为健全完善各项医疗管理制度职责，建立了医疗质量及安全管理方案与考核标准，定期进行督，下面是小编搜集整理的关于医疗机构依法执业自查报告，欢迎阅读查看。

篇一：关于医疗机构依法执业自查报告

　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院严格按照《执业医 师法》《中华母婴保健法》《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，并针对 《民营医疗机构质量管理考核评价工作方案的通知》 精神我单位进行了自查自纠工作。自查情况如下：

　　一、机构资质：

　　我院单位全称为“武汉王家湾中医门诊部” ，位 于武汉市汉阳区永丰街杨家大湾 185 号，性质为民营所有制;法人代 表： 张积银， 主要负责人： 李仕忠。 我院具有汉阳区卫生局颁发的 《医 疗机构执业许可证》 ，执业许可证号：6823105234XX517d1202，在 有效期限内。

　　二、人员资质：

　　我院现有医护人员 14 人，药剂人员 5 人，均通 过全国卫生技术资格考试，取得执业资格证。

　　三、医疗质量管理

　　1、我院设置了中医、内科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康 复科、西医内科，根据患者需求导诊分诊，合理安排门诊科室。 2、门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》《处方管理 、 办法》的规定。门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。 3、门诊设有抢救室，抢救室设备齐全，急救器材、药品定位放 置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。常用抢 救器械、无菌包、吸痰盘、输氧盘均在有效期内使用。门诊抢救工作 及时，有上级医师参加并进行指导。

　　四、规章制度及岗位责任制

　　1、按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实 施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员 岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高 服务水平。 2、对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、 院内感染和消毒管理、处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物 的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消 毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。 对所有医 疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容 器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” 。一次性使用医疗 用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型 后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的 医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培 训，并具有专用防护设施设备。 3、管理报告情况：我门诊建立了严格的疫情管理及上报制度， 规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规 范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。 4、管理自查情况：经查我从未使用过假劣、过期、失效以及违 禁药品 5、明确岗位责任制，定职定岗

　　五、 “三基三严”的培训与考核

　　护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度 等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操 作规程。落实护理分级护理、巡视、查对、遗嘱执行、危重病人抢救 护理、消毒隔离等基本制度。

　　六、医德规范学习

　　定期组织医德规范学习培训，提高医务人员的职业素养。

篇二：关于医疗机构依法执业自查报告

　　为认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查整改，情况汇报如下：

　　一、 医疗质量、安全管理基本情况

　　(一)健全安全管理体系，职责明确，责任到人。

　　制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗(如介入性诊疗操作的流程)，严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

　　(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。

　　(三)健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。

　　(四)在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　　(五)根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

　　二、切实加强护理安全质量教育

　　(一)树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。

　　(二)明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。

　　(三)加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的学习。

　　(四)严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。

　　(五)加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。

　　(六)落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意书的签署。

　　三、存在的不足

　　(一)对各项规章制度的落实有些不到位。

　　(二)病历书写及护理文书存在缺陷。

　　(三)医疗纠纷预防处理机制有待完善。

　　(四)护理管理方面有待改进。

　　四、具体的整改措施

　　(一)认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》《医疗事故处理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期召开安全分析会议。

　　(二)建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。

　　(二)加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。

　　(三)加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规收集整理范。参照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。

　　(四)建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。

　　(五)严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及安全的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行目标管理责任制，职责明确。

　　为进一步加强医疗行业监管,整顿和规范医疗机构执业行为,维护人民群众健康权益,很多地方都有开展医疗机构依法执业自查工作，下面是小编整理的关于医疗机构依法执业自查报告，欢迎大家参考!

　　关于医疗机构依法执业自查报告一：

　　根据×××市卫生局《×××市2016年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔2016〕15号)的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

　　一、领导高度重视，成立自查领导小组

　　于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

　　二、坚持依法执业，规范执业范围

　　1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

　　2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

　　3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

　　4、没有违法、违规发布医疗广告

　　5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

　　6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

　　三、认真落实基本药物制度

　　×××卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

　　四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

　　严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

　　总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。

　　关于医疗机构依法执业自查报告二：

　　2014-2016年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。

　　一、行动概况

　　自2011年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：2011年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;2012年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报;2013年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

　　二、监督情况

　　三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

　　各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

　　三、行政处罚情况

　　三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。

　　行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。

　　四、行动成效

　　经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：

　　1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。

　　2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。

　　3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。

　　五、下一步工作

　　1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果

　　根据新一轮医改提出“到2020年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。

　　2.进一步完善依法执业监管机制

　　各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。

　　3.进一步提升依法执业监管能力

　　各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用;此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。

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