关于在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的有关规定

各科室：

由于医院现运行的出院疾病诊断证明书，系已加盖好公章下发至科室及电子打印的出院记录难辨真实性，在日常监管中存在一定困难，医疗保险、商业保险机构、社会救助机构也多次要求加盖医院公章以保障医疗文书的真实性，此外还可以防止部分医疗欠费。因此迫切需要对现有医疗文书的运行进行规范。经借鉴兄弟医院的经验，院领导批准，同意自20xx年1月1日起在出院记录、疾病证明书上统一加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”，并规范出院流程和打印出院清单流程，具体措施如下：

一、各科室护士长自本规定下发之日起到总务科仓库领取新版空白疾病证明书，新版疾病诊断证明书已经注明“本证明书无医师签名和医院公章无效”，今后医务科不再提供已经加盖好公章的疾病诊断证明书，原已经加盖好住院部公章的疾病证明书由护士长全部收回交医务科。

二、医院统一出院记录格式和版本，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后与疾病诊断证明书一同交给值班护士，值班护士在系统上结算完费用后点击出院。

三、患者（或家属）到值班护士处领取医师签名的疾病证明书、出院记录和自己保存的预缴费用押金单至住院部一楼入院处办理出院手续，入院处工作人员在患者结清账后出具统一收据并在患者出院小结和疾病证明书上加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”。

四、患者（或家属）凭出院后结账收据（#5@p）至住院科室护士站打

印出院清单，值班护士打印完清单后在患者结账收据（#5@p）背面注明“已打印清单”字样。

五、费用清单需加盖公章者需返回入院处加盖财务专用公章。

六、患者携带疾病证明书、出院记录、结账收据和费用清单离院或者办理医保报销手续。

七、门诊疾病证明书仍然按现有程序进行，直至原有的老版疾病证明书用完为止。

八、入院处只负责出院结账时在出院记录、疾病诊断证明书上加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”。出院后如遗失补打或者复印出院记录等病历，需要到医务科（门诊七楼）依据病历管理规范办理。

九、24小时出入院记录、死亡记录和死亡医学证明书参照出院记录和疾病诊断证明书加盖公章。

十、本规定自20xx年12月23日起试运行，20xx年1月1日起全面实行，期间如有疑问请及时与医务科联系。联系电话：8221065。

医务科

20xx年12月18日

第二篇：出院记录

北安庄乡卫生院

出 院 记 录 姓 名: 朱文俊 性别: 女 年龄: 69 职业: 农民 科别: 内科 入院时间: 2011-9-5

出院时间: 2011-9-13 9：17 15：00

入院情况：主因头痛、头晕、恶心3日余入院. 患者于3日前无明显诱因出现头痛、头晕伴视物旋转，恶心无呕吐，以活动时加重，平卧休息后减轻。患者自行口服降压药物治疗（具体药物不详）症状无缓解后随来我院就诊，门诊以1、脑梗塞

2、颈椎病3、高血压4、糖尿病收住院。查体：T：36.4℃ P：64次/分 R：18次/分Bp：150/100mmHg神清，心肺腹未见异常。肌力正常，肌张力可，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射均正常，无病理反射辅助检查：血常规 Hb 110g/L WBC 8.0×109/L N 70％ L 30％，血糖7.7mmol/L,尿糖（+）颈椎X片示：颈椎病 入院诊断：1、脑梗塞2、颈椎病3、高血压4、糖尿病

诊疗经过：患者入院后完善各项辅助检查，根据患者头痛头晕伴视物旋转，恶心及X片示：颈椎病，可诊断：脑梗塞、颈椎病、高血压、糖尿病。用甘露醇降低颅内压，倍他司汀、复方丹参、能量合剂扩张血管，改善微循环，增加脑血流量。口服西比灵、眩晕停、二甲双胍等药物给予治疗。病人情况好转。于9月12日晚18:00出现呕吐，头晕，血压升高，给予对症治疗。13日下午病人要求转上级医院进一步诊治。 出院诊断：1、脑梗塞2、颈椎病3、高血压4、糖尿病

出院情况：患者有轻微头晕头痛，恶心、呕吐。心肺腹未见异常，神经系统未见常，生理反射正常，无病理反射。

出院医嘱：注意控制血糖、血压。

住院医师签字：马广学 主治医师签字：

P: 第 页 1