编号:南字第 号
居委会证明
兹有我居委会户籍(常住)居民 ,
性别 ,年龄 岁,身份证号码为 ,
户籍地址 ,现住地
址 ,死者家
属自报于 年 月 日因 (死因分类:疾病、
年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡,家属对死
因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。
特此证明。
申报人姓名: 申报人与死者关系:
申报人身份证号码: 年龄: 联系电话: 申报人签名:
出证人签名:
出证单位盖章:
20xx年 月 日
注:此证明一式二份,一份给申报人,一份居委会存档
第二篇:死亡证明格式
领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书
古南社保所:
兹有___居死者姓名_____ 身份证号码 ________ 配偶姓名______是否健在_____,共有子女____个,子女情况如下:
姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张;
2、因特殊情况,继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续,特委托____________ 领取死亡待遇。
特此证明
居委会(或村委会)盖章
年 月 日