福建省泉州医学高等专科学校 内科护理学 实验报告

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实验内容 实验一 呼吸系统及其疾病护理案例分析课

情景一

张先生，39岁。以寒战、高热及胸痛3天入院。3天前淋雨后病人突发寒战、高热(体温39．8℃)伴头痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，右侧卧位可缓解。曾到附近诊所诊治，经青霉素肌内注射2次(量不详)．症状未见好转。昨日胸痛加剧，并有咳嗽，咳少量铁锈色痰伴气促。

护理体检：T 39．8℃，R 30次/分．P 110次/分，BP 120/80mmHg。急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红．口唇发绀，颈软，右上肺触诊语颤增强．叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛．双下肢无水肿。

X线胸片显示右上肺野大片致密阴影，呈肺叶分布。血常规：白细胞计数18.0×10/L，中性粒细咆88%，伴核左移。

1、最可能的临床初步诊断是什么？一般首选何种抗生素？

肺炎球菌肺炎，一般首选青霉素G

2、列出该病人目前主要的护理诊断及合作性问题?

①体温过高 与细菌引起肺部感染有关

②疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关

③气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸面积减少有关

④潜在并发症：休克型肺炎

⑤知识缺乏 缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识

3、作为护士应重点观察病人的哪些情况?

严密监测并记录生命体征、神志和尿量，并做好记录。尤其应注意密切观察体温的变化。注意有无呼吸困难及发绀，及时适宜给氧，警惕休克型肺炎的发生。若患者高热持续不退或退后复升，极度呼吸困难、心悸、神志明显改变，不能随体温下降而缓解提示可能有并发症存在

4、针对病人的高热症状，应该采取哪些护理措施？

①高热时物理降温，如在额头上冷敷湿毛巾、温水擦浴、酒精擦拭、冰水灌肠等，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，防止大量出汗和虚脱。病人出汗后应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥，并注意保暖，鼓励过饮水

②高热及暂时不能进食者需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿

③口腔护理：高热病人唾液分泌减少，消化功能障碍，易出现口唇干裂、口周疱疹或口腔溃疡，应鼓励病人经常漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适

④密切监测体温

情景二

病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。

1、请分析病情发生了什么变化？

休克型肺炎

2、怎样配合医师进行紧急抢救？ 9

①安置病人仰卧中凹位，头胸部抬高20°、下肢抬高30°，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，注意保暖（忌用热水袋，以防血管扩张致血压下降），高流量吸氧

②补充血容量 迅速建立两条静脉通道，遵医嘱补充液体，维持有效血容量，减低血液的粘稠度，防止弥散性血管内凝血。第一条静脉通道首先输入低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加入糖皮质激素和抗生素；另一条静脉通道先输入5%碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。应用多巴胺、间羟胺过程中应注意保持输液通道通畅，防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效。 ③监测病情 严密监测和评估病人意识、血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤、黏膜、尿量的变化，判断病情转归。如病人神志逐渐清醒、皮肤及肢体变暖、脉搏有力、呼吸平稳规则、血压回升、尿量增多，预示病情已好转

①体位

②吸氧

③补充血容量

④纠正酸中毒

⑤应用血管活性药物

⑥对因治疗，如使用抗生素

⑦病情转归观察

第二篇：呼吸系统疾病的主要临床表现

呼吸系统疾病的主要临床表现

（二）症状

呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急（促）、喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不伺的特点。

1．咳嗽 急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳（尤其在夜间规律发作），可能是咳嗽型哮喘，高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管，持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。

2．咳痰 痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染，大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。

3．咯血 痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血（特别是24小时达300ml以上），多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症；二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血（参见第三篇第八章）。

4．呼吸困难 呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难。急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸和胸腔积液。肺血栓栓塞症常表现为不明原因的呼吸困难。左心衰竭患者可出现夜间阵发性呼吸困难。慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴有哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性呼吸困难；支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气管痉挛，则引起呼气性呼吸困难。此外，气管、支气管结核亦可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并呈进行性加重。

5．胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。胸膜炎常在胸廓活动较大的双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关。自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。亦应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

三）体征

由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）；胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。（四）实验室和其他检查

1．血液检查 呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。

2．抗原皮肤试验 哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。

3．痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞＜1O个，白细胞＞25个为相对污染少的

7痰标本，定量培养菌量≥1Ocfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤维

支气管镜（简称纤支镜）防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，此时培养菌

3量≥10cfu/ml即有诊断意义。反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。

4．胸腔积液（胸液）检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出性或是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

5．影像学检查 胸部X线透视配合正侧位胸片，可发现被心、纵隔等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。高电压体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度。磁共振显像（MRI）对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或获得性血管病变的诊断；支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

6．支气管镜和胸腔镜 硬质支气管镜检查已被纤维支气管镜（纤支镜）所替代，前者仅必要时才用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深人亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，作黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查；并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查，有助于明确病原和病理诊断；还可通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作气管插管。胸腔镜已广泛应用于胸膜活检、肺活检。

13399m99m99m7．放射性核素扫描 应用氙或锝-二乙三胺五乙酸（Tc-DTPA）雾化吸人。锝

99m大颗粒人血清聚合清蛋白（Tc-MAA）静脉注射对肺区域性通气／灌注情况、肺血栓栓塞症

67和血流缺损，以及占位病变的诊断有帮助。镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌

18等诊断有一定参考价值。近年发展了正电子发射计算机体层扫描技术（PET），采用F二脱

11111113氧葡萄糖，C乙酸、C胆碱、C蛋氨酸或N氨水可以较准确地对＜1cm的肺部阴影及肺

癌纵隔淋巴结有无转移进行鉴别诊断。此外，尚有放射性核素免疫显像，肿瘤受体显像，基因显像及肿瘤报告基因显像等技术均可作为肺部肿瘤早期诊断的重要参考。

8．肺活体组织检查 经纤支镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；近胸壁的肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT引导下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可通过纤支镜，在CT引导下从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材。以上几种方法的不足之处为所取肺组织过小。故为明确诊治需要，必要时可作开胸肺活检。

9．超声检查 作胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液及穿刺活检。

10．呼吸功能测定 通过其测定可了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度。对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值。如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。这些变化常在临床症状出现前已存在。两种通气障碍的特点见表2-1-1和最大呼气流量容积曲线图2-1-1。测定通气与血流在肺内的分布、右心系统静脉血向左侧的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，如特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定，再结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭（简称呼衰）病理生理有进一步了解，并能对呼衰的性质、程度以及防治和疗效判断等做出全面评价。