受控文件号：表安-07-2

液压电梯

年 度 自 检 报 告                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

            报告编号                              

            使用单位                             

            自检日期                             

苏州科达液压电梯有限公司

说    明

1、本报告适用于液压电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、 “自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告

使用单位资料自查表

自检项目与结果

第二篇：液压电梯年度自检报告样本

                             内控编号：

液压电梯

年度自检报告

     

报告编号                            

使用单位                            

            维保单位                            

自检日期                            

说    明

1、本报告依据TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于液压电梯定期检验年度自检；

2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；

3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；

4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定；

5、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；

6、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；

7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

信息表

使用单位资料自查表

附录3 记事栏