《药品经营许可证》申请书

                                              年  月  日

受理编号：

《药品经营许可证》申请表

            企业名称：

申请人：                                 

填报日期：          年 月 日

受理部门：

受理日期：          年   月   日

填报说明

一、申请人填写封面和表1，报区药品监督管理部门。

二、填写内容应准确、完整，不得涂改。

三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部门各一份。

四、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、“申请人”包括法人和自然人。

表1          企 业 基 本 情 况

表2           现 场 检 查 情 况

表3                  审 批 意 见

第二篇：药品经营许可证申请表

受理编号：

药品经营许可证申请表

拟办企业名称： 隶属部门（盖章）： 法定代表人（签名）： 企业负责人（签名并按指纹）： 联系人： 联系电话: 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日

吕梁市食品药品监督管理局制

申 请 人 须 知

1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。

2、申请人填报本表时应附如下材料：

（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。

（2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。

（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。

（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。

（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。

（6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）

第七十八条 行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。

第七十九条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

企 业 基 本 情 况 表

药品从业人员情况表

填报单位： 填报日期： 年 月 日

营业场所(仓库)设施设备一览表

质量管理文件目录