(一）依法执业
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章
医院制定国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施，落实掌握情况
医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等。
2、医院有完整临床诊疗护理规范
认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。
3、医院制定卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训计划、资料、记录。
年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥95%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位
抽查相关部门的培训资料和记录
4、准备《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等。
5、收集科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证。
6、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质（签字）。
7、医师外出会诊管理相关制度和规定，落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理。
建立登记本 、 会诊档案管理
8、医师外出会诊信息反馈和备案制度
医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料。 建立登记本 、 会诊档案管理
9、医院规章制度、人员岗位职责
10、医疗质量、医疗安全定期评价制度、工作计划。查阅资料及职代会会议记录。
11、院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实、有记录。
12、院长行政查房制度，每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后
勤保障、安全保卫等内容
13、人力资源配置原则与具体实施方案
（1）医师与护士比为1：2
（2）主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1：2：4：8
（3）重症医学科医师数与重症监护床位数之比≥0.8：1
（4）急诊科固定的急诊医师数少于在岗医师的75%
（5）手术台与麻醉医师比例≥1：1.5~2（教学医院为1：2）
（6）病理诊断医师人数与实际开放床位之比为1~2人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1：1
（7）营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比≥1：150
（8）医院感染管理科每200～250张床位配备1名医院感染管理专职人员
（9）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%
14、护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要
（1）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％
（2）病房护士与全院病房实际开放床位之比≥0.4：1
（3）儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比≥0.6：1
（4）重症医学科护士与重症监护床位之比达到≥3：1
（5）产房待产床与助产人员之比为2：1 产房分娩床与助产人员之比为1：2
（6）手术室护士与手术台之比≥3：1 麻醉恢复室床位与护士之比为1：1
（7）血液净化室透析床与护士之比为1：1
（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%
（9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：100
15、建立专业技术人员管理档案
16、医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案
17、医师考核方案及卫生技术人员准入制度
18、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，
工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况
题整改及时到位
提问科室保证医疗质量、医疗安全的具体措施，抽查科主任工作记录等（医院下发的相关文件、医院部署工作的相关记录、科室会议记录和工作安排记录等）
33、建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开联席会履行协调职能，并定期进行评估
查医疗质量管理部门协调会议记录
34、医疗质量管理控制方案，并严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改，有记录
35、医疗信息统计报表、质量评价分析报告等
（二）全程医疗质量、医疗安全管理和持续改进
36、医疗质量与安全管理制度、操作规程、诊疗规范及指南
37、医院制定有医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善的评价体系和奖惩措施。至少每月对全院各科室的综合考核评价结果通报一次，并建立医院医疗质量、安全管理信息数据库
38、医疗质量管理职能部门按照质量控制方案，制定相应的考核评价细则和实施方案，定期对医院各科室的质量与安全工作进行检查、考核、评价、指导和监督整改（每月至少一次）
查每月质控评价记录
39、4、加强医疗运行指标的监控、分析和评价，有效提高临床诊疗质量和水平
40、严格执行医疗核心制度，确保核心制度的贯彻和落实
抽查临床科主任、医师对核心制度的掌握情况
41、建立住院危重患者日报制度及大额医疗费用患者报告制度。职能部门应适时掌握和追踪指导危重患者、大额医疗费用患者的诊疗救治情况，并根据临床需要及时组织相关科室会诊
42、贯彻落实单病种限价、按病种付费有关政策和要求，认真执行卫生部印发的有关临床路径；加强单病种质量控制，定期进行督导和评价，对违规现象有处罚措施
43、重点部门、重要岗位（急诊科、手术室、重症医学科、产房、血液净化室、消毒供应中心等）制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。建立健全并严格执行相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急备用状态
44、加强“三基三严”培训，有计划和组织实施记录，有考核结果
45、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理预案，落实重大医疗过失行为强制报告制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和不良事件
抽查预案的落实情况，查看医院报告系统软件（重大医疗过失行为和医疗事故（纠纷）报告）或相关文字记录。统计上年度至评审评价阶段“医院医疗不良事件总结及分析报告”和相关原始资料等
医疗不良事件总结及分析报告至少涵盖以下内容：
—— 全院各部门（院内协调解决主要科室）受理医疗不良事件总数
—— 省（市）医学会鉴定例数
—— 法院受理并判赔例数、赔付金额
—— 院内协调赔付金额、单例最高赔付金额
—— 发生医疗不良事件（纠纷）的主要原因及针对问题所采取的措施等
46、医院须建立医疗不良事件（纠纷）投诉登记本（表）
—— 投诉者姓名、性别、年龄、籍贯、诊断
—— 被投诉科室、医护人员
—— 投诉事由
—— 医务科（护理部）调查处理结果
—— 拟处理意见（赔付金额、沟通解释、整改意见）
—— 院领导审批意见
—— 备注
47、建立医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施，
48、建立并落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，
49、建立并落实医疗不良事件、医疗事故（纠纷）责任追究制度
50、严格执行查对制度，准确识别患者的身份及手术部位
健全与完善各科室（部门）患者身份识别的制度和程序、手术部位识别标识制度与工作流程，并在各类诊疗活动（特别是关键流程、有创操作）中严格执行。 建立使用腕带作为识别标识的制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；相关职能部门（医务科、护理部、门诊办等）有落实督导记录
51、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性
（1）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况
（2）护士在抢救患者时执行口头医嘱，应向医师复述，双方确认无误后方可执行。检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医师复述核对、后执行的原则
（3）建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后有医护双方进行确认核查。检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面
（4）在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查
（5）建立接获口头和电话通知的“危急值“报告记录本，项目齐全。接收者必须在“危急值”报告本上规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供使用
检查危急值报告登记本及记录是否规范
52、医院应建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，防范与减少患者坠床、跌倒事件发生。在院内场所有安全隐患的地方（如坡道、湿滑场所等）设置警示标示、防滑设施或配置专门服务人员进行语言提醒、搀扶等。有特殊情况下（如雨、雪天气等）可能出现跌倒
事件的预防措施
53、医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科室科主任和护士长
三）医疗技术管理
54、建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度
55、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案
56、建立临床科研项目审批制度
57、规范出具检验检查报告：
—— 急诊常规化验项目30分钟出结果
—— 急诊生化项目2小时出结果
—— 门诊常规化验项目2小时出结果
—— 一般化验检查项目当天出结果，特殊检查项目不超过三天
—— 急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时出结果
—— 急诊CT、MRI检查1小时出结果，普通患者24小时内出结果
58、建立并实施门诊辅助检查结果互认制度
59、查门诊排班表或出诊登记本及坐诊人员资质，查看专家门诊公示栏
60、建立并落实门诊就诊高峰期门诊坐诊医师的调配、增派措施
61、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。放射危害标示清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等）；应用放射性药物检查或治疗患者须按规定设立限定活动区
62、门诊办公室及相关职能部门不定期督查劳动纪律，门诊工作人员无迟到、早退、脱岗、随意停号限号等现象
63、医护人员执业行为规范。上班期间佩戴胸卡，着装得体，不得在医疗服务期间（包括手术、查房、接诊、检查、治疗等）出现打电话、吸烟、会见客人、干私活、聊天、玩电脑游戏等影响医疗工作的行为。在工作场所不进行非医疗性活动，不大声喧哗聊天；禁止酒后上岗
64、对门诊合理检查、合理治疗、合理用药有具体的监控措施
65、在医疗活动中做到服务热心、解释耐心、诊查细心。
66、每位就诊的门诊患者均有门诊的诊疗记录，且项目齐全，书写符合规范、质量控制要求：
（1）门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住
址、药物过敏史等项目
（2）门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
（3）复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名
随机抽查10份门诊诊疗记录，其中初诊病历4份、复诊病历4份、急诊病历2份
67、各种申请单、报告单书写规范。随机抽查10份辅助检查申请单和报告单
68、加强门诊医疗诊断证明管理，建立门诊医疗诊断证明管理及医师签名备案、盖章登记制度
69、建立并制定门诊突发事件预警机制和处理预案，
70、严格执行《传染病防治法》，建立医院传染病管理领导小组，认真执行传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度；有专门部门、专人负责传染病的报告工作，按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。患者就诊登记、接诊记录项目齐全，门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于90％；法定传染病报告率100％。普通门诊无呼吸道和肠道传染疾病患者或疑似传染病患者就诊及实际就诊患者情况
现场查看感染性疾病科门诊及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊日志和传染病登记本
71、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训
72、严格按照医疗机构病历管理规定对病案进行规范管理，建立并落实病案管理制度（包括病案管理、借阅、复制等），按规定对病案进行归档、分类和质控。病案收集及时、整理规范、保管完好，无丢失、非法使用与处置病历情况；病案借阅、归还工作规范
（1）病案首页实行计算机管理，按国际疾病分类ICD-10进行编码、疾病分类，手术操作分类按ICD—9—CM—3编码，检索方便、快捷
随机抽检20份归档病历并现场检索
（2）无丙级病历
（3）抽查50份连号病历，核查有无病案缺失现象
（4）检查病案借阅登记本并核对借阅病历
73、为患者提供及时的病案复印或复制业务，有病案使用及复印的相关证明资料（能证明复制者的身份及与患者关系）并进行登记
74、为医疗、教学、科研提供相关服务
75、医院相关医疗技术及实验（药品临床实验等）必须经医院伦理委员会审查同意，遵守伦理原则和相关技术管理规范。临床药理实验、临床诊疗设备验证等须严格执行患者知情同意制度。抽查医院接受实验任务登记资料与病历中的有关记录
76、建立医患沟通相关制度；至少每年组织一次对医院员工进行尊重患者价值观和信仰、维护患者权利应尽的职责和义务以及沟通的艺术和技巧等方面的培训和教育
77、医院应向急诊、门诊、住院患者提供患者的权利和义务、疾病防治教育和指导等信息（宣传板块、宣传页、健康教育处方、门诊病历、住院告知等方式）
78、现场了解患者是否知道主管医师、责任护士的姓名，对病情诊断、治疗方案是否了解，住院时是否向患者介绍有关注意事项、生活设施等内容，住院期间医护人员是否与患者做到耐心、及时、细致沟通
79、规范患者入院、出院、转科、转院制度与工作程序，相关专业人员均应知晓和遵循
80、医院有尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的相关规定，
81、建立健全医德考评组织，制订工作方案，明确工作职责
82、医德医风建设的制度、奖惩措施
83、定期召开工休座谈会，医院每季度一次，科室每月一次，听取并征求患者和家属意见，对患者或者家属提出的问题有整改措施、处理结果和记录
84、建立患者满意度调查制度。满意度调查每月一次，
85、建立和实施双向转诊制度
86、医院有完善的教学、科研管理制度和实施方案
87、有完善的职工继续教育制度，开展毕业后教育和继续医学教育，承担住院医师规范化培训工作。查制度、年度教育计划、住院医师培训记录等
88、科研档案管理规范，承担省级、市级科研课题：
查获奖、发表论文及科研档案资料
（1）查科研课题计划任务书，看被立项的科研课题数量、级别（课题主持人为本单位）；评审周期内，承担省、市级科研课题1项
（2）科研成果要求成果主持人为本单位；评审周期内，获省、市级科技进步(成果)奖≥1项
（3）统计医院发表论文情况；评审周期内，国家级期刊发表论文≥5篇
医疗管理
89/卫生专业技术人员梯队建设
90/制定准确确认患者身份的制度和程序
91、建立并落实医患沟通制度
92、病案质量控制与管理，
93、建立住院医师规范培训制度
94、实行患者病情评估制度
95、抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，
按手术诊疗规范管理有创诊疗操作
96、实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度
麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，建立定期能力评价与再授权机制
97、患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制（术前麻醉会诊单、麻醉知情同意书的格式和参考内容分别见附件26和附件27）
98、临床麻醉安全检查流程麻醉安全检查流程见附件28）
99、疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等
100、急危重症的抢救流程（上墙）和处置预案
101、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况，重点核查首诊负责制度、会诊制度、患者识别/查对制度（重点是危重抢救与昏迷患者）、危重患者抢救制度、病例讨论制度、值班及交接班制度等的执行情况
102、医院急诊患者优先住院的制度
103、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分；急诊留观患者管理规范，急诊留观时间原则上不超过72小时
104、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程并组织实施 105、医务人员实行岗位准入管理，
106、按照卫生部《重症医学科建设与管理指南》中重症医学科收治及转出患者标准，预案及处理程序
107、有防范意外伤害事件的措施，包括：跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中管路滑脱以及谵妄患者意外的防护
108处理突发事件应急预案及能力，包括：停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等