电梯年度自检报告

（适用于曳引式有机房电梯）

使 用 单 位: 设 备 代 码: 设 备 名 称: 设 备 类 型: 设 备 型 式: 维 保 单 位： 有 效 日 期：

维保单位：山西旭诚机电科技工程有限公司

资质证号：TS3314053-2016

注 意 事 项

1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。规定如下：

(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；

(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；

公司地址:太原市高新区产业路48号新岛科技园E座311室

联系电话:0351-7033621

电梯年度自检报告

附录

层门啮合深度检查记录表 单位：mm

第二篇：有机房曳引驱动电梯年度自检报告13

编号：

有机房曳引驱动电梯

年度自检报告

使

注

设

设

检用册备备查单代类型日位 ： 鄂尔多斯市神东物业管理有限责任公司 码 ： 311015xxxxxxxxxxxx2 型 ： 乘客电梯 式 ： 曳引式客梯 期 ： 20xx年 12 月 15 日

维保单位全称：鄂尔多斯市伟杰科技有限公司 （公章）

说 明

1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。

2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

信息表

注1：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款； 注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附录1：记事栏

附表2 门锁啮合长度，层门间隙检测记录 (单位: mm）