设置镶牙所医疗机构申请书
本人拟于在宁远镇白家咀村八队（永窖路口）开设镶牙所。该村常住人口壹万余人，常住人口多，现无牙科诊所。为进一步满足附近村民镶牙需要，申请设置镶牙所。自筹资金额叁万元整，其中注册资金壹万元整，设置诊所占地面积60平方米，建筑面积50平方米；其中业务用房40平方米，并购置牙科综合治疗床等诊疗仪器设备。本人已取得口腔修复工中级证。
本镶牙所在申请批准设置后，将自觉遵守法律法规，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立救死扶伤，防病治病，遵守职业道德精神，以门诊服务方式和每天24小时服务时间，服务于该区域内人民群众。缓解广大人民群众看牙、镶牙不便问题。 以上申请请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：白生诏
申请医疗机构名称：白胜兆镶牙所
20xx年3月25日
第二篇：设置医疗机构申请书样例
设置医疗机构申请书(示范文本)
设置单位（人）：XXX（章）
X年X月X日
医疗机构法定代表人任职证明
XXX卫生厅（局）：
兹证明 XXX同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX 担任 XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。
兼任其他职务情况：XXX
特此证明
人事主管部门（章） 上级主管部门（章）
X年X月X日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表签字表
资 信 证 明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。