电梯施工自检报告
—自动扶梯与自动人行道
使 用 单 位
施 工 单 位
施 工 类 别 □安装□改造□重大维修
填写说明
1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
2、本报告书的结论页必须有自检结论，施工单位自检人员和技术负责人的签字，并加盖施工单位公章或检验专用章，否则本报告书无效。
3、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
共14页 第2页
共14页 第3页
共14页 第4页
共14页 第5页
共14页 第6页
共14页 第7页
共14页 第8页
共14页 第9页
共14页 第10页
共14页 第11页
共14页 第12页
共14页 第13页
共14页 第14页
共14页第15页
第二篇：1号修改单后-自动扶梯定期检自检报告-新标部分填写
自动扶梯与自动人行道年度自检报告
使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 设备型式 维保单位 自检日期 2014
室内自动扶梯 自动扶梯 普通型 （章） 年 月 日
填写说明
一、填写要求
1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。
2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。
二、、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。
