协 议 书
甲方： 住址：
乙方： 住址：
甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，达成如下协议：
一、本协议签订后，甲方同意一次性支付乙方医疗费共计人民
币 元（小写： ），乙方须签写收条。乙方同意放弃对甲方的刑事责任追究，之后甲方不再负有任何其他经济或法律责任。
二、乙方今后出现任何问题均与甲方无关。
三、甲、乙双方不因此事结有怨恨，引起日后不必要的麻烦。乙方今后不得再因此事向甲方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为。
四、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿其他损失。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，公安机关留存一份，自签字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
见证人：
年 月 日
第二篇：人身损害赔偿协议书,城区分局
赔偿协议书
甲方： 身份证号： 乙方： 身份证号：
甲乙双方就乙方在20xx年9月6 日受伤事宜进行协商，现乙方拒绝甲方提出的手术治疗方案，自愿要求出院，乙方自行进行治疗并对后果负责，乙方提出以甲方一次性了结赔偿事宜，经协商一致，甲方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。
一、甲方一次性支付给乙方医疗费、误工费、护理费、残疾补偿费、住院生活补贴费和营养费、交通费等（含按最高法院人身损害司法解释计算的所有项目）共计44800元整(大写：肆万肆仟捌佰元整)，其中不含甲方已支付的医疗费、生活费等费用。
二、甲方将上述44800元整(大写：肆万肆仟捌佰元整)于本协议签订后三日内支付现金。
三、甲方履行付款义务后，双方就乙方受伤赔偿事宜一次性了断，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用。
四、甲方履行付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议自甲乙双方签署后生效。本协议一式二份，甲乙双方每人各执一份。
甲方： 乙方：
在场人：