广州中医药大学附属骨伤科医院
个案护理
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目 录
一、学习目的„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2
二、肱骨干骨折的损伤机制，主要症状及治疗„„„„„„„„„„„„ 2
三、病例介绍„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2-3
四、病例分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3
五、术前护理评估及措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3
六、手术治疗过程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3
七、术后护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3-4
八、出院健康指导„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4
九、辩证施护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4-5
十、相关药物„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 5
十一、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 5
一例肱骨干手术患者术前与术后的护理
一、学习目的
1、检索肱骨干骨折相关文献，了解肱骨干骨折的损伤机制，分类及诊断治疗
2、进一步了解肱骨干骨折治疗方法(手术治疗)，以及肱骨干骨折手术可能出现的并发症
3、制定并实施护理方案，加强对股骨粗隆间骨折术前与术后的护理，评价护理效果。
4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活品质。 二、肱骨干骨折的损伤机制，主要症状及治疗
1.损伤机制：肱骨干上起肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处。骨折多见于成年人。不同平面骨折表现不同方向的移位。直接暴力多引起粉碎或横断骨折，间接暴力多为斜形或螺旋形骨折。中下1/3骨折并发桡神经损伤约占2%。
2.主要症状：
(一) 主要症状：以患臂肿胀、疼痛、不能抬举，且有明显的压痛和纵轴叩击痛等为主要表现，发生在肱骨外科颈以下至内外髁上2cm处的骨折。
（二）主要体征：局部压痛，骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。
3.肱骨干骨折的治疗： 非手术治疗：1.石膏托或管型固定1.无移位或移位不明显骨折：以夹板或石膏固定4—6周。
2.移位明显采用手法复位，小夹板或超关节夹板固定。屈肘90°前臂中立位三角巾悬胸6—8周。横断骨折亦可用U形石膏，斜形或螺旋形骨折可用悬垂石膏固定4—8周。
手术治疗：手法复位失败或开放性多段骨折，或伴桡神经损伤采用切开复位，可用钢板螺钉或髓内针内固定。
三、病例介绍
1.现病史
患者冯顺珍，女性，55岁，患者于今日上午走路时不慎跌倒，右上肢着地，立即引起右上臂近端肿痛、功能障碍，局部可见淤青，患者摔伤后无头晕、头疼，否认当时有昏迷，呕吐，腹痛等病史，未进行外固定及其他治疗，由家人陪同下来我院急诊就诊，X线示：右侧肱骨干骨折，经急诊医师查体结合X线后诊断为：右肱骨干骨折，并拟上述诊断收入我院治疗。入院症见：患者神清，精神可，无胸闷胸痛，无恶寒发热，无腹胀腹痛，胃纳可，眠一般，大小便可。局部压疼，活动受限，右上臂肿胀，舌淡红，苔薄白，脉弦。
2.既往史
否认高血压病史及心脏病史，否认输血史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认食物过敏史。。
3.相关资料：育有1子，子及配偶均体健，出生并居住广州，居住环境可，性情平和否认家
庭中有遗传病史。
4.实验室检查肝功能检查示：AST/ALT1.92 ,A/G1.34;骨生化示：K3.21mmol/L；余血常规 ，
肝功十项、凝血四项、乙肝三对等检查未见明显异常。心电图示：正常心电图；胸片示：心肺膈未见异常。B超示：子宫、肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、右侧附件未见明显异常。X线示：右肱骨中上段骨折，骨折远端稍向外侧移位，骨折线为螺旋形，余各骨未见明显异常，局部软组织肿胀明显。
四、病例分析
患者冯顺珍，女性，55岁，中年女性，有明确外伤史，跌伤导致右上肢疼痛。右上肢皮肤完整，皮肤颜色稍红，纵轴叩击痛。右上肢可触及凹陷，压痛阳性。右上肢。患肢末端血运，感觉正常。
五、术前护理评估及措施
术前对患者的生理、心理状况、活动能力等方面进行评估，有利于识别患者术后可能存在的风险，从而通过相应的预防措施，避免风险的发生。
1、心理压力问题 肱骨干骨折患者多是以急诊入院，患者意识清醒，急诊手术。受伤后，患者右上肢产生剧烈疼痛，心理十分焦虑，入院后会有很多的疑问，对手术能否成功，术后患肢能否恢复正常功能，非常担心，知识水准较差，入院后担心术后愈后不良，医护人员主动热情关心患者，通过宣教工作，加强与患者的沟通，使其对自己病情及治疗方案有所了解，同时介绍医院的先进医疗技术和既往患者手术治疗的成功经验，使患者减轻心理负担，保持心情舒畅，积极配合治疗，保证了手术顺利进行。
2、皮肤护理 遵医嘱给予备皮、麻醉药及抗菌药的皮试，皮试前要询问有无过敏史，备皮前应仔细检查皮肤情况，备皮时注意动作轻柔，避免给患者带来新的损伤及疼痛，备皮后协助患者将患肢清洗干净，急诊手术前要禁食禁水6小时以上。肱骨干骨折患者术前因骨折引起疼痛肿胀，为防止骨折错位，应尽量减少患肢的活动，需要移动时可用直夹板固定、三角巾悬吊后再予以移动。并告之患者术后有可能出现的一些不适以及出现不适的一些对策。
六、手术治疗过程
患者术前生命体征稳定，在腰硬联合+静脉下行左肱骨干骨折切开复位克氏针内固定术。术前30分静滴抗生素，预防感染。
七、术后护理
（一）肢体护理 1、 患者术后给予患肢抬高，高度应高于患者的心脏，同时，要密切观察生命体征的变化，观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、动脉的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢搏动情况。另外要嘱患者麻醉过后即开始进行肱骨骨折使用“U”形石膏必须在肢体肿胀消退后更换1次石膏，悬垂石膏应采取半卧位，以继续维持其下垂牵引作用。肱骨干骨折后要严密观察患肢是否有桡神经损伤症状，如发现有垂腕、指掌关节不能伸直，拇指不能外展或手背桡侧皮肤有大小不等感觉麻木区，要及时找原因，尽快解除压迫或行神经探查术。若有桡神经损伤，桡神经支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，应定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮，每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环。桡神经损伤行外固定者应确保外固定的稳定，以保持神经段端于松弛状态。
2、肱骨外科颈骨折时只要病人全身情况允许，日间均应下床活动。卧床时床头抬高30~40度较舒适，平卧时，应在患侧胸壁垫一软枕，以免患侧上肢向侧方下坠。肱骨外科颈骨折外展架固定时保持肩关节外展70度、前屈30度、屈肘90度。肱骨髁上骨折采用石膏托于肘关节屈曲位固定。
3、抬高患肢，高于心脏水平，严密观察患肢末梢血液循环及感觉运动情况，如发现肢端严重肿胀、青紫、麻木、剧痛、皮肤苍白、皮温低，应及时报告医生处理。
4、保持有效的外固定。切开复位的应注意观察患肢末梢血循环及伤口渗血情况。
5、术后伤口疼痛者可适当给予止痛药。缺血性疼痛时及时解除压迫，松解外固定;如发生骨筋膜室综合症须及时切开减压。移动病人时对损伤部位要重点托扶保护，缓解移至舒适体位，以免引起或加重疼痛。
6、做好心理护理，尤其有血管神经损伤者，为其讲解病情及神经修复的特殊性，预防不良情绪产生。
（二） 生活护理 1.患者因石膏较重，活动不方便，所以在卧床期间，要协助患者做好各项基础生活护理，满足病人生活上的需要； 2.鼓励患者在病床上要尽量加强肌力练习； 3.指导和帮助病人下床活动以减少肌肉萎缩； 4.教会病人自理的方法。
（三）疼痛护理 需要区分膝部的疼痛，是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂，如杜冷丁、美菲康等，给药时必须足量早期，以保证疗效；如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，给予止痛剂往往疗效不好，此时检查术区可感紧张，张力过高，必须立即松解绷带，观察肢体的血液循环，很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解，不需要用止痛药。
（四）引流管护理 引流管要放置合理，禁止打折，定时挤压。平时要仔细观察，如发现漏气，应及时更换，更换时，要严格消毒，严格记录。拔管指征：引流24～72小时后，如24小时量不超过50毫升，引流液呈黄色，即可拔除引流管。
（五）麻醉护理 手术以后，要按麻醉的要求给予去枕平卧，禁食6小时。当患者口渴严重并引起不适的情况下可随时给予少量温水，以缓解患者的不适感。另外，要检查麻醉针眼处有无渗出，如有渗出要给予敷料的及时更换。如患者有寒战属麻醉术后的反应，不必紧张；如有头痛头晕等不适一定要及时通知医生；如有恶心头要偏向一侧防止误吸。
（七）夹板护理 肱骨干骨折术后需石膏固定，目前很多医院已用关节固定支具代替石膏，为患肢带来了极大的方便。回病房搬运病人时要注意保护支具，术后应观察病人支具的松紧度，观察末梢的血液循环，注意皮肤的色泽，温度，感觉，活动及肿胀等情况，若有肢端剧痛，发绀或苍白，皮肤温度降低，感觉减退，不能主动活动或被动活动时疼痛，都是缺血的表现，可能是由于绷带的压迫所至，应及时报告医生给与处理，如有局限性松动，肢体疼痛，切勿随意再使用止疼剂，如疑有局部受压，可及时检查，或重新固定。另外要保持支具整洁，勿使尿、便、饮料等污染，如有污染可用清水擦洗，擦洗时水不宜过多，以免污染支具。固定期间，应在固定范围内进行肌肉收缩活动及固定以外的关节伸屈活动。将患肢抬高，使患肢高于心脏水平20厘米左右，以利于淋巴、血液回流，减轻肢体肿胀。支具拆除后，用温水清洗患肢皮肤，鼓励病人进行功能锻炼。
(六)康复护理 骨折术后的功能锻炼时手术成功的关键，对关节活动障碍的治疗和预防，莫过于早期进行功能锻炼，指导病人进行合理的功能锻炼以改善肢体的血液循环，防止肌肉萎缩和促进骨折愈合，1）在骨折复位后可立即进行手、腕、肘的伸屈活动，以免发生关节僵硬，比左上臂肌肉的主动练习，以加强骨折端在纵轴上的压力，但禁止左上臂旋转活动，2）在固定的两周内逐渐加大活动，功能锻炼要循序渐进有轻之重逐渐加大活动量，3）后关节功能改善需要数月的时间，只要能认真小心和坚持不懈，每日都会有进展，你不要太过于着急，经过一段时间的锻炼之后回过头来看，才会感觉到进步。因为肘关节僵硬的基本原因是骨骼与软组织之间的粘连，靠锻炼来松解和吸收这些粘连是无形中的事情，更象把橡皮筋拉松的过程，在开始时总会反弹回去，但反弹的力度会越来越小。通常情况下，在8周内能达到30-40度的活动度，一般会恢复到接近正常，即使在3个月内达到这个度数，通过坚持不懈的锻炼，也会有满意的恢复。但需要特别注意的是骨折愈合情况。
前3个月是骨折愈合的关键时期，过度锻炼会破坏骨折愈合的基础，应该与主治医生进行充分的沟通，在医生的指导下锻炼。且不可使用暴力，应注意保护骨折部位。
锻炼的方法应该先从关节的灵活度开始，比如旋转、伸展，然后逐渐加强负重性质的锻炼。可以用另外一只手帮忙做幅度稍大的屈伸（不引起疼痛感为是）。
八、出院健康指导
告知患者遵医嘱进行功能锻炼，避免并发症的发生，加强营养，定期返院复查，如有不适，及时就诊。
九、辩证施护
中医诊断为：有肱骨干骨折，气滞血瘀
辩证依据：右肱骨受暴力损伤后出现伤处肿痛、活动受限、压痛、此为骨折。关节囊内骨折，淤血存留，故见肿胀。骨折经脉亦损，致气滞血瘀，气滞而为痛，血瘀则为肿。骨折致血脉破损，血溢脉外，舌质暗红，苔白，舌底经络青紫，脉细玄，为气滞血瘀指征。综观脉证，本病以气滞血瘀之实证为主，系急症，病位在骨，总属气滞血瘀之有肱骨干骨折。 辩证施护：以行气活血、化瘀止痛为法。
1.饮食指导：早期(1-2周)：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，"瘀不去则骨不能生"、"瘀去新骨生"。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等。中期(2-4周)：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。后期(5周以上)：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。
2.心理护理：向病人解释急躁，忧虑状态会影响脾胃运化功能，出项腹胀，纳差，久则还 会引起肌肉萎缩，循循诱导，并帮助其树立战胜疾病的信心，保持良好的心境，促进气血流 通，筋伤愈合。
3.药物及理疗 药物予活血化瘀、消炎止痛等对症处理，辅以红外线、微波等理疗。中药宜温服。
十、相关药物
1.注射用头孢孟多脂
1.1作用适用于敏感细菌所致的肺部感染、尿路感染、胆道感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染以及败血症、腹腔感染等。
1.2副作用：胃肠道-治疗期间或治疗后可能产生伪膜性结肠炎的症状。偶有恶心及呕吐的报告。与一些青霉素及其他头孢菌素相同，偶有暂时性肝炎及胆汁滞性黄疸的报告。
1.3注意事项
（1）对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。（2）交叉过敏反应（3）对青霉素过敏病人应根据病人情况充分权衡利弊后决定。（4）有胃肠道病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关性结肠炎者应慎用。（5）肾功能减退病人应减少剂量，并须注意出血并发症的发生。（6）应用本品期间饮酒可出现“双硫仑”反应，故在本品期间及以后数天，应避免饮酒和含酒精饮料。
2.疏血通注射液
2.1作用：活血化淤，通经活络。
2.2注意事项（1）有过敏史及过敏性疾病病史禁用（2）孕妇禁用（3）应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用（4）如本品出现浑浊，即停止使用。
3.注射用磷酸肌酸钠
3.1作用：心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌，缺血状态下的心肌代谢异常。
3.2注意事项：
（1）快速静脉注射1克以上的磷酸肌酸钠可能会引起血压下降。
（2）大剂量
（5-10克/日）给药引起大量磷酸盐摄入，可能会影响钙代谢和调节稳态的激素的分泌，影响肾功能和嘌呤代谢。所以慢性肾功能不全患者禁止大剂量使用。
4.甘露醇注射液
4.1作用（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。（5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。（6）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。（7）术前肠道准备。
4.2注意事项：（1）除作肠道准备用，均应静脉内给药。（2）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。（3）根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。 （4）使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。（5）用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。（6）下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭;②高钾血症或低钠血症;③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖;④严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；⑤对甘露醇不能耐受者。（7）给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。
十一、参考文献
1.杜静、温鹏、王已进 等，空心加压螺丝钉治疗肱骨干骨折的生物力学研究及临床应用[J].中华护理杂志 2005.24 (7): 240 243
2.王义恩 骨与关节损伤[M].第三版 .人民卫生出版社.2001:1024 1026
3.陈秀云,刘璐兰,王莉,等.肱骨的护理与康复指导［J］.护士进修杂志,2002,21(7):426-428.