铜仁职业技术学院医学系
2013届毕业实习典型病例分析报告
题目：
姓 名 何远文
专 业 医学影像技术
班 级 103影像（2）班
指导教师 鸿 职称 副教授
实习医院 织金县人民医院
日 期 20xx年6月
填写说明
1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔填写；
2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填；
3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰；
3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误；
4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等情况，将视为分析报告不合格，不予以正常毕业；
5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到5例以上，并具有一定分析意义的疾病。
医学系毕业实习典型病例分析报告
期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。
并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。
2.临床表现
脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。
3.并发症
脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条：
3.1 肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。
3.2 上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。 [1][3]
铜仁职业技术学院医学系
（注：此页须手写，不能打印）
第二篇：内科典型病例分析报告
内科典型病例分析报告
男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。 患者5天前，洗澡受寒后出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽，咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛，门诊给予口服先锋霉素、止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5度至40度，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。
既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。
查体：T39℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmhg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（—），气管居中，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性罗音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。 实验室检查：HB140g，WBC12*109/L,N82%,L18%,PLT180*109/L,尿常规（—），粪便常规（—）。
分析步骤：诊断及诊断依据
本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性） 其诊断依据是：1，病史中急性起病，着凉后寒
战，高热、咳嗽、咳铁锈色痰。2，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。3，血WBC增高，中性粒细胞比例增高。
鉴别诊断：其他类型肺炎，1，干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌，2，葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性，3，革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。
急性肺脓肿早期不易鉴别诊断，但随病情进展会咳出大量脓性臭痰。
肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。
进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：1，x线胸片，可见左肺炎症阴影。2痰直接涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌。
治疗原则
1，抗菌药物治疗，首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。
夏津县人民医院