首次病程记录、入院记录格式

制作：西平县人民医院医务科

制作日期：20xx年1月 10日

首次病程记录格式说明

一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。

二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：20xx年08月05日 09：08

三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。

四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。

1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。

2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。 附一：

20xx年03月26日 15：28 首次病程记录

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

（二）拟诊讨论：

1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位

2、诊断依据：

⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

3、鉴别诊断：

⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

（三）诊疗计划：

1、二级护理。

2、普通饮食。

3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。

4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。

5、必要时请相关科室会诊。

6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。

主治医师：×××住院医师：×××

附二：

20xx年08月02日 10：00 首次病程记录

患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。

(一)病例特点：

1、小儿女童，慢性病程。

2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。

3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。

（二）拟诊讨论：

1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。

2、诊断依据：

⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。

⑵站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。

3、鉴别诊断：

⑴睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。

⑵精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。

（3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。

（三）诊疗计划：

1、三级护理。

2、普通饮食。

3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。

4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。

5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。

主治医师×××住院医师：×××

入院记录

姓 名：（与身份证一致） 出生地：（详细至省市县）

性 别： 职 业：

年 龄： 入院日期： 年 月 日 （时）：（分） 民 族： 记录日期： 年 月 日 （时）：（分） 婚 姻： 病史陈述者：（他人代述时应注明关系） 主 诉：

现病史：

既往史：

个人史：

婚育史：

月经史：

家族史：父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况、疾病史等。

体格检查

专科情况

辅助检查

检查日期（外院注明该医院名称） 项目 结果

初步诊断

1、

2、

3、

医师签名（注明职称）

第二篇：首次病程记录格式

首次病程记录格式

1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。

2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。

3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。 5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。

5、拟诊讨论或鉴别诊断。

6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分A、B、C、D四类型。 A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。

7、诊疗计划。

8、医师签名(写在病历后的右下方)。

首次病程记录范例

2008、10、7、15： 35'首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。

一、病例特点：

1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。

2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料： 1、血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。 3、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。

依据： 1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

四、病例分型： B型。

五、诊疗计划： 1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

医师签名：张三