固始县张广庙乡卫生院住院病历

门诊号：

住院号：

科别： 外病房： 床号： 合作医疗号：

现病史：1天前无明确诱因出现上腹部及右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热，腹泻及便秘，无血尿及腰痛等，无乏力及盗汗。在上海中山医青浦分院输液（具体用药不祥）治疗，疼痛缓解，1小时前再次出现右下腹疼痛，疼痛较以前加重，经输液治疗疼痛不缓解，为求进一步治疗特来我院，门诊检查后以“急性阑尾炎”收住入院。发病以来睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：平素体健，否认食物及药物过敏史，无输血及献血史，无外伤及手术史，否认“肝炎。结核”等传染病史，预防接种史随社会进行。

个人史：生于原籍，小学文化无长期外地居住史及疫区疫源地接触史，无饮酒及吸烟史。

婚姻史：18岁结婚，配偶健康，夫妻感情好。

月经史及生育史：14 15--30 2012-07-03既往月经量正常，无痛经闭经史，白带正常，孕1产1无产后出血史。

家族史：父母健在，姐弟3人，均健康，育1子1女健康。否认有家族性遗传病史。

体 格 检 查

T:36.4℃ P:72次/分 R：18次/分 BP ：120/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物,鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，口唇无畸形、紫绀、咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛，双肺呼吸运动对称节律整齐，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动于左第5肋间锁骨中线内侧1.5cm处，其搏动强度及范围正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。HR75次/分，律齐，心音柔和，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，肝脾肋下未触及，叩诊肝浊音界正常，肝区无叩击痛，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，麦氏点压痛，反跳痛，疼痛位置固定，未触及肿块，叩诊无移动性浊音，无液波震颤，听诊肠鸣音正常，腰大肌试验（—）结肠充气试验（—）闭孔肌试验（—）。脊柱生理弯曲度存

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病 历 续 页

姓名：季成侠 性别：女 年龄：39岁 床号： 住院号：

在，各棘突无压痛叩击痛，四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指、趾，肛门、外生殖器无异常。神经系统：脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

专 科 检 查

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，肝脾肋下未触及，叩诊肝浊音界正常，肝区无叩击痛，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，麦氏点压痛，反跳痛，疼痛位置固定，未触及肿块，叩诊无移动性浊音，无液波震颤，听诊肠鸣音正常，腰大肌试验（—）结肠充气试验（—）闭孔肌试验（—）。

实验室及诊断仪器检查

血常规：WBC：9.8×109 Hb：112g／L PLT:155×109／L

血生化：GLU :8.3mmol／L AST : 59 U／L ALT :44 U／L TP : 65.0g／L Alb :43.0 g／L A／G1.2

B超： 1.两侧输尿管未见明显占位，

2.子宫卵巢未见明显占位。

入院诊断：阑尾炎。

诊疗意见：1.住院治疗，完善相关检查及术前准备；

2.手术治疗；

3.术后对症治疗。

住院医师：

2

病历续页

姓名：季成侠 性别：女 年龄：39岁 床号： 住院号：

病 程 记 录

2012-7-8 08：00

患者 季成侠 ，女，39岁 以“转移性右下腹痛不适1天，加重1小时”

为主诉入院。1天前无明确诱因出现上腹部及右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热，腹泻及便秘，无血尿及腰痛等，无乏力及盗汗。在上海中山医青浦分院输液（具体用药不祥）治疗，疼痛缓解，1小时前再次出现右下腹疼痛，疼痛较以前加重，经输液治疗疼痛不缓解，为求进一步治疗特来我院，门诊检查后以“急性阑尾炎”收住入院。发病以来睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T:36.4℃ P:72次/分 R：18次/分 BP ：120/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物,鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，口唇无畸形、紫绀、咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛，双肺呼吸运动对称节律整齐，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动于左第5肋间锁骨中线内侧1.5cm处，其搏动强度及范围正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。HR75次/分，律齐，心音柔和，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，肝脾肋下未触及，叩诊肝浊音界正常，肝区无叩击痛，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，麦氏点压痛，反跳痛，疼痛位置固定，未触及肿块，叩诊无移动性浊音，无液波震颤，听诊肠鸣音正常，腰大肌试验（—）结肠充气试验（—）闭孔肌试验（—）。实验室检查：血常

9规：WBC：9.8×10 B超：两侧输尿管未见明显占位，子宫卵巢未见明显占位。诊断依据：

1，病史2，体格检查3，辅助检查；鉴别诊断：1.右输尿管结石2.肠系膜淋巴结炎；诊疗意见：1. 完善检查2. 术前准备3. 手术治疗4. 对症治疗。

住院医师：

2012-07-08 10：30 王文昌主治医师查房记录

主治医师王文昌查房，王医师听取病史汇报，细致查体，详阅病历后指出：现病人目前诊断明确，治疗措施得当，积极完善相关检查，拟定于今日手术，做好各项术前准备工作。遵医嘱执行。

2012-7-08 11：00 术前小结

患者 季成侠 ，女，39岁，病人一般情况良好，各项检查已完成，检查结果示无明显异常，无手术禁忌症，评估患者可以耐受手术及麻醉。拟定于今日下午在手术室行“阑尾切除术”。术前谈话已进行，向患者及家属说明手术方法，麻醉方式以及术中及术后可能发生的并发症及意外情况，患者家属表示理解，并同意手术，已在手术同意书及麻醉协议书上签字，术前医嘱已下，在执行中。

2010-7-08 12：30 术后记录

患者 季成侠 ，女，39岁，于今日11：30在腰硬联合麻醉下行“阑尾切除术”，术中探查见阑尾长约7cm充血水肿尚未化脓，内有多个粪石梗阻，盆腔内有少量积液，探查结束后切除阑尾，术中麻醉平稳，手术过程顺利，术中出血少，术中未出现并发症，术毕

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安返病房监护治疗。术后医嘱以下，已交护士执行中。

2012-7-09 08：00 主治医师查房记录

患者今日术后第一天，神志清，精神一般，体温正常，自诉腹壁切口处疼痛，自觉腹胀，夜间睡眠好，查体心肺无异常，轻度腹胀，肠鸣音4次／分，叩诊无移动性浊音，继续输液治疗，嘱适当下床活动减少粘连，注意保暖，预防感冒。上级医师查房后同意上述处理意见。医嘱已下，交护士执行中。

2012-7-10 08：00

患者今日术后第二天，一般情况良好，病情较前好转，查体心肺无异常，无腹胀，肠鸣音正常，自诉肛门已排气，嘱可进少量流食余无不适之主诉，切口敷料更换一次，切口无红肿无渗出，继续输液治。

2012-7-11 08：00

患者神志清，精神好，体温正常，血压：120／70mmHg; 心肺无异常，无腹胀，腹痛出现，腹软肠鸣音正常，嘱适当床下活动，余无其它不适，治疗同前，密切观察病情变化。

2012-7-12 08：00

患者液体已输完，其家属主动要求今日出院，回家休息治疗，手术切口缝线尚未拆除，回家后各项注意事项已告知患者家属并签字同意出院，出院手续正在办理中。

出 院 记 录

姓名：季成侠 性别：女 年龄：39岁

入院时间：2012-7-08 08：00

出院时间：2012-7-12 16：00

共住院天数：5天

入院时情况：以“转移性右下腹痛不适1天，加重1小时”为主诉入院。 入院查体:腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，肝脾肋下未触及，叩诊肝浊音界正常，肝区无叩击痛，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，麦氏点压痛，反跳痛，疼痛位置固定，未触及肿块，叩诊无移动性浊音，无液波震颤，听诊肠鸣音正常，腰大肌试验（—）结肠充气试验（—）闭孔肌试验（—）。B超：两侧输尿管未见明显占位，子宫卵巢未见明显占位。

入院诊断：阑尾炎。

治疗情况：入院后给予积极检查治疗，未见手术禁忌后，于2010-7-08在腰硬联合麻醉下行“阑尾切除术”，术后给予抗炎药物及对症治疗，切口换药，术后患者恢复良好，今切口愈合良好出院。

出院诊断：阑尾炎。

出院医嘱：1，注意休息，继续用药，合理饮食；

2，术后一周拆线；

3，不适随诊。

住院医师：

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第二篇：急性单纯性阑尾炎临床路径

急性单纯性阑尾炎临床路径

（2009版）

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）

行腹腔镜阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.     病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；

2.     体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

3.     实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

4.     辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 

右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

5.     鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；

疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.     诊断明确者，建议腹腔镜手术治疗；患者也可选择作开腹手术。

2.     对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗感染保守治疗；

3.     对于有明确手术禁忌证者，予抗感染保守治疗。

（四）标准住院日为腹腔镜阑尾切除术≤6天。开腹手术≤8天.

（五）进入路径标准。

1.           第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；

2.     有手术适应证，无手术禁忌证；

3.     如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。

1.       血常规、尿常规；

2.       凝血功能、肝肾功能；

3.       感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.       腹部彩超、心电图；

5.       其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、妇科检查等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.           按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；

2.     预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；

3.     如手术时间超过4小时，加用1次；

4.     无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院当天。

1.     麻醉方式：开腹者连续硬膜外麻醉或联合麻醉，腹腔镜手术采用全麻。

2.     手术方式：顺行或逆行切除阑尾。

3.     病理：术后标本送病理检查。

4.     实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.       术后回病房平卧6小时，继续补液抗感染治疗；

2.       术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；

3.       术后2－3天切口或戳孔换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；

4.       术后复查血常规。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.     患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.     体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.     切口或戳孔愈合良好。

（十一）有无变异及原因分析。

1.     对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗感染治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2.     手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.     住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）

行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     

住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     标准住院日：≤7天