I缸崩或淋漓不净，经久不愈，或伴头晕、乏力、胸闷、心悸等全身症状，舌质紫，或兼瘀点、瘀斑，苔薄，脉细涩。

2．2妇科检查

阴道内可见暗 色血液或夹血块，子宫正常大或略大，双侧附件区未及包块，无 痛。

2．3超声检查

子宫内膜总厚度>1．6cmt 1

2．4病理学检查

就诊3月内均行诊刮术，刮出物病理报告示子宫内膜呈不同程度增生，排出予宫恶性病变。

2．5治疗状况

38例中，辨证治疗缓解后复发者6例；激素治疗无效者10例；多种西药(包括抗菌素)交替治疗无效者1 5例；中西药结合治疗无效者7例。

3治疗方法冶则：活血祛瘀，健脾温肾。清宫阿胶膏，１０天为一疗程。一天三次，一次１０粒，4疗效标准与治疗效果

4．1疗效标准

显效：l～2疗程，出血止，月经周期、经期、经量均恢复正常，诸证缓解或消失，随访一年未复发；有效：1～2疗程，出血止，停药不久出现不规则出血，连服3～6个月，月经周期恢复正常；无效：1～2疗程，出血无好转，诸证未减，甚至加重，改用其他方法治疗者。

4．2治疗结果

显效l9例，占50％；有效13例，占34．21％；无效6例，占15．79％。总有效率84．21％。

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